馬海波

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源不斷擴(kuò)容、逐步優(yōu)化，但在發(fā)展過程中形成了從大、中型城市到鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、農(nóng)村等基層的“倒三角形”結(jié)構(gòu)，其原因主要為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在綜合業(yè)務(wù)能力薄弱、醫(yī)療質(zhì)量控制欠佳、患者信任度低等問題。同時(shí)，隨著社會(huì)的發(fā)展，廣大人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求也隨之上升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才、技術(shù)水平已不能滿足基層群眾日益增長(zhǎng)的健康需求?；诖?，為持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，更好地服務(wù)基層患者，不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合業(yè)務(wù)能力，國家及地方各級(jí)政府先后出臺(tái)了一系列相關(guān)政策，具體為：堅(jiān)持加強(qiáng)“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的相關(guān)要求，加快健全完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，建設(shè)健康中國[1]；推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，使醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[2]；建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要舉措和創(chuàng)新，適宜于改善醫(yī)療衛(wèi)生資源的結(jié)構(gòu)布局[3]；促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通是醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的主要任務(wù)之一[4]。因此，如何落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉方法在現(xiàn)階段尤為重要。

1 醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉現(xiàn)有的實(shí)踐模式

1.1 醫(yī)療聯(lián)合體模式

醫(yī)療聯(lián)合體模式是指在各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門的指導(dǎo)下，按照“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管”的原則，將一定區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，推動(dòng)醫(yī)、患流向基層，方便群眾就近就醫(yī)的模式。一般是以三級(jí)公立醫(yī)院或者代表區(qū)域醫(yī)療水平的醫(yī)院為核心單位，其他若干家醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等為成員單位[5]。醫(yī)聯(lián)體的管理模式一般分為縱向和橫向管理模式，較為多見的形式有全資建設(shè)、托管經(jīng)營、合作經(jīng)營、技術(shù)協(xié)作等[6]。以寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院牽頭組建的醫(yī)聯(lián)體為例，截至2021年6月，已有成員單位38家，其中縱向管理成員單位5家，橫向管理成員單位33家。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位通過“首診在基層、分診在網(wǎng)絡(luò)、轉(zhuǎn)診在院間”的原則，合理布局并使用各類醫(yī)療衛(wèi)生資源，為滿足寧夏及周邊地區(qū)群眾便捷就近就醫(yī)需求發(fā)揮著巨大作用。

1.2 “凡晉必下”模式

“凡晉必下”模式是各地最常見的醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉模式，是指醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員晉升職稱需到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)1～12個(gè)月不等。此模式可讓大批醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員通過坐診、教學(xué)查房、手術(shù)示教和推廣適宜醫(yī)療技術(shù)等方式，前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展服務(wù)，不但實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的下沉，同時(shí)也可滿足醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的職稱晉升需求。河北省、浙江省均明確要求，凡是公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，晉升中級(jí)及以上職稱，必須支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)6～12個(gè)月不等[7-8]。

1.3 ?？坡?lián)盟模式

?？坡?lián)盟是指以一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？茷橹鳎?lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同?？频募夹g(shù)力量，將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)資源進(jìn)行共享與下沉，形成以?？茀f(xié)作為紐帶的聯(lián)合體[9]。2021年6月，寧夏心臟超聲診斷聯(lián)盟成立，共納入39家成員單位，其作用是規(guī)范和推廣聯(lián)盟成員單位心臟超聲診斷的相關(guān)流程及操作標(biāo)準(zhǔn)，形成聯(lián)盟內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)心臟超聲診斷工作同質(zhì)化，實(shí)現(xiàn)資源共享、協(xié)同發(fā)展。

1.4 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在衛(wèi)生行政部門注冊(cè)后，受聘于兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為[10]。醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中形成了醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的流通與下沉，不僅解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“缺人”問題，也在一定程度上提高了醫(yī)師的收入水平，讓醫(yī)師憑借自己的專業(yè)技術(shù)能力，通過合規(guī)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)獲得合理的報(bào)酬。個(gè)別地區(qū)還組建了醫(yī)生集團(tuán)帶動(dòng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有組織、有規(guī)劃地調(diào)配現(xiàn)有醫(yī)療人力資源，以達(dá)到患者、醫(yī)師、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三贏”的效果。

1.5 遠(yuǎn)程醫(yī)療模式

遠(yuǎn)程醫(yī)療是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)用移動(dòng)通訊、互聯(lián)網(wǎng)+等信息技術(shù)，為患者提供線上醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的模式，包括遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程護(hù)理等[11]。此模式可打破地域及距離限制，緩解群眾看病難問題，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的交流，同時(shí)也將醫(yī)療衛(wèi)生資源通過信息化手段進(jìn)行下沉，在一定程度上提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率。

2 醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉取得的成效

2.1 踐行深化醫(yī)改政策，緩解群眾就診困難

大型公立醫(yī)院通過多種模式完成醫(yī)療人力資源和技術(shù)資源的“雙下沉”，解決了患者在基層就醫(yī)的困難，提升了患者就醫(yī)滿意度。同時(shí)，各種下沉實(shí)踐模式，暫時(shí)形成了相對(duì)完備的管理辦法和管理體制，為合理配置區(qū)域內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源、建立分級(jí)診療秩序打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，形成了良好的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉氛圍，為深化醫(yī)療衛(wèi)生改革提供了推動(dòng)力。

2.2 提升基層業(yè)務(wù)能力，增進(jìn)雙向交融互通

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不高是醫(yī)療系統(tǒng)的短板，如何提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平也是建設(shè)健康中國戰(zhàn)略的關(guān)鍵問題。通過不同模式的醫(yī)療人力資源和技術(shù)資源“雙下沉”，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理地流動(dòng)，有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力，同時(shí)也是培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員的有效手段。

就整個(gè)醫(yī)療資源下沉工作而言，存在著“客觀實(shí)施體”和“客觀接受體”兩個(gè)主體。實(shí)施體和接受體之間，在醫(yī)療人力資源、醫(yī)療技術(shù)資源方面存在著較大差距。通過實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉工作可以實(shí)現(xiàn)兩者的相互交融，從而縮小兩者之間的差距，實(shí)現(xiàn)良性互通、互助與互融[12]。

3 醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉存在的問題

3.1 政府主導(dǎo)模式相對(duì)模糊

衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉工作程序化、指令化問題較為明顯，雖然在部分措施上作出了一定的創(chuàng)新，但在關(guān)鍵部分，如下沉性質(zhì)判定、下沉人員人事歸屬和待遇保障、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任劃分等方面，仍不夠深入，具體內(nèi)容相對(duì)模糊[13]。以寧夏回族自治區(qū)為例，其衛(wèi)生健康委要求所轄三級(jí)公立醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行各類幫扶與指導(dǎo)，但未明確幫扶性質(zhì)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任劃分及待遇保障，致使支援單位擔(dān)心人力資源流失；受援單位擔(dān)心因無法判定支援人員在支援期間醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任劃分而“背上官司”；支援人員擔(dān)心待遇無法保障產(chǎn)生消極情緒。這使得寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院在開展醫(yī)療資源下沉具體工作時(shí)，時(shí)常要面臨專業(yè)技術(shù)人員少、下沉?xí)r間短、活動(dòng)形式單一等問題?？偠灾?，缺乏行政干預(yù)及財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，嚴(yán)重影響了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員的工作積極性。

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間聯(lián)“體”不連“心”

區(qū)域內(nèi)的三級(jí)公立醫(yī)院或者代表區(qū)域醫(yī)療水平的醫(yī)院為營造品牌效應(yīng)、提高自身影響力，利用各種下沉實(shí)踐模式進(jìn)行“跑馬圈地”和范圍擴(kuò)張?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為借助上述品牌效應(yīng)以實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展，而選擇盲目參與各類醫(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟。其后果是各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均沒有起到科學(xué)的宣傳效果，反而使患者被區(qū)域內(nèi)的三級(jí)公立醫(yī)院或代表區(qū)域醫(yī)療水平的醫(yī)院虹吸一空，使各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間合作浮于表面，流于形式[14]。例如寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院牽頭成立的醫(yī)聯(lián)體，其章程規(guī)定所有成員單位可在原有名稱不變的基礎(chǔ)上增掛“寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)院”，導(dǎo)致部分成員單位“牌匾”增掛了很多，但實(shí)際開展工作很少，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉工作的公益性較難顯現(xiàn)。

3.3 醫(yī)療人才下沉只“輸血”難“造血”

在推行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉過程中，如何保持醫(yī)療人力資源供給與接收的步調(diào)一致尤為重要，但也極其困難。醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員下沉多數(shù)是在地方行政主管部門、區(qū)域內(nèi)的三級(jí)公立醫(yī)院或代表區(qū)域醫(yī)療水平的醫(yī)院主導(dǎo)下完成，雖然保證了職稱與技術(shù)水平，但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專科設(shè)置局限、配合度有限、學(xué)習(xí)態(tài)度不積極等問題，造成了醫(yī)療人才“輸血”容易“造血”難的現(xiàn)狀。以寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院為例，派駐至縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，只能解決縣級(jí)醫(yī)院門診醫(yī)師少、值班人員少等人員短缺問題，但在開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)、技能培訓(xùn)、學(xué)術(shù)講座等工作時(shí)，縣級(jí)醫(yī)院則參與度低、學(xué)習(xí)態(tài)度并不積極。這不但使下沉的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員感覺“除了來值班以外，幫不上什么忙”之外，還導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能真正掌握更先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)，嚴(yán)重地影響了醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的實(shí)效性。

3.4 信息形成“孤島”

受地域、人力、物力、財(cái)力的影響，區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間構(gòu)建一體化信息系統(tǒng)在絕大部分地區(qū)仍開展緩慢，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診信息、診療記錄、病案資料等不能相互調(diào)閱，形成“信息孤島”，信息化的醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉僅停留在遠(yuǎn)程醫(yī)療模式階段，無法實(shí)現(xiàn)全面的雙向轉(zhuǎn)診。就患者而言，在雙向轉(zhuǎn)診過程中，調(diào)取以往病歷資料需來回奔波于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，浪費(fèi)了寶貴的就診時(shí)間；就醫(yī)師而言，要在不同的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為同一患者建立多份醫(yī)療信息檔案，增加醫(yī)師工作量的同時(shí)影響了醫(yī)療質(zhì)量，增加了醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)[15]；就醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉整體工作而言，缺失了時(shí)效性。

4 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的對(duì)策建議

4.1 加大政策傾斜與財(cái)政投入

醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉工作的開展和推進(jìn)，要以政府為主導(dǎo)帶動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間合作，其中政策傾斜與財(cái)政支持必不可少。政府需明確醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉過程中各類性質(zhì)判定、下沉人員人事歸屬、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任劃分等問題，同時(shí)逐步優(yōu)化下沉人員收入結(jié)構(gòu)。如在開展醫(yī)聯(lián)體模式、“凡晉必下”對(duì)口幫扶模式時(shí)，均可參考國家衛(wèi)健委“萬民醫(yī)師下基層”對(duì)口支援工程相關(guān)政策，明確支援人員日常管理交由受援單位；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任由受援單位與當(dāng)?shù)刎?zé)任判定部門商議解決；給予支援人員享有待遇不變、部分生活補(bǔ)助支持、優(yōu)先晉升職稱等優(yōu)厚條件。其次，基層政府應(yīng)設(shè)立專項(xiàng)資金，用于支援人員交通、食宿等方面的補(bǔ)助，并加強(qiáng)資金監(jiān)管。最后，可以適當(dāng)增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品目錄，特別是癌癥患者康復(fù)期和慢性病患者的日常用藥種類，讓支援人員在診療時(shí)有藥可用，以此提高各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員的工作積極性。

4.2 強(qiáng)化績(jī)效考核

加強(qiáng)各級(jí)行政主管部門的績(jī)效考核管理，是解決醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間聯(lián)“體”不連“心”問題的關(guān)鍵手段。在充分了解區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的情況下，制定出臺(tái)醫(yī)聯(lián)體模式、“凡晉必下”模式等專項(xiàng)績(jī)效考核管理辦法，例如可參考寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生健康委制定的醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案、“千名醫(yī)師下基層”對(duì)口支援評(píng)定方案，分別對(duì)支援單位與受援單位兩個(gè)主體進(jìn)行考核。將醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保服務(wù)、新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展等指標(biāo)納入績(jī)效考核中，形成一套有計(jì)劃、有目標(biāo)、有落實(shí)、有考核、有改進(jìn)的閉環(huán)管理體系，有效地提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)能力。用考核的方式讓各種實(shí)踐模式不止于形式，更注重內(nèi)涵和實(shí)效，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉工作的公益性回歸。

4.3 推進(jìn)培養(yǎng)式幫扶

要找準(zhǔn)問題堵點(diǎn)、找對(duì)薄弱科室、找到培養(yǎng)人員，進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、科對(duì)科、人對(duì)人的培養(yǎng)式幫扶，以培養(yǎng)為目的實(shí)現(xiàn)“輸血”變“造血”。例如，可參考寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生健康委組織開展的“千名醫(yī)師下基層”對(duì)口支援活動(dòng)，提前了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薄弱科室情況，按需長(zhǎng)期派駐支援人員，并要求支援人員必須推廣適宜基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)。讓支援人員有事可做、有業(yè)務(wù)可發(fā)展的同時(shí)推廣一項(xiàng)技術(shù)、培養(yǎng)一批人、盤活一個(gè)科。同時(shí)，可借鑒寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院牽頭成立的醫(yī)聯(lián)體，組織以教學(xué)查房、手術(shù)示教、危重疑難病例討論、專題學(xué)術(shù)講座等方式為主的短期培訓(xùn)活動(dòng)，有效培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員，提高其業(yè)務(wù)水平。長(zhǎng)、短期培養(yǎng)相結(jié)合，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的實(shí)效性。

4.4 推進(jìn)信息一體化建設(shè)

要在開展遠(yuǎn)程醫(yī)療模式的基礎(chǔ)上加快區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生一體化信息平臺(tái)建設(shè)，助推信息化的醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，有效避免信息“孤島”。例如，可借鑒上海申康醫(yī)院發(fā)展中心組織建設(shè)的“醫(yī)聯(lián)工程”，其所轄各家醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)各類臨床信息的共享和調(diào)取，上海市持社?？ň歪t(yī)的患者在這些醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，接診醫(yī)生可以通過信息平臺(tái)調(diào)閱該患者近一個(gè)月來在本院以及其他醫(yī)院的就診記錄、住院病案首頁、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。在醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉工作過程中，讓醫(yī)生不論在哪里接診都不受信息壁壘阻礙；讓患者不論在哪里就醫(yī)都享受同等的醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)。實(shí)現(xiàn)“讓資料在云端，讓信息多跑路，讓患者少跑路”，通過信息化手段，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源的下沉更具時(shí)效性。