范金偉，方 向，金 珊，洪 珂

(1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

經(jīng)期偏頭痛多在經(jīng)前或經(jīng)期出現(xiàn)頭痛，中醫(yī)稱之為“經(jīng)行頭痛”。經(jīng)期偏頭痛患者多見于20～39歲之間的女性，在女性偏頭痛中約占有60%以上，多見于月經(jīng)前、后數(shù)天或正值月經(jīng)期發(fā)作，嚴重影響工作和生活[1]。其頭痛特點多從單側(cè)顳部開始，可波及到兩側(cè)，呈刺痛或脹痛，伴有頭暈、心悸失眠、焦慮煩躁、神疲乏力等[2]。治療上西醫(yī)多采用藥物止痛治療方法，但治療發(fā)作期偏頭痛的一線藥物都有不同程度的副作用，如：嗜睡、注意力下降、成癮性等；而中醫(yī)藥治療經(jīng)期偏頭痛的歷史悠久，臨床療效顯著，毒副作用少，沒有成癮性，具有安全、有效、便宜、易行等優(yōu)點[2]。

方向，主任醫(yī)師，研究生導師，師從名老中醫(yī)鮑遠程教授，方老師對治療經(jīng)期偏頭痛具有獨到的經(jīng)驗，臨床用藥善于運用經(jīng)方、驗方，且不拘泥于常法，常常獲得良效?，F(xiàn)將方老師從虛瘀論治經(jīng)期偏頭痛經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

經(jīng)期偏頭痛發(fā)病主要是痰、火、瘀、虛等諸多致病因素，隨經(jīng)前、經(jīng)期沖氣上逆，邪氣上擾清竅所致[3]，但對各因素在發(fā)病中的主導地位又有不同的認識[4]。認為情志不舒，肝失疏泄，氣機不暢，瘀血內(nèi)生；或跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻；或正值經(jīng)期，遇寒飲冷，寒凝血瘀；足厥陰肝經(jīng)循目系交巔頂，而入腦絡(luò)，氣血隨經(jīng)行下注于胞宮，沖氣夾肝經(jīng)之瘀血，上逆于腦髓清竅，腦脈瘀滯，脈絡(luò)不通，不通則痛，故發(fā)為經(jīng)行頭痛。另外，經(jīng)期精血下注沖任，氣血陰精不足，經(jīng)行之后，氣血陰精更虧，血虛不能上榮于腦竅，腦失所養(yǎng)，發(fā)為頭痛。與內(nèi)科頭痛不同，本病經(jīng)行發(fā)作，經(jīng)后輒止，周期性發(fā)作，與經(jīng)行前后氣血驟變密切相關(guān)。因此，女性經(jīng)期偏頭痛可以從“虛”與“瘀”2種致病因素進行論治。

1.1 因虛致痛 女子以肝為先天，肝藏血為女子以血為用，以血為本，經(jīng)行時陰血下注沖任血海，由盛而虛，由滿而溢，氣血陰精變化急劇，經(jīng)血外泄，全身精血相對不足；脾胃為氣血生化之源，運化失司，肝藏血乏源，陰血虧虛更甚；經(jīng)期陰血外泄，氣隨血脫，致使氣血精微不能上榮于腦竅，腦髓清竅失養(yǎng)，故發(fā)為頭痛。女子素體虧虛，后天失養(yǎng)或飲食失節(jié)，過食肥甘厚味，致使脾胃運化失調(diào)，氣血生化乏源，經(jīng)血外泄，氣血失榮于腦竅；或思慮過度，脾胃納運失常，久之氣血不足，加之陰血時下，氣血更虛，腦竅失充，致頭痛發(fā)作；過度勞累，起居無常，如《內(nèi)經(jīng)》曰：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，則暗耗氣血，陰陽失和，經(jīng)期更甚，誘發(fā)為頭痛。

1.2 因瘀致痛 女子經(jīng)期以氣血通暢為順，氣順則血和；肝主疏泄，心主血脈，脾主統(tǒng)血，暢達全身氣血陰精循經(jīng)而行，下注沖任血海，上榮腦髓經(jīng)脈，協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血陰陽動態(tài)平衡；情志不疏，肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，或素有瘀血，脈絡(luò)不通，或脾氣虛弱，運化失常，血運無力，瘀血內(nèi)生，經(jīng)行之際，氣血變化急驟，沖氣偏盛，瘀血隨沖氣上逆，痹阻腦竅，發(fā)為經(jīng)期頭痛。正值經(jīng)期，胞宮血室正開，氣血開瀉，機體正氣相對不足，或經(jīng)期貪涼，易致外邪乘機侵襲，上擾頭面，氣血凝滯，瘀血內(nèi)生，腦髓經(jīng)脈瘀滯，發(fā)為頭痛。

1.3 虛瘀相兼致痛 虛多因氣血乏源，經(jīng)血外泄，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為經(jīng)期偏頭痛；瘀為氣血運行不暢，經(jīng)血瘀滯，上犯腦竅，不通則痛。氣具有溫煦、推動等作用，防止血液凝集；氣虛則血運無力，瘀血停滯，而其又可作為新的病理產(chǎn)物阻滯氣血的運行，屬于氣虛血瘀證。血瘀日久化熱、化火，耗傷氣血，月事時下，氣血虧虛更甚，腦髓清竅失榮，致使經(jīng)期頭痛，證屬瘀血阻滯兼有氣血虧虛。情志不疏，氣滯血瘀；肝郁乘脾，脾胃失司，氣血生化不足，不能充養(yǎng)于肝與腦竅，月事不順，瘀血內(nèi)生，隨經(jīng)期沖氣上逆，腦髓經(jīng)脈瘀滯。由此可見，在經(jīng)期偏頭痛中，虛與瘀常相互影響，均可使氣血運行不暢，導致氣血升降失和，阻滯督、沖、任三脈，脈絡(luò)不通，腦髓清竅失養(yǎng)，發(fā)為頭痛。故虛、瘀兩種致病因素在經(jīng)行偏頭痛中常相兼為病，臨床上常表現(xiàn)為氣血俱虛兼有血瘀之證。

2 治療方法

女子以肝為先天，脾胃氣血生化為本，脈道通暢為順，則氣血調(diào)和，血溢胞宮，月事時下；經(jīng)期失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血陰精失衡，脈絡(luò)瘀阻，沖氣上逆，腦髓清竅失養(yǎng)，發(fā)為經(jīng)期偏頭痛。虛為氣血陰精生化不足，治當以補氣養(yǎng)血；瘀多因血液凝滯或推動無力，治宜活血化瘀兼以補氣；故方主任基于對經(jīng)期偏頭痛患者的臨證經(jīng)驗，提出以益氣健脾養(yǎng)血，活血化瘀通絡(luò)為經(jīng)期偏頭痛的治療原則。

自擬經(jīng)期偏頭痛方加減，方中以人參(黨參)、熟地黃益氣養(yǎng)血，益母草、川芎行氣活血化瘀為君藥；其中人參(黨參)為補氣第一要藥，益母草[5]為活血調(diào)經(jīng)之要藥，兼有袪瘀止痛之效，川芎入肝膽二經(jīng)，疏肝解郁，為血中氣藥，上行頭目，善于祛風活血止痛，常作為治太陽、少陽頭痛的引經(jīng)藥物；諸藥相配伍具有活血兼有行氣，并使之補氣而不滯的功效。白術(shù)、茯苓均具有健脾滲濕之功，同時協(xié)助人參(黨參)益氣健脾，使脾胃運化有權(quán)，氣血生化有源；臣以白芍、當歸補血養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛，具有協(xié)助熟地黃補血養(yǎng)陰；桃仁、紅花均具有活血化瘀之效，且助益母草、川芎行氣活血。佐以全蝎、蜈蚣散瘀通絡(luò)止痛，善治經(jīng)久不愈之頑固頭痛或偏正頭痛[6-8]常用藥。延胡索具有活血行氣止痛的功效，為治療各種疼痛的要藥。炙甘草緩急止痛，補脾益氣和中，調(diào)和諸藥；其中甘草與白芍相配伍，具有酸甘化陰之效。

多數(shù)偏頭痛患者多伴有焦慮、抑郁等相關(guān)因素[9]，致使肝失疏泄，氣機不暢，可加用柴胡、香附疏肝理氣解郁，且柴胡為肝經(jīng)之要藥，具有引藥、引經(jīng)上行，使氣血暢達，合白芍、甘草，即為四逆散，為疏肝理氣，透邪解郁經(jīng)典方；長期睡眠、飲食失節(jié)而致脾胃受損，脾失運化，痰濕內(nèi)生，可見脾虛夾痰夾瘀，易可誘發(fā)頭痛[10-11]，加用半夏、陳皮燥濕消痰，理氣健脾，如《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。

同時，方主任指出應(yīng)根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行的特點，巧用川芎、羌活、獨活、柴胡、黃芩、葛根、吳茱萸等引經(jīng)藥，引諸藥直達病所。在治療經(jīng)期偏頭痛期間，要注意使用活血化瘀類藥物的劑量，若患者出現(xiàn)月經(jīng)量明顯偏多，甚至出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，應(yīng)立即停藥并及時復診。

3 典型病案

王某，女性，32歲，2020年5月13日初診，患者訴左側(cè)偏頭痛10年余，經(jīng)西醫(yī)診斷為：神經(jīng)血管性偏頭痛。自訴10年余來，每次月經(jīng)來潮時頭痛發(fā)作劇烈，平素遇情志不舒、勞累或寒冷天氣后頭痛也常發(fā)作。頭痛發(fā)作時以左側(cè)太陽穴為主，可波及眉棱骨，甚至整個頭部，呈跳痛、脹痛，伴有頭暈乏力，前額出冷汗，畏風，心悸，氣短。常需口服“布洛芬”等非甾體類止痛藥物才可緩解，且口服劑量逐漸加大，已經(jīng)影響到胃腸功能?，F(xiàn)患者為尋求進一步診療，遂就診于本科門診。診見：面色晄白無華，舌質(zhì)紫黯，舌邊尖有瘀點、瘀斑，舌苔薄白，脈沉細弱，血壓88/57 mmHg。四診合參，中醫(yī)診斷為：經(jīng)行頭痛，證屬氣血兩虛兼瘀血阻滯；西醫(yī)診斷為：經(jīng)期偏頭痛。治以益氣養(yǎng)血，活血化瘀，通絡(luò)止痛之劑口服，方選經(jīng)期偏頭痛方加減。具體方藥如下：人參(黨參)20 g，炙黃芪30 g，益母草15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，熟地黃15 g，白芍12 g，川芎12 g，荊芥12 g，防風12 g，白芷12 g，桃仁10 g，紅花10 g，全蝎8 g，蜈蚣2條，炙甘草6 g。7劑，水煎至200 mL，分早、晚2次餐前溫服，每日1劑。

二診：2020年05月21日訴頭痛較前明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作間隔時間及持續(xù)時間較前縮短，頭痛時可不用口服止痛藥物，出冷汗、怕風、頭暈、乏力等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，但自覺口干，去防風、荊芥、白芷，加南沙參15 g，囑其下個月經(jīng)前一周再連服上方7劑，煎服法同前。

三診：2020年07月16日，患者訴頭痛癥狀基本消失，上方減全蝎、蜈蚣，為鞏固療效，囑其繼服上方14劑，隨訪半年未見復發(fā)。

按：患者經(jīng)期偏頭痛病程長達10年余之久，病情反復發(fā)作，且平素腦力勞動、飲食作息無常，久病、久勞耗傷氣血，故患者出現(xiàn)遇勞累、情志不疏后頭痛加重，伴有頭暈，心悸，神疲乏力，自汗畏風，氣短不舒，面色蒼白，均屬于耗氣傷血，經(jīng)后經(jīng)血更虛，日久出現(xiàn)氣虛兩虛之象；氣虛則血行無力，瘀血內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)，故可見舌邊尖有瘀點、瘀斑，舌質(zhì)紫黯，脈沉細而弱，正如《證治要訣》言“不通則痛，不榮則痛”，發(fā)為本病。方中人參(黨參)、炙黃芪補脾益氣，熟地滋陰養(yǎng)血，益母草活血化瘀為君藥。白術(shù)、茯苓均具有運脾化濕之功，同時協(xié)人參益氣健脾；白芍養(yǎng)血止痛為臣藥。川芎、桃仁、紅花活血兼有行氣；荊芥、防風、白芷祛風解表，解表兼防止邪戀；患者頭痛日久難愈，久病入血入絡(luò)，故選用全蝎、蜈蚣搜風通絡(luò)止痛，為佐藥。炙甘草為使藥，具有健脾益氣和中，調(diào)和諸藥之效。二診時患者口干，考慮藥物辛散太過，耗氣傷陰，故去防風、荊芥、白芷，加南沙參15 g滋陰益氣，三診時減全蝎、蜈蚣，防止長期服用產(chǎn)生毒性反應(yīng)或出血等風險。

4 小結(jié)

方向主任研究經(jīng)期偏頭痛多年，認為多數(shù)經(jīng)久難愈的經(jīng)期偏頭痛，常伴有情志、飲食、睡眠等方面的癥狀，治療上除靈活選方用藥外，還應(yīng)重視患者各方面的教導工作，應(yīng)使患者保持情懷舒暢，心情愉快的生活方式，注意避免各種會引起經(jīng)期偏頭痛的誘發(fā)因素，如吸煙、飲酒、咖啡、熬夜等；還應(yīng)建議患者勤鍛煉、避風寒、慎起居、調(diào)飲食等。