王鳳磊 田同儒 王龍華 李志紅 李曉林 田德祿

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院脾胃病科，北京 101100)

寒熱并用是指將寒性中藥與熱性中藥用在同一首方劑中，用于治療寒熱錯(cuò)雜證，使之能夠各自發(fā)揮性味功效的一種常用配伍方法[1]。寒熱錯(cuò)雜證可涉及泄瀉、痞滿、吐酸等多種疾病，癥狀表現(xiàn)多樣。隨著人們生活水平的提高，大家對(duì)相關(guān)疾病也越來越重視。上述疾病在西醫(yī)范疇主要為胃食管反流病、慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、功能性消化不良等，是臨床常見病、多發(fā)病[2]。張仲景靈活巧妙地寒熱并用，散寒之中配以清熱，清熱之中伍以溫散，溫清兩法并投，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的基本特點(diǎn)及祛邪扶正、三因制宜、調(diào)理陰陽的基本治則，是方劑配伍的精華之一[3]。田德祿老中醫(yī)從事臨床工作50余年，對(duì)寒熱錯(cuò)雜證具有獨(dú)到見解，并形成了自己的治療特色。筆者有幸跟隨田老侍診，收獲頗多。本研究通過對(duì)寒熱錯(cuò)雜證消化病醫(yī)案的整理，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，總結(jié)用藥規(guī)律予以分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均來自東直門醫(yī)院田德祿專家門診2018年1月—2020年12月診治的寒熱錯(cuò)雜證患者80例，其中女性43例(占53.75%)，男性37例(占46.25%)；年齡20～74歲，平均年齡(45.2±11.9)歲；其中辨為脾(虛)寒胃熱36例，脾(胃)寒肝熱16例，上熱下寒15例，上寒下熱8例，肝寒胃熱5例；使用半夏瀉心湯及類方40例，左金丸方16例，烏梅丸及類方12例，連理湯方9例，黃連湯方3例。初診時(shí)均使用相關(guān)疾病診療規(guī)范或共識(shí)意見進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 針對(duì)脾胃系統(tǒng)不同疾病，參考以下診療規(guī)范或共識(shí)意見，辨證均為寒熱錯(cuò)雜證：(1)《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[4]；(2)《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[5]；(3)《慢性非萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[6]；(4)《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[7]。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)診≥2次；(2)處方用藥名稱和用量記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有消化性潰瘍、胃黏膜重度異型增生，或病理診斷疑有惡變者；(2)經(jīng)查證為西醫(yī)霍亂、痢疾以及全身性疾病、重度、寄生蟲感染、惡性腫瘤等引起的腹瀉；(3)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；(4)酗酒或有其他不適宜觀察者；(5)妊娠或哺乳期婦女。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]癥狀分級(jí)量化表，通過治療前后的評(píng)分變化來客觀評(píng)判療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行相關(guān)信息的收集、整理、統(tǒng)計(jì)、分析，總結(jié)證治規(guī)律。參照2015年《中華人民共和國藥典》[9]和2016年周禎祥、唐德才主編的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[10]，對(duì)所用藥物的類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

證型分布特征、處方分布特征和主要證型的癥狀分布特征采用統(tǒng)計(jì)描述方法，用頻數(shù)(構(gòu)成比)、頻率對(duì)證型、方藥、癥狀排序。證型與用藥關(guān)系的分析采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)庫建立和分析均使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0完成。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果 全部完成治療的80例患者，療程最短2周，最長6個(gè)月，近期治愈9例、顯效49例、有效21例、無效1例，總有效率98.75%(79/80)。

2.2 證候分布情況 脾(虛)寒胃熱證36例，脾(胃)寒肝熱證16例，而上寒下熱證、肝寒胃熱證分別為8例、5例。顯然，在寒熱錯(cuò)雜證中，脾(虛)寒胃熱證最常見，其次是脾(胃)寒肝熱證，而上寒下熱證較少見，肝寒胃熱最少見。這說明脾胃系統(tǒng)中寒熱錯(cuò)雜證主要累及臟腑為脾、胃、肝，也說明田德祿從脾、胃、肝論治脾胃病，是源于臨床觀察和基礎(chǔ)理論的結(jié)合，與臨床規(guī)律相吻合。

2.3 癥狀分布情況 舌質(zhì)淡、邊有齒痕占67.50%(54/80)，牙齦腫痛或口瘡頻發(fā)占66.25%(53/80)，苔黃(膩)占60.00%(48/80)，惡食生冷占56.25%(45/80)，均在50%以上，且提示臨床中寒性、熱性癥狀的比例相近。舌象在診斷寒熱錯(cuò)雜證中發(fā)揮很大作用。田德祿非常重視舌診，認(rèn)為舌象與脾胃的關(guān)系密切。

2.4 方藥情況分析 田德祿使用半夏瀉心湯及其類方比例最高，占50%，這與臨床上脾(虛)寒胃熱證常見有關(guān)。

2.5 用藥性味分析 19種常用藥中，五味性能以甘、辛為主，四氣則以平、溫更多用，這也與臨床中虛寒證可以累及肝、脾、胃、腎、大腸、小腸、膀胱多個(gè)臟腑相吻合，不同臟腑應(yīng)用不同甘溫藥物進(jìn)行辨證論治。

2.6 用藥歸經(jīng)分析 歸脾經(jīng)的藥物有15種，歸肺經(jīng)藥物有10種，歸胃經(jīng)藥物有8種，治療寒熱錯(cuò)雜證的藥物主要集中在脾、胃兩經(jīng)。同時(shí)可以看出有7種藥同時(shí)歸入肺、脾經(jīng)。田德祿認(rèn)為脾肺作為母子之臟關(guān)系密切，土生金，在寒熱錯(cuò)雜證中脾胃(虛)寒時(shí)，因脾氣不足、脾陽不振，而多有肺金氣火不足，故需要入脾、肺經(jīng)的溫陽藥物(干姜、人參、黨參、太子參、烏梅、茯苓)令其氣復(fù)陽振。

2.7 藥證關(guān)系分析 僅就例數(shù)≥5的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，χ2=146.6，P=0<0.05。提示方藥選用與寒熱錯(cuò)雜證具有相關(guān)性，不同方藥在不同寒熱錯(cuò)雜證中具有不同優(yōu)勢(shì)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者吳某，女53歲。因“腹瀉3年，加重2個(gè)月”于2019年4月16日就診，患者3年前患“細(xì)菌性痢疾”，當(dāng)時(shí)大便不成形，為稀水樣，未見膿血，但化驗(yàn)有白細(xì)胞、紅細(xì)胞，經(jīng)治療控制。此后大便一直不成形，又有少量黏液，日1～3次，量不多，有時(shí)腸鳴，偶腹痛；平時(shí)常腹脹，納差，乏力，噯氣，不敢進(jìn)食生冷。服藥多年，無明顯改善。西醫(yī)進(jìn)行大便常規(guī)檢查和潛血試驗(yàn)，大便培養(yǎng)及腸鏡未見異常。查體：面淡形瘦，舌暗紅、苔灰褐，脈細(xì)滑，右關(guān)弦。西醫(yī)診斷：慢性腹瀉；中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證寒熱錯(cuò)雜。治法：辛開苦降。處方：黃芩10 g，黃連6 g，姜半夏10 g，太子參15 g，炮姜10 g，白芍10 g，砂仁3 g，木香10 g，吳茱萸4 g，炒枳殼10 g，炒白術(shù)12 g，焦三仙各10 g。14劑(免煎),每次1袋，每日2次。二診：藥后整體狀況改善，腹脹腸鳴減輕，噯氣少，大便漸成形，但次數(shù)未減，仍有腹部隱痛，舌暗紅、苔黃，脈細(xì)滑。中焦陽虛、寒凝血瘀。上方加川芎10 g，益智仁10 g，14劑。三診：藥后腹痛緩解，自覺腹中溫暖，大便日行1次，成形而順暢，飲食增進(jìn)，自覺精神體力恢復(fù)，且月經(jīng)順暢、量多，試進(jìn)水果也未反復(fù)；舌苔偏于暗郁，苔黃凈，脈細(xì)滑。仍為寒熱錯(cuò)雜、氣血失和之證，囑繼以上藥鞏固1～2個(gè)月以善后。

4 結(jié)論

田德祿診治的寒熱錯(cuò)雜證疾病以脾胃系統(tǒng)疾病為主，凸顯了中醫(yī)治療此類疾病的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)。

80例寒熱錯(cuò)雜證患者證型分布中，最常見證型為脾(虛)寒胃熱證，脾(胃)寒肝熱證與上熱下寒證較常見，肝寒胃熱證最少見。

寒熱錯(cuò)雜證患者的癥狀、體征、舌脈分布中，舌質(zhì)淡、邊有齒痕、苔黃(膩)，牙齦腫痛或口瘡頻發(fā)，惡食生冷癥狀占比一半以上，且提示寒性、熱性臨床癥狀的比例相近。

常用方藥以半夏瀉心湯及其類方為主，與臨床上脾(虛)寒胃熱證為常見證型相符。

選用與寒熱錯(cuò)雜證具有相關(guān)性的方藥，不同方藥在不同寒熱錯(cuò)雜證中具有不同優(yōu)勢(shì)，半夏瀉心湯主要用于脾(虛)寒胃熱、烏梅丸主要用于上熱下寒、左金丸主要用于脾(胃)寒肝熱。

5 討論

5.1 患者基本情況分析 寒熱錯(cuò)雜證在脾胃病科很常見，李崧[11]對(duì)功能性消化不良中醫(yī)證型分布的臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，寒熱錯(cuò)雜證占11.97%； 曹健[12]對(duì)腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)證型分布的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，寒熱錯(cuò)雜證占14%；王文婷等[13]對(duì)胃食管反流病中醫(yī)證型學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，寒熱錯(cuò)雜證占 35.17%。余芳等[14]也發(fā)現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證為脾胃病的常見證型。

5.2 寒熱錯(cuò)雜證在不同疾病的理論探討 各個(gè)系統(tǒng)及疾病的各個(gè)階段均可出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的病理變化。由于脾胃的生理、病理特性,脾胃病更易出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證[15]。臨床中寒熱錯(cuò)雜證在功能性消化不良、胃食管反流病、慢性非萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病中比較常見，田德祿針對(duì)不同疾病有不同認(rèn)識(shí)。

5.2.1 功能性消化不良 結(jié)合功能性消化不良的臨床特點(diǎn)，田德祿認(rèn)為飲食所傷、情志因素是主要病因，濕熱瘀滯、胃氣壅滯為其病機(jī)[16]。主病在胃，病性屬實(shí)。治法上，在重視胃之氣機(jī)通降基礎(chǔ)上，田德祿更重視食、濕、熱、瘀、痰、毒等病理產(chǎn)物在發(fā)病中的地位，強(qiáng)調(diào)清熱導(dǎo)滯，必先使實(shí)邪祛除，胃氣始能和降。

5.2.2 胃食管反流病 針對(duì)胃食管反流病，田德祿立足膽胃郁熱病機(jī)，認(rèn)為朱丹溪思想比較符合當(dāng)前吞酸的病機(jī)，宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論：“諸嘔吐酸……皆屬于熱”“少陽之勝，熱客于胃……嘔酸善饑”“邪在膽，逆在胃”。田德祿認(rèn)為，吞酸的病機(jī)是肝氣不舒，郁而化熱，移熱于膽，膽失清降，膽熱挾持胃氣上逆；病位在肝膽胃，屬實(shí)熱；治當(dāng)以清肝利膽、和胃通降為法。據(jù)此，臨床中只要見燒心、反酸或有口苦，田德祿優(yōu)選小柴胡湯為用[10]。

5.2.3 慢性胃炎 田德祿認(rèn)為，慢性非萎縮性胃炎表現(xiàn)為胃脘脹滿隱痛，飯后為著，伴噯氣反酸，舌多暗紅，舌苔多黃，為實(shí)痞，病位在胃[11]，以肝胃郁熱為主證，治法以疏肝清熱、清降胃氣為主法。慢性萎縮性胃炎為虛痞，為虛中夾實(shí)證，病位由胃及脾，提出甘平養(yǎng)胃、甘寒益胃和甘溫健胃三大治法，而以甘平養(yǎng)胃為主。

5.2.4 潰瘍性結(jié)腸炎 田德祿認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎病位在腸，處于血分，病機(jī)基礎(chǔ)是虛實(shí)夾雜。發(fā)作期因腸中有滯而不通，易致氣血壅滯；緩解期因余邪未凈，瘀血內(nèi)阻，積滯不通，而脾腎虧虛。這些都是其反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)。因其病因病機(jī)復(fù)雜,多屬虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證,或?yàn)樯蠠嵯潞?或?yàn)槲笩崞⒑?或?yàn)槠⒛I陽虛、大腸濕熱阻滯,不同患者因寒熱虛實(shí)的多少不同而癥情表現(xiàn)各異；治療時(shí)要辨病與辨證結(jié)合,分期進(jìn)行論治。扶正、活血化瘀可有效改善腸黏膜的血液供應(yīng),有利于機(jī)體免疫狀態(tài)的改變,提高潰瘍愈合質(zhì)量,從而減少復(fù)發(fā),提高治愈率[12]。

5.3 重視辨病與辨證的結(jié)合 隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，現(xiàn)今已進(jìn)行了諸多西醫(yī)疾病的中醫(yī)證候?qū)W研究，辨病論治也不再局限于辨中醫(yī)病證，而拓展到辨西醫(yī)疾病。例如，反流性食管炎多屬中醫(yī)“吐酸”范疇，田德祿認(rèn)為本病病位初期主要在氣分，屬于肝胃同病，多見肝胃郁熱，肝熱挾胃氣上逆；繼則久病入絡(luò)，氣滯血瘀；或由實(shí)致虛，由胃及脾，痰濕變生；后期可出現(xiàn)兼瘀、夾虛、挾濕等錯(cuò)雜兼夾證?？煞?期論治[13]：I期主要為肝胃不和，兼有郁熱；II期主要為肝胃郁熱，兼有瘀血阻絡(luò)或肝胃陰虛；III期主要為病情日久，遷延反復(fù)，而至肝胃陰虛、瘀血阻絡(luò)、痰濕阻滯等相互夾雜，可見痰瘀互結(jié)、陰虛血瘀等表現(xiàn)，且正氣日漸不足。此期特點(diǎn)是虛實(shí)夾、雜寒熱錯(cuò)雜。

6 體會(huì)

田德祿在臨證中多從肝、脾、胃論治，重視氣血調(diào)暢，強(qiáng)調(diào)通降、清降；對(duì)于寒熱錯(cuò)雜證，強(qiáng)調(diào)因證施用，嚴(yán)格控制偏性大藥物的用量。把實(shí)滯之清降作為胃氣通降的前提，綜合運(yùn)用寒熱補(bǔ)瀉治法。即使有虛證，也必首先辨識(shí)實(shí)滯之有無，反對(duì)呆補(bǔ),強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)。

辨寒熱錯(cuò)雜證，首先，要進(jìn)行定位，要區(qū)別表里寒熱、上下寒熱，或是中焦臟腑寒熱。并根據(jù)病機(jī)的寒熱偏勝部位，針對(duì)性選用具有不同趨向性能和作用部位的藥物，令其分別進(jìn)入相應(yīng)病變部位以發(fā)揮療效。其次，要據(jù)寒熱程度針對(duì)性選藥，對(duì)于輕度虛寒可選用太子參、白術(shù)、薏苡仁、茯苓等甘平藥物；對(duì)于中度虛寒，可選用桂枝、小茴香等溫通藥物；對(duì)于重度虛寒，可選用附子、肉桂、干姜等辛熱藥物。再次，按藥物歸經(jīng)指導(dǎo)使用寒熱并用藥物，使之各循其經(jīng)，各行其道，就可以同時(shí)收到寒以治熱、熱以治寒的效果，且不會(huì)互相干擾，或出現(xiàn)寒愈甚、熱更過的情況。