馬 千 程榮菲

(1.泰州市中醫(yī)院老年病科，江蘇 泰州 225300；2.泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，江蘇 泰州 225300)

六經(jīng)病的傳變過程多由表入里、由陽(yáng)入陰，也有直入三陰者，可以表現(xiàn)為傳經(jīng)、直中、合病、并病等[1]。筆者認(rèn)為，傳變的表現(xiàn)方式除了上述四項(xiàng)外，還應(yīng)包含六經(jīng)病自愈。

正氣是指人體內(nèi)具有抗病、祛邪、調(diào)節(jié)、修復(fù)以及免疫作用的一類物質(zhì)[2]。正氣的盛衰不僅是發(fā)病與否的重要內(nèi)在因素，更是影響疾病發(fā)展、變化、預(yù)后的關(guān)鍵。本文主要探討正氣與六經(jīng)病的傳變以及六經(jīng)病自愈規(guī)律。

1 正氣與六經(jīng)病的傳變關(guān)系

1.1 太陽(yáng)病 太陽(yáng)為六經(jīng)之表，失治、誤治可傳至其他各經(jīng)。在太陽(yáng)病階段，如果正氣充實(shí)，其他各經(jīng)氣血陰陽(yáng)調(diào)和，并能得到及時(shí)診治，往往可在本經(jīng)而解。倘若邪氣盛，正氣(營(yíng)衛(wèi)之氣)充實(shí)，正邪交爭(zhēng)劇烈，此時(shí)可汗之而解，但失治后，逐漸出現(xiàn)里熱熾盛、逼津外泄，由惡寒、發(fā)熱、無汗變?yōu)椴粣汉磹簾?，其人濈然微汗出，此即轉(zhuǎn)入陽(yáng)明也。另外，在太陽(yáng)病階段，發(fā)汗、利小便、通下等太過，傷其正氣(津液)，胃中干燥，亦可轉(zhuǎn)入陽(yáng)明。少陽(yáng)三焦內(nèi)通臟腑，外連腠理，倘若機(jī)體氣血不足，腠理不固，太陽(yáng)病外感之邪可乘虛而入，傳入少陽(yáng)。如素有太陰脾虛，同時(shí)太陽(yáng)病發(fā)汗，過汗傷氣；或太陽(yáng)病，誤用下法，傷及太陰脾土，皆可出現(xiàn)腹脹滿或腹?jié)M時(shí)痛，從而轉(zhuǎn)屬太陰。太陽(yáng)病，發(fā)汗過多，從而傷及手少陰心陽(yáng)，故有“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”之癥。另外，足太陽(yáng)膀胱與足少陰腎相表里，太陽(yáng)病過用汗法，亦可累及足少陰腎陽(yáng)。一者，陽(yáng)氣暴虛，陰寒獨(dú)盛，陰逼陽(yáng)爭(zhēng)，故“晝?nèi)諢┰?，不得眠，夜而安靜……脈沉微”；二者，陽(yáng)虛氣弱，水濕內(nèi)泛，故“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地”。太陽(yáng)病，誤用下法后，陽(yáng)氣受損，失去溫煦之功，故手足厥冷。下之后，陰陽(yáng)兩傷，陰傷易生內(nèi)熱，故咽喉不利，唾膿血。脾陽(yáng)受損，則泄利不止，此為轉(zhuǎn)屬厥陰，為厥陰寒陷，上熱下寒證。另外，尚有太陽(yáng)溫病，由表入里，熱閉手厥陰心包，致鼻息必鼾，語言難出；熱動(dòng)足厥陰肝風(fēng)，致驚癇，時(shí)瘛疭等。

1.2 陽(yáng)明病 《傷寒論》184條：“陽(yáng)明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳”。成無己認(rèn)為：胃為水谷之海，主養(yǎng)四旁。四旁有病，皆能傳入于胃，入胃則更不復(fù)傳[3]。仲景所論陽(yáng)明病傳變條文不多，但結(jié)合270條“傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”，可見陽(yáng)明病是否內(nèi)傳三陰的關(guān)鍵在于正氣(胃氣)的盛衰[4，5]。結(jié)合上述觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為，如果正氣(胃氣)不虛，則陽(yáng)明病往往在本經(jīng)傳變：從陽(yáng)明表證到氣分熱盛，熱與燥屎互結(jié)，又隨著失治及發(fā)汗、溫針等誤治，可出現(xiàn)熱擾心神；甚則熱與血結(jié)，而出現(xiàn)喜忘，大便反易、其色必黑、夾熱便膿血等血分證候。正如李凱平[6]認(rèn)為，陽(yáng)明病的病機(jī)發(fā)展存在著氣分、營(yíng)分、血分的順序。如果正氣(胃氣)虧虛，傷津耗液，灼傷真陰，則往往內(nèi)傳三陰。例如：(1)病傳太陰：白虎湯或承氣湯證，過用寒涼，傷及脾胃之氣，病可兼涉太陰(可參考后世黃龍湯)，或可內(nèi)傳太陰，而成太陰里虛證，可參考《傷寒論》280條：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”。(2)病傳少陰：陽(yáng)明里熱與燥屎互結(jié)，腑實(shí)已成，不斷耗傷津液，應(yīng)急下之，如果失治，延誤病機(jī)，勢(shì)必傷津耗液,傳入少陰,而為少陰陰傷熱化之證。(3)病傳厥陰：陽(yáng)明病燥熱不解，耗傷津液，吸灼真陰，水不涵木，終至虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；或陽(yáng)明氣分熱盛，熱氣內(nèi)壅，陽(yáng)氣不達(dá)，而致厥陰之熱厥。

1.3 少陽(yáng)病 少陽(yáng)主樞，為半表半里證。少陽(yáng)病的傳變即由半表半里向里傳變，可內(nèi)傳陽(yáng)明、太陰、少陰、厥陰等。少陽(yáng)病階段，雖然機(jī)體氣血不足，但正氣尚能抗邪，倘若胃氣不虛，那么失治、正治、誤治等皆存在傳入陽(yáng)明的可能，或?yàn)樯訇?yáng)陽(yáng)明并病，或?yàn)殛?yáng)明氣分熱盛證，或?yàn)殛?yáng)明腑實(shí)證，而不入三陰經(jīng)。如若胃氣不足，脾虛之人，則易傳入太陰，成太陰里虛寒證；如若素有腎陽(yáng)、腎陰虧虛之人，則易內(nèi)傳少陰而成寒化或熱化證。至于少陽(yáng)內(nèi)傳厥陰，歷代醫(yī)家多從兩經(jīng)互為表里，所謂“實(shí)則少陽(yáng)，虛則厥陰”立論，而苦無方證對(duì)應(yīng)。筆者認(rèn)為《傷寒論》107條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，該條文講述了應(yīng)用下法損傷正氣，邪氣內(nèi)陷，襲擾厥陰心包，故煩驚、譫語，此為少陽(yáng)內(nèi)傳厥陰之證。借鑒了姚荷生等[7]三焦辨證中的觀點(diǎn)，姚氏在論及下焦病變臌脹病時(shí)，提到水臌、血臌病情遷延過程中，出現(xiàn)神識(shí)朦朧、稍有迷糊，是邪氣漸陷厥陰心包；如果合并嘔血和大便出血等，為邪氣驟陷厥陰、肝經(jīng)血分風(fēng)熱熾盛而妄行。此亦為少陽(yáng)內(nèi)傳厥陰之例。

1.4 太陰病 太陰病變多為三陽(yáng)經(jīng)傳入，多見于里虛寒證，太陰病傳變可外傳陽(yáng)明，內(nèi)傳少陰、厥陰。太陰病本為里虛寒，腹?jié)M而吐，自下利，如果正氣(脾陽(yáng)、胃氣)來復(fù)、或過用溫燥、或濕郁化熱等，皆可外傳陽(yáng)明而見大便硬。太陰病失治、誤治，繼續(xù)內(nèi)損心腎之陽(yáng)，可出現(xiàn)下利清谷、小便白、自利而渴的少陰寒化證。如果繼續(xù)失治、誤治，陽(yáng)衰陰極，傳入厥陰，而成陰陽(yáng)離絕之死證。

1.5 少陰病 其余五經(jīng)失治、誤治，或病程日久皆可傳入，亦可外邪直中。少陰病可見少陰寒化證及少陰熱化證。少陰寒化證，本就心腎陽(yáng)氣虛衰，如果繼續(xù)失治、誤治，損耗羸弱之陽(yáng)，可出現(xiàn)陰盛格陽(yáng)，甚者傳入厥陰，而成陽(yáng)虛寒盛之寒厥證。少陰熱化證，本就陰虛內(nèi)熱，如果繼續(xù)誤治，傷陰耗液，陰不制陽(yáng)，傳入厥陰，而成肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證；或少陰心陰虧虛，溫邪上犯，極易逆?zhèn)髫赎幮陌?/p>

1.6 厥陰病 厥陰為陰盡陽(yáng)生之經(jīng)，傳至厥陰病階段，陽(yáng)虛至極，陰寒內(nèi)盛，可以內(nèi)閉厥陰心包而神昏，也可以厥陰肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而痙厥，病情變化趨于極端，而決定生死的關(guān)鍵在于正氣能否恢復(fù)而勝邪，陽(yáng)氣回復(fù)，正能抗邪則生，反之則死[8]。

2 正氣是決定六經(jīng)病能否自愈的關(guān)鍵因素

2.1 太陽(yáng)病階段 參與該階段的正氣有營(yíng)氣、衛(wèi)氣，膀胱等臟腑之氣。如果此時(shí)正氣充盛，或正氣雖有虧虛，但尚能抗邪于外，往往能夠通過以下情況不治而自愈。(1)自汗、戰(zhàn)汗而解。如《傷寒論》49條“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈……尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈”。太陽(yáng)病本該發(fā)汗，但因誤下，致里虛，此時(shí)表證仍在，不可發(fā)汗，待正氣來復(fù)，津液自和，便可自汗出而愈。仲景又云：“病有戰(zhàn)而汗出……其人本虛，是以發(fā)戰(zhàn)，以脈浮，故當(dāng)汗出而解”?？芍热粽龤獠蛔?，但尚能抗邪者，也可通過戰(zhàn)汗而自解。(2)鼻衄、下血而解。如《傷寒論》47條“太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱、身無汗，自衄者愈”。太陽(yáng)風(fēng)寒表實(shí)之證，正氣充盛，表氣閉塞，衛(wèi)陽(yáng)郁遏，波及血分，外邪因鼻衄而出，其病自愈。又如《傷寒論》106條“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”。太陽(yáng)表證未解，循經(jīng)內(nèi)傳膀胱，熱迫血行，外邪可隨下血而出，疾病自愈。(3)雖失治、誤治，但陰陽(yáng)自和，可自解。如《傷寒論》58條“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈”?？芍m有汗、吐、下而傷及正氣，但正氣尚存，陰陽(yáng)自調(diào)，亦可有自愈的能力，但如果正氣不足以抗邪，則可發(fā)生傳變。

2.2 少陽(yáng)病階段 參與少陽(yáng)病的正氣有元?dú)?、氣血津液、三焦與膽腑之氣。如《傷寒論》第97條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入……小柴胡湯主之”。可知少陽(yáng)病本有氣血不足，此時(shí)正邪交爭(zhēng)于半表半里。結(jié)合《傷寒論》第271條“傷寒三日，少陽(yáng)脈小者，欲已也”，可知倘若邪氣不盛，正氣尚能抗邪于外，少陽(yáng)病也可有自愈之機(jī)。

2.3 太陰病階段 參與太陰病的正氣有脾胃、陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)之氣。(1)太陰表證自愈：如《傷寒論》274條“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”。陽(yáng)微提示邪氣不盛，陰澀提示正氣不足，正氣不足以驅(qū)邪外出，倘若正氣來復(fù)，脈轉(zhuǎn)為長(zhǎng)脈，便可驅(qū)邪外出而自愈。(2)太陰里證自愈：如《傷寒論》278條“至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”?？芍幚锾摵C，如果正氣(脾陽(yáng))來復(fù)，則可出現(xiàn)暴煩下利，邪氣通過下利而被驅(qū)除，故邪氣盡，下利自止，而疾病自愈。

2.4 少陰病階段 參與少陰病的正氣有腎精、元?dú)狻⒛I陰、腎陽(yáng)、心陰、心陽(yáng)。如少陰病陽(yáng)氣來復(fù)，也有自愈可能。如《傷寒論》287條“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈”。少陰病階段的下利，本為里虛寒下利，而自利后脈暴微，不但沒有手足逆冷，反而手足溫，為少陰正氣(腎陽(yáng)、元陽(yáng))來復(fù)、正勝邪退之象，邪氣通過下利驅(qū)除。

2.5 厥陰病階段 厥陰為陰極陽(yáng)生之經(jīng)，如果陽(yáng)氣來復(fù)，疾病可有自愈的機(jī)轉(zhuǎn)。如《傷寒論》327條“厥陰中風(fēng)，脈微浮，為欲愈”。此為陰病見陽(yáng)脈，預(yù)示正氣來復(fù)，疾病可逐漸向愈。又如《傷寒論》329條“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈”。提示陽(yáng)氣來復(fù)，陰寒逐漸消散，故出現(xiàn)口渴、欲飲水，此時(shí)少量飲水后，疾病可逐漸自愈。再如《傷寒論》中360條“下利有微熱而渴，脈弱者，今自愈”和361條“下利脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈”，無不提示厥陰病階段如果正氣(陽(yáng)氣)逐漸來復(fù)，陰陽(yáng)自和，疾病有自愈的可能。

總之，在六經(jīng)病的傳變、自愈過程中，正氣發(fā)揮了決定性的作用，所以在臨床辨證論治過程中，我們要始終顧護(hù)患者機(jī)體的正氣，這樣不僅能提高臨床療效，還能在很大程度上減少壞病的發(fā)生。