黃虹 王子 劉麗

（江南大學附屬醫(yī)院）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是醫(yī)學專業(yè)本科及以上學歷畢業(yè)生完成學校基礎(chǔ)教育后，在經(jīng)過認定的培訓基地接受以提高臨床實踐能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化的培訓，是畢業(yè)后醫(yī)學教育的主要形式[1-2]。住培工作開展情況能從根本上影響科室綜合能力的發(fā)揮，也能在一定意義上影響醫(yī)院的醫(yī)療效果。醫(yī)學影像學是一類以多種影像資料為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床資料對各種疾病進行診斷或治療的綜合學科，是各層次、各專業(yè)醫(yī)學教育中的重要必修課程之一[3-4]。我國標準化規(guī)培工作起步較晚，因此其細節(jié)部分還有待提升，本文將淺談影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理、專業(yè)培訓、考核與反饋以及需要改進之處。

一、影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學的內(nèi)容與標準

規(guī)范化培訓工作開展的根本目的是對影像科住院醫(yī)師進行培訓，為其醫(yī)學影像臨床工作的開展奠定堅實的基礎(chǔ)，并能讓其掌握較為扎實的醫(yī)學影像相關(guān)臨床知識。住院醫(yī)師應熟悉醫(yī)學臨床治療領(lǐng)域相關(guān)知識，并掌握較為規(guī)范化的急救以及臨床知識，能明確影像醫(yī)學中相關(guān)疾病診斷過程中產(chǎn)生的價值限度，對放射影像為主的醫(yī)療發(fā)展背景以及前景有一定的了解，能形成較為完整的現(xiàn)代醫(yī)學概念。同時，放射科住院醫(yī)師在掌握基本醫(yī)療知識的基礎(chǔ)上，還能了解影像科診斷過程中的常見疾病及其臨床表現(xiàn)，能快速對這些病變進行診斷。對于影像介入治療中常見疾病的臨床表現(xiàn)、治療方式以及診斷方式等也應有詳細的了解。

培訓內(nèi)容主要包括三個階段，分別是培訓1-15個月、16-33個月以及34-36個月。

第一階段：在放射影像科接受9個月培訓。要求住院醫(yī)師能熟練掌握本科以及專科醫(yī)學工作的基本理論，能掌握基礎(chǔ)性的診斷技術(shù)以及操作方式，能初步掌握專科所涉及到的所有常見疾病，并對其進行基本診療，了解治療原則，能了解專業(yè)組的日常工作以及工作過程中所涉及到的相關(guān)臨床知識；通過輪轉(zhuǎn)培訓，促使住院醫(yī)師掌握醫(yī)學影像的基本理論，其中包括X射線、CT等檢查工作的基本原理、方法以及相關(guān)診斷報告的書寫，同時熟悉介入放射學的基本原理以及基本操作方式等，能掌握醫(yī)學影像診斷工作的臨床應用價值，能獨立進行工作場所放射性水平檢測；在超聲醫(yī)學科接受3個月培訓，能基本掌握超聲醫(yī)學的基礎(chǔ)性理論知識，能了解超聲醫(yī)學的基本原理，并能對超聲檢驗工作的基本原理以及診斷原則有基礎(chǔ)的認識，能合理使用超聲用語，能獨立書寫診斷報告及疾病報告；熟悉超聲藥學診斷工作的相關(guān)步驟，能獨立完成對圖像的分析，能完成檢查前的準備工作，并能按照嚴格的程序以及方式實現(xiàn)對內(nèi)容以及指標的觀察，并分析其診斷原則；在核醫(yī)學科接受3個月的培訓，規(guī)培生能基本掌握核醫(yī)學的相關(guān)理論知識以及基礎(chǔ)知識，初步了解核醫(yī)學的內(nèi)容與特征，能對放射性和元素的追蹤原理進行了解，并掌握放射性核素顯像原理以及類型，能合理使用圖像分析方式；能對核醫(yī)學相關(guān)儀器設備進行分類，例如，單光子設備、正電子核素顯像設備等的基本工作原理以及其在臨床治療中的應用；能了解常見的放射性藥物的定位機制，能對其臨床使用的根本要求以及制作原理進行了解，能明確放射性核素體內(nèi)外治療的基本原理以及放射性污染元素的防護措施；能熟練掌握核素顯像的原理，能對顯像劑以及圖像等進行臨床應用，能了解不同部位的顯像情況；對核素顯像的基本操作方式有基本的了解；能了解了醫(yī)學體外分析技術(shù)的基本原理以及特點，對其放射的基本類型以及操作方式有基本了解。對于臟器功能的測定方式以及原理有一定的了解，能獨立完成體外放射的分析，對其進行基本的類型分類，獨立完成基礎(chǔ)性的操作，對惡性腫瘤以及甲狀腺癌等術(shù)后殘留以及轉(zhuǎn)移知識有一定的了解；能明確惡性腫瘤轉(zhuǎn)移骨痛的原理、方式以及其適應癥和禁忌癥等，能了解核醫(yī)學常見的影像技術(shù)與治療手段比較以及融合的優(yōu)勢。

第二階段：在該階段中，規(guī)培生需要接受培訓的時間為9個月左右，在此期間規(guī)培生也將接受輪轉(zhuǎn)教學培訓工作。在這一過程中，需要接受頭頸與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸與循環(huán)系統(tǒng)、消化與泌尿生殖系統(tǒng)以及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)這五個系統(tǒng)的培訓教學。規(guī)培生在每個專業(yè)組的培訓時間為3-4個月不等。每個專業(yè)組也應接受X射線普放、造影等介入輪轉(zhuǎn)方式的專業(yè)培訓。在該輪轉(zhuǎn)培訓方式下，規(guī)培生需要掌握上述專業(yè)組中有關(guān)疾病的影像診斷方式以及相關(guān)疾病的診斷要點，能針對不同的疾病選擇合適的影像診斷與檢驗方式。對于以X射線為基礎(chǔ)的檢查技術(shù)，應對其理論知識有基礎(chǔ)性的了解，明確X射線檢查中所使用的藥劑進行明確掌握，能了解不同藥劑下X射線的成像特點以及成像原理等。能獨立完成對多層螺旋CT當?shù)馗鞣N操作，并在其基本成像之后了解不同成像方式的處理方法。在醫(yī)師的專業(yè)指導下完成對于胃腸造影機的使用，能借助其開展對胃腸的相關(guān)檢查工作。應熟練掌握MRI的基礎(chǔ)檢查序列的相關(guān)知識（成像原理、使用方式以及臨床應用價值）和放射防護的基本知識（規(guī)則以及相關(guān)原理）。了解影像對比劑的使用規(guī)范以及使用后患者可能會產(chǎn)生的不良反應等。能對臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)的常見疾病或者罕見疾病等的影像形成特點有基本的了解，能獨立完成放射影像專業(yè)的臨床研究報告，了解其工作過程中使用的基本方式。針對規(guī)培生的個人需求進行相應的輪轉(zhuǎn)，進而介入到診療的部分。對于接受輪轉(zhuǎn)培訓方式的規(guī)培生，應達到以下幾點要求：第一，在實習過程中，應在上級醫(yī)師的指導下，使用消毒鋪巾或換藥對其進行簡單的操作，或在輔助下完成簡單的介入操作。第二，對穿刺插管工作有一定的掌握，能進行有選擇性的動脈作用以及穿刺活檢等介入性操作，對導絲以及導管的介入性工具或器材的結(jié)構(gòu)特征以及使用方式熟練掌握。第三，對各種疾病的造影表現(xiàn)以及介入性治療方式有基礎(chǔ)的了解。第四，對各項常見的介入性治療工作的適應癥狀、禁忌癥等有一定的了解，能熟悉介入導管室工作過程中應掌握的相關(guān)規(guī)章制度，包括在檢查以及診療過程中應掌握的相關(guān)消毒制度以及隔離制度等。第五，能對患者接受介入手術(shù)后可能會產(chǎn)生的不良反應有基本的認知，了解可能會產(chǎn)生的并發(fā)癥以及針對這一并發(fā)癥的處理方式等。

第三階段：在這一階段，規(guī)培生需要根據(jù)培訓的具體情況以及住院醫(yī)師的情況進行答辯或者輪轉(zhuǎn)科室。針對規(guī)培生的實際情況，根據(jù)其專業(yè)特點，調(diào)整不同科室的輪轉(zhuǎn)時間以及培訓時間等。對于不同的科室，規(guī)培生均需要對該科室治療的相關(guān)疾病的發(fā)生原因、患者發(fā)病后的臨床表現(xiàn)、患者發(fā)病后的臨床檢查方式以及檢查工作完成后的治療原則等有一定的了解。此外，在完成輪轉(zhuǎn)培訓后，應對各個臨床科室出具一份完整的病例摘要與分析。

二、影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學的模式

（一）帶教老師一對一輔導

影像科住培教學期間，科室實行帶教老師一對一教學輔導，帶教老師對每一個參與住院醫(yī)師培訓工作的人員負責，針對不同規(guī)培生的基礎(chǔ)水平、學習經(jīng)歷以及專業(yè)能力進行相應的專業(yè)輔導，制定合理的教學方案。一對一輔導方式下，規(guī)培生能扎實掌握相關(guān)臨床知識，帶教老師也能給予更加專業(yè)的指導，將專業(yè)知識與醫(yī)學影像工作緊密結(jié)合，引導規(guī)培生主動參與臨床工作，形成較為完整的臨床思維能力。帶教老師也能充分發(fā)揮作用，引導規(guī)培生臨床思維能力的形成，促進規(guī)培生對自己感興趣的專業(yè)進行深入學習，并在學習與研究的過程中，由導師團隊針對具體疾病進行具體分析，提出各種臨床和科研相關(guān)的問題，要求在陪醫(yī)師進行文獻查閱，尋找證據(jù)，在文獻查閱和解讀過程中，完成病例分析和總結(jié)。在這一培訓方式下，教師與學生之間的聯(lián)系較為緊密，師生關(guān)系密切，能進行頻繁互動，有助于教師更好地調(diào)動規(guī)培生的學習積極性，讓學生主動參與到學習以及培訓工作中。帶教老師也能對學習工作進行深入回顧，加深對于培訓的理解程度。

（二）讀片及報告書寫培訓

規(guī)培生剛剛進入科室，應先熟悉環(huán)境，盡快融入到培訓工作中，并盡快實現(xiàn)獨立書寫報告的目標。但不同規(guī)培生的學習經(jīng)歷、基礎(chǔ)水平存在差距，因此對影像知識的掌握情況也存在一定的差異，其報告書寫水平也各有不同，在其接受輪轉(zhuǎn)培訓的過程中，能參與不同檢查方式、不同部位影像報告的書寫，并且在報告書寫完成后，遞交相關(guān)的主治醫(yī)師進行審核。審核過程中，如發(fā)現(xiàn)報告存在問題，帶教老師需對問題進行反饋，告知書寫報告的規(guī)培生予以修改。規(guī)培生在不斷書寫、修改報告的過程中會形成清晰、明確的報告書寫思路，并且能在不斷積累的過程中了解不同疾病的臨床特征以及影像特點等，進而形成自己獨特的臨床思維診斷能力，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務。

接受培訓工作的規(guī)培生本身具備一定的醫(yī)學理論知識和實踐能力，但在臨床知識與影像閱片相結(jié)合方面仍存在一定的問題，為此，應在規(guī)培過程中以學生為主體，應用多媒體輔助教學，所有病例資料均采用 PACS 進行解讀和分析。這一教學方式能為學生建立較為系統(tǒng)化的知識體系，能提高規(guī)培生基礎(chǔ)知識的培養(yǎng)效果。當規(guī)培生積累一定的影像知識以及閱片能力后，應安排規(guī)培生參與科室日常的閱片工作。這一教學方式主要是以問題為基礎(chǔ)，通過讀片，將疾病作為教學培訓工作的先導，引導學生提出問題，通過解答問題的過程中，實現(xiàn)對病例的分析，最終得出正確答案。該教學方式的應用能最大程度上發(fā)揮規(guī)培生的主觀能動性，能讓其主動參與到知識探討中，促使其形成較為全面的臨床思維能力。讀片工作既是規(guī)培生對自己一段時間內(nèi)所學知識的總結(jié)，又是對其學習情況的反饋。在讀片之后，規(guī)培生能更加清晰地認識到自身學習過程中存在的問題，了解自己的薄弱點，并能針對這一問題進行針對性的學習，為接下來教學工作的開展奠定基礎(chǔ)，彌補自身的不足之處[5]。

（三）演練出科考核與匯報

規(guī)培生培訓結(jié)束后需要接受專業(yè)的考核，考核制度的制定對考核效果會產(chǎn)生一定的影響，并且也會對規(guī)培生形成一定的約束能力，對規(guī)培生進行監(jiān)督，讓其積極主動地參與到教學工作中。放射科住院醫(yī)師培訓教學工作結(jié)業(yè)考核主要包括技能操作和病例分析兩個部分，技能操作包括上消化道造影鋇餐檢查、全消化道造影檢查、血管CTA（CT Angiography）重建、腦灌注成像后處理、MRS(Hydrogen Magnetic Resonance Spectroscopy) 重建和分析。影像技能操作主要考查的是規(guī)培生對影像技術(shù)操作工作的熟練程度，以及操作流程、順序是否正確，是否能清楚顯示病灶，是否能夠滿足臨床工作需要，能否為病灶提供更多的相關(guān)影像信息。影像閱片評價方式主要考察規(guī)培生是否能對影像的特征進行正確描述，是否有一個疾病庫，思路是否清晰，是否能得出較為準確的影像結(jié)論，是否能針對影像的呈現(xiàn)提出正確的后續(xù)建議，是否能保證后續(xù)建議的合理性。在規(guī)培生出科之前，需要對自己在培訓期間所學習的內(nèi)容以及成果進行總結(jié)、匯報。匯報的過程中，要求規(guī)培生采用幻燈片形式呈現(xiàn)，在早上的讀片會或下午的規(guī)培講座中開展，科主任及帶教老師需要對規(guī)培生所匯報的內(nèi)容進行評價。無論是任何形式的考核，其根本目的均是了解規(guī)培生的學習進度及培訓過程中存在的問題，通過考核評價讓規(guī)培生更加深入地了解自身學習以及培訓過程中的不足之處，明確自身有待提升的部分，為勝任結(jié)業(yè)后的工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

三、影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學的反思

住院醫(yī)師為提高醫(yī)療工作能力，應接受規(guī)范化的培訓。在影像科，為提升培訓工作的規(guī)范化，應制定一系列較為嚴謹?shù)呐嘤栒鲁桃约耙?guī)范化的培訓制度，并在培訓過程中對其進行不斷改進、完善，彌補原有培訓工作中的不足之處，提升培訓效果。帶教教師在培訓工作中發(fā)揮的作用是極大的，能在一定程度上影響培訓工作的效果。但少部分帶教老師業(yè)務能力不高，帶教技巧有所欠缺，部分老師教學課件老舊，自身沒有經(jīng)常更新知識，講課較為粗淺，不夠深入淺出，講課形式不夠風趣幽默，不足以調(diào)動住院醫(yī)師的學習積極性。只有提高帶教老師的水平才能教出高水平的學生，因此，提高帶教老師的整體素質(zhì)也是提高規(guī)培質(zhì)量的一個重要方式。所以，科室也需要開展提升帶教老師業(yè)務能力的培訓，傳授帶教老師上課技巧。另外，科室還需適當實施獎懲激勵機制，提高帶教老師的積極性，提升自我教學技能。另外，評價工作并不是一成不變的，針對不同規(guī)培生的學習情況、教師的教學情況、培訓工作的開展情況等，均需要對培訓后的評價工作進行一定的調(diào)整，使得評價方式以及評價結(jié)果更加符合規(guī)培生的實際學習情況。除此之外，培訓工作的開展還應進一步提升規(guī)培生的科研能力，讓他們在臨床工作中運用科研思維思考并解決問題，從而反饋并指導臨床，鼓勵規(guī)培生參加各種大型學術(shù)活動，增長見識、拓寬視野。

四、總結(jié)

綜上所述，住院醫(yī)師培訓工作是我國醫(yī)學工作中較為重要的工作，雖然該培訓方式起步較晚，仍在不斷探索中，但該培訓工作隨著社會的發(fā)展也在不斷改進、優(yōu)化，培訓方式更加規(guī)范化。對于影像住院醫(yī)師的培訓工作，還應注重多種教學方式的聯(lián)合使用，不斷提升臨床效果，為規(guī)培生建立專業(yè)化、規(guī)范化的培訓體系，以確保培訓工作更加符合當前社會發(fā)展新形勢。