胡曉穎 孫雅博 胡慧瓊

（1.包頭醫(yī)學(xué)院；2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）

2019年2月，國家衛(wèi)健委在《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作方案》中提到，號召各地方依托互聯(lián)網(wǎng)為平臺，與實體醫(yī)院相結(jié)合，提供上門護(hù)理服務(wù)，增強(qiáng)延續(xù)護(hù)理內(nèi)涵，其以“線上申請、線下服務(wù)”為主要模式，將健康服務(wù)傳遞至家庭、社區(qū)，主要服務(wù)對象為出院患者或行動不便的人群[1]，滿足多樣化人群健康服務(wù)，實現(xiàn)居家護(hù)理供給側(cè)改革。“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”在北京、天津等6個地區(qū)進(jìn)行試點運行，在廣東等地[2]試點后得到了廣泛認(rèn)可。2019年呼和浩特市的部分醫(yī)院開展“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”工作，利用“線上預(yù)約”的方法讓居家老人獲得更為便捷的醫(yī)療上門服務(wù)，且設(shè)置了17項上門護(hù)理服務(wù)。到現(xiàn)在為止，全國各個地區(qū)都在運行此項無縫隙式護(hù)理服務(wù)新機(jī)制。

2020年起，包頭市的醫(yī)院開始全力打造“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”新服務(wù)模式，患者線上申請，護(hù)士線下提供護(hù)理服務(wù)，保證相關(guān)服務(wù)規(guī)范有序的開展。以包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院為例，該項服務(wù)以患者醫(yī)療護(hù)理需求為導(dǎo)向，全方位為出院患者、罹患疾病且行動不便或需要健康護(hù)理的人群提供居家護(hù)理服務(wù)，更好地滿足居家患者醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求。醫(yī)院為患者提供了便利的服務(wù)，做到了“延續(xù)護(hù)理”，并且在已有的基礎(chǔ)上不斷開拓創(chuàng)新，為市民提供健康服務(wù)。

一、具體做法

（一）組建包頭市"互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)"人才庫

推動以包頭市醫(yī)院護(hù)士為主體的居家護(hù)理服務(wù)，首先需要保證護(hù)士的居家護(hù)理服務(wù)能力。包頭市成立居家康復(fù)護(hù)理技能培訓(xùn)中心，以“護(hù)理技能操作”和“核心理論課程”為基礎(chǔ)，構(gòu)建人才培養(yǎng)體系。選擇二級甲等以上醫(yī)院的資深護(hù)士作為技能操作和理論課程的指導(dǎo)老師，重點提升護(hù)理技術(shù)規(guī)范化和對危重癥情況的識別、處理能力。經(jīng)過30天的理論培訓(xùn)和居家實踐后，考核合格者發(fā)放互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)資質(zhì)合格證書，

1.納入“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”人才庫的標(biāo)準(zhǔn)

（1）必要條件：需要獲得互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)資質(zhì)合格證書。（2）滿足以下條件:①獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；②從事臨床護(hù)理工作≥3年[3]；③自愿配合加入互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)人才庫。滿足以上條件的護(hù)理人員可以申請加入互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)人才庫。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：實習(xí)、進(jìn)修護(hù)士

同時遴選三級醫(yī)院中臨床工作經(jīng)驗豐富的護(hù)理成員組建成疑難會診護(hù)理專家?guī)?，承?dān)疑難護(hù)理問題會診工作。

（二）建立包頭市互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)信息平臺

為實現(xiàn)各種信息整合及居家護(hù)理全程可追溯[4]，由互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)核心成員聯(lián)合軟件工程師開發(fā)包頭市互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)信息平臺網(wǎng)址和APP。進(jìn)入該網(wǎng)址和APP可選擇護(hù)士版或患者版進(jìn)行注冊登錄。同時與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，患者住院信息和出院后居家護(hù)理過程的信息數(shù)據(jù)，由醫(yī)院維護(hù)并與患者共享。信息共享保證了不同護(hù)士能及時看到患者住院期間和出院后護(hù)理計劃和居家護(hù)理實施情況。同時設(shè)置疑難會診[5]、轉(zhuǎn)診和隨訪功能，特殊患者由互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)通過平臺向護(hù)理專家?guī)焐暾堖h(yuǎn)程會診，實施線上、線下聯(lián)合評估，需要轉(zhuǎn)診的患者通過平臺轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)信息動態(tài)流轉(zhuǎn)。同時互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)通過平臺的隨訪功能定期對服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等進(jìn)行評估、整改。以此保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”數(shù)據(jù)化、信息化，同時也為護(hù)理質(zhì)量控制提供客觀數(shù)據(jù)。

（三）建立分時選擇化"互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)"模式

在推進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革創(chuàng)新的大背景下，實現(xiàn)護(hù)理與互聯(lián)網(wǎng)融合，患者在網(wǎng)址或APP上可以選擇患者版，注冊登錄后患者根據(jù)需要就診的時間來靈活選擇互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)，同一時間段內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)為3名，可以充分的供患者選擇，滿足了多時間多選擇化的互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)模式。護(hù)理人員可以進(jìn)入護(hù)士版，根據(jù)自身工作情況交叉完成居家護(hù)理工作排班。每一位護(hù)士居家護(hù)理服務(wù)排班時間間隔為3小時，同一時間段內(nèi)安排3名護(hù)士。這一分時多選擇化模式也為護(hù)士提供了便利，短時且自由化，不易產(chǎn)生職業(yè)倦怠。互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)為居家康復(fù)人群上門提供護(hù)理服務(wù)后，進(jìn)入評價反饋?；ヂ?lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)也可以與專家?guī)鞂樱_展疑難護(hù)理問題討論會診等工作。

（四）制定包頭市“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”實施細(xì)則并明確流程

為規(guī)范有序推進(jìn)包頭市互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)工作，制定《包頭市“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”實施細(xì)則》。細(xì)則規(guī)范人員的資質(zhì)要求、互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)信息平臺網(wǎng)址和APP的使用流程、居家病歷書寫要求、獎懲機(jī)制等。為保證互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)的同質(zhì)化，各醫(yī)院積極開展崗前正規(guī)培訓(xùn)，建立并完善有效的質(zhì)量控制體系[6]，并明確護(hù)理上門服務(wù)流程：醫(yī)院各病區(qū)護(hù)士在患者出院當(dāng)天進(jìn)行病情評估，制定完善的居家護(hù)理計劃，建立居家患者檔案，出院后需護(hù)理上門服務(wù)的居家患者可根據(jù)自身病情在醫(yī)院網(wǎng)址或APP上進(jìn)行預(yù)約，互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)基于出院病情評估結(jié)果，進(jìn)行高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，服務(wù)完成后患者可以對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行的評價反饋，護(hù)士端進(jìn)行討論整改，提高患者滿意度[7]。遇到疑難護(hù)理問題時，護(hù)士通過居家護(hù)理信息平臺向?qū)＜規(guī)靻訒\機(jī)制，通過線上、線下實施護(hù)理專家聯(lián)合評估，共同制定并實施下一步護(hù)理計劃。

（五）保障醫(yī)療安全

制定質(zhì)量安全管理制度，同時為“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”和患者提供合法有效的身份認(rèn)證,保證醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，信息平臺網(wǎng)址和手機(jī)App進(jìn)行實名注冊，與盟市區(qū)域全民健康信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互，并且與互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理監(jiān)管系統(tǒng)對接，加強(qiáng)信息平臺的安全管理,利用成熟的人體特征識別技術(shù),確保護(hù)士和患者雙方的真實有效身份,必要時可與公安系統(tǒng)進(jìn)行實時聯(lián)網(wǎng)比對,盡力最大程度地消除危險隱患[8]。同時，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，遵守醫(yī)療安全管理制度、互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理門診管理制度，使互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)按照操作規(guī)程依法執(zhí)業(yè)。

1.互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)遵守職業(yè)道德，要有慎獨精神

互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)工作時，對患者的服務(wù)態(tài)度和操作是護(hù)士獨立承擔(dān)的，“慎獨”是一種積極的自我行為，護(hù)理服務(wù)要自覺地履行醫(yī)德原則和規(guī)范[9]，積極主動地救治患者，因此互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)的慎獨精神直接體現(xiàn)了護(hù)士的素質(zhì)和修養(yǎng)?；ヂ?lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)道德教育，不斷完善自我，升華思想道德，使慎獨內(nèi)化成為自身的一種道德力量。同時，通過包頭市互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)信息平臺監(jiān)控居家康復(fù)患者結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)，定期隨訪患者滿意度，分析各類護(hù)士分管患者的差異性，及時落實干預(yù)措施，確保居家護(hù)理規(guī)范化、專業(yè)化運行。

2.依法執(zhí)業(yè)，不能超出互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)的執(zhí)業(yè)范圍。

相關(guān)部門應(yīng)為“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”提供政策保障，互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)信息平臺網(wǎng)址和App需取得“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”[10]，任何單位或者個人,未取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，不得開展診療活動。護(hù)士應(yīng)具備護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱，在派出醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊,護(hù)士自行注冊接單也可能涉嫌非法執(zhí)業(yè)，應(yīng)強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)執(zhí)業(yè)中的法律責(zé)任，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)相關(guān)法律意識，平臺也要負(fù)責(zé)任，遵守法律法規(guī)的前提下進(jìn)行創(chuàng)新。相關(guān)部門應(yīng)在充分考慮護(hù)士、病人、醫(yī)院和第三方平臺的需求之后優(yōu)化各項法規(guī)與制度，讓“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”的工作有法可依；設(shè)計完善服務(wù)規(guī)則，把服務(wù)和患者的需求對接好，打造一個透明、良好的護(hù)理服務(wù)生態(tài)圈。

3.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理各項操作制度及遵守指南

由于該模式服務(wù)時間及護(hù)理人員的可選擇性，更需合法化“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”操作規(guī)程，使處在不同服務(wù)時間的每一名護(hù)士都具有可依據(jù)的操作規(guī)范。對于不同能力差別的護(hù)士，需要針對性地實施不同的培訓(xùn)體系，從而增強(qiáng)綜合能力。而且護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，服務(wù)應(yīng)明碼標(biāo)價[11]，制定相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)，實行分類收費管理制度，使收入制度化，防止出現(xiàn)亂收費現(xiàn)象，保證護(hù)患雙方的權(quán)益。醫(yī)療服務(wù)要實行留痕制度，用戶對服務(wù)給予的差評,任何個人和機(jī)構(gòu)不得隨意更改及刪除。可將“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”納入護(hù)理服務(wù)信用管理體系，對違法違規(guī)者及時進(jìn)行處理,不良信息記入信用檔案,情節(jié)嚴(yán)重者可以考慮納入黑名單，讓社會大眾和相關(guān)機(jī)構(gòu)可以隨時查詢，以實施聯(lián)合懲戒。

二、取得效果

（一）服務(wù)規(guī)模和能力增加

互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)分時選擇化模式不斷完善，居家護(hù)理人才庫隊伍不斷壯大和優(yōu)化，截至目前共聘任5家醫(yī)院作為居家實踐指導(dǎo)醫(yī)院，聘任20名資深護(hù)理人員為居家實踐指導(dǎo)老師，聘任10名資深護(hù)理人員為疑難護(hù)理會診專家，50名護(hù)士加入了居家護(hù)理人才庫。建立質(zhì)量評價體系，對護(hù)理上門服務(wù)項目進(jìn)行質(zhì)量跟蹤評價。

互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)提供核酸采集、入戶打針、留置胃管、留置導(dǎo)尿、外科傷口拆線、傷口換藥、造口護(hù)理、靜脈采血、母嬰護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等51項入戶服務(wù)。還增加了一些?？谱o(hù)理，如吸痰導(dǎo)尿、鼻飼護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理等，提高了護(hù)士自身知識和技能，發(fā)揮了醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，真正做到服務(wù)百姓。

（二）方便患者及家庭

隨著我國人口結(jié)構(gòu)進(jìn)入老齡化，慢性病患者增多，互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)方便了患者及家庭，部分患者出院后仍需護(hù)理[12]，以患者醫(yī)療護(hù)理需求為導(dǎo)向，采用信息平臺新模式，全方位為需要健康護(hù)理的人群提供居家護(hù)理服務(wù)，使得部分患者的護(hù)理及時得到滿足?；ヂ?lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)做到將醫(yī)院工作融入進(jìn)社區(qū)和家庭，為市民提供了全方位全周期健康服務(wù)。同時，護(hù)士上門服務(wù)時也會指導(dǎo)患者專業(yè)護(hù)理項目，進(jìn)行健康咨詢等，為患者提供便利。

（三）提升和拓展了護(hù)士職業(yè)價值

互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)是社會發(fā)展的需要，可以幫助患者解決出院后康復(fù)過程中遇到的問題，使患者出院后仍能得到專業(yè)的護(hù)理。同時，互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)人才培訓(xùn)時加強(qiáng)了職業(yè)道德培訓(xùn)，具備良好的護(hù)理組織氛圍激勵了護(hù)士的工作熱情，形成了良好的團(tuán)隊協(xié)作，同事與護(hù)理管理者相互關(guān)心與支持，提升和拓展了護(hù)士的職業(yè)價值。

三、討論

（一）分時選擇化模式有利于"互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)"在包頭市的發(fā)展

分時選擇化的“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”模式，護(hù)理人員可根據(jù)其自身情況在平臺允許的范圍內(nèi)合理靈活地安排工作時間，緩解了我市醫(yī)療單位護(hù)理人力資源緊張的問題，大部分的居家護(hù)理服務(wù)可以利用個人業(yè)余時間完成，這在一定程度上提高了護(hù)士參與互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)的積極性。該模式供患者多時間多選擇性的預(yù)約護(hù)理人員，全方位為患者人群提供居家護(hù)理服務(wù)，更好地滿足居家患者醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求。

（二）網(wǎng)約平臺機(jī)構(gòu)管理者和護(hù)理人員要有效應(yīng)用評價反饋系統(tǒng)

評價反饋系統(tǒng)是互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)優(yōu)化的重要環(huán)節(jié)。反饋應(yīng)面向服務(wù)對象和服務(wù)提供者，分析入戶服務(wù)過程中出現(xiàn)的缺陷，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前服務(wù)的不足，并積極尋找恰當(dāng)?shù)慕鉀Q方案?；颊叻答亙?nèi)容具有研究價值，能夠引導(dǎo)護(hù)理服務(wù)把握護(hù)理上門服務(wù)的整體方向和社會需求趨勢，不斷拓展服務(wù)內(nèi)容和提升服務(wù)質(zhì)量。目前，包頭市互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)尚處于初始階段，在運行中建立反饋機(jī)制并有效運用具有重要的現(xiàn)實意義。遵循國家衛(wèi)健委對護(hù)理事業(yè)發(fā)展的規(guī)劃，“護(hù)理＋互聯(lián)網(wǎng)”發(fā)展前景可觀。

（三）包頭市互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)開展的優(yōu)勢和挑戰(zhàn)

“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”已成為國內(nèi)護(hù)理行業(yè)發(fā)展的新趨勢，不僅可以完成線上接單上門服務(wù)，同時增強(qiáng)了醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，為出院患者以及健康人群提供護(hù)理健康指導(dǎo)，專項服務(wù)等，護(hù)士與患者進(jìn)行一對一護(hù)理服務(wù)，不同于傳統(tǒng)模式，減少護(hù)患矛盾，增加護(hù)患間的信任，在護(hù)理過程中更加鞏固了專業(yè)能力和技能操作，不僅提高了群眾滿意度，并在合理合法的限度內(nèi)為護(hù)理人員提供了多點執(zhí)業(yè)平臺，有效提高了護(hù)理人員的收入，促進(jìn)護(hù)理人員的從業(yè)積極性。目前，為了減輕服務(wù)對象的費用的負(fù)擔(dān)，醫(yī)保報銷問題有待于解決，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極爭取該類項目能納入醫(yī)保范疇，營造更好的服務(wù)環(huán)境。