■文／向春華

核心提示：社保中心在審核后認(rèn)為，舒血寧注射液和芪參益氣滴丸兩味藥物的使用說(shuō)明中未涉及對(duì)職業(yè)哮喘病的治療功效，該藥品主要用于治療心腦血管疾病，不能從工傷保險(xiǎn)基金列支，并向一審法院提交了相應(yīng)的證據(jù)。袁某提出異議，但未提交有效證據(jù)，故社保中心核定及支付其工傷保險(xiǎn)費(fèi)用的行政行為不違反相關(guān)法律規(guī)定。

基本案情

袁某系某大學(xué)職工，2011年8月被認(rèn)定為工傷（職業(yè)性哮喘）。2014 年9 月至2017 年5 月，袁某多次在省職業(yè)病醫(yī)院住院治療。該院2015 年9 月、2016 年3 月、2017 年5月分別制作的住院病案首頁(yè)均記載：“主要診斷：職業(yè)性哮喘；其他診斷：高血壓2 級(jí)（高危）、2 型糖尿病、十二指腸潰瘍、胃竇炎……”

袁某住院期間發(fā)生5 筆工傷住院醫(yī)療費(fèi)，社保中心為其審核報(bào)銷(xiāo)工傷醫(yī)療費(fèi)159777.30 元。治療非工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)24090.68 元，省醫(yī)保中心已按照省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理。袁某認(rèn)為社保中心在審核其工傷治療費(fèi)用時(shí)隨意扣除、不予報(bào)銷(xiāo)的行為不當(dāng)，向省政府提出行政復(fù)議申請(qǐng)。省政府受理原告的行政復(fù)議申請(qǐng)并在作出延期決定的同時(shí)通知了各方當(dāng)事人。后省政府作出復(fù)議決定，維持社保中心作出的關(guān)于袁某工傷保險(xiǎn)費(fèi)用核定及撥付的行政行為。袁某仍不服，訴至法院。

審判

一審法院認(rèn)為，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八條、第三十八條以及《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條的規(guī)定，本案中，被告社保中心依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程》（人社部發(fā)〔2012〕11號(hào)）、《關(guān)于省屬駐濟(jì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位工傷生育醫(yī)療費(fèi)支付有關(guān)問(wèn)題的通知》（魯人社字〔2012〕755 號(hào)）、《關(guān)于省屬駐濟(jì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員參加工傷保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（魯人社發(fā)〔2014〕11 號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，審核原告的各項(xiàng)檢查治療項(xiàng)目是否與其工傷部位、職業(yè)病病情相符；是否符合工傷保險(xiǎn)“三目錄”規(guī)定等于法有據(jù)，并無(wú)不當(dāng)。原告提出需要的舒血寧注射液和芪參益氣滴丸兩味藥物之使用說(shuō)明中沒(méi)有涉及對(duì)職業(yè)哮喘病的治療功效，社保中心認(rèn)為該藥品主要用于治療心腦血管疾病并非治療原告相關(guān)工傷疾病、費(fèi)用不能從工傷保險(xiǎn)基金列支的主張，予以支持。被告對(duì)袁某工傷醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核辨析、認(rèn)定結(jié)算、報(bào)銷(xiāo)撥付的各個(gè)環(huán)節(jié)沒(méi)有不當(dāng)之處。原告住院治療期間發(fā)生的非工傷醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)結(jié)算處理。故被告社保中心核定及支付原告工傷保險(xiǎn)費(fèi)用的行政行為不違反相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。復(fù)議決定的作出程序符合相關(guān)法律規(guī)定。判決駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

袁某提起上訴，主張一審法院僅以使用說(shuō)明書(shū)認(rèn)定兩味藥物不屬于職業(yè)病的工傷用藥證據(jù)不足，被上訴人應(yīng)提交該藥物不能治療本人所患職業(yè)病的證據(jù)。上訴人在一審中提交調(diào)取報(bào)送審核藥物清單及審核結(jié)果的明細(xì)清單，一審法院未予調(diào)取。請(qǐng)求撤銷(xiāo)原審法院判決及復(fù)議決定。被上訴人答辯稱(chēng)，治療非工傷的疾病應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理，由省醫(yī)保中心管理。不合理、超范圍、超處方用藥，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有監(jiān)督、審核的職責(zé)。一審法院判決認(rèn)定正確。

二審法院認(rèn)為，由于上訴人提出的兩味藥物之使用說(shuō)明中沒(méi)有涉及對(duì)職業(yè)哮喘病的治療功效，社保中心關(guān)于費(fèi)用不能從工傷保險(xiǎn)基金列支的主張于法有據(jù)。上訴人未提供證據(jù)對(duì)其主張予以證明，不予采信。被上訴人對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核辨析、認(rèn)定結(jié)算、報(bào)銷(xiāo)撥付的各個(gè)環(huán)節(jié)之中沒(méi)有不當(dāng)之處，符合相關(guān)規(guī)定。一審法院未調(diào)取證據(jù)未違反法律規(guī)定。判決駁回上訴，維持原判決。

袁某向最高人民法院申請(qǐng)?jiān)賹彿Q(chēng)，原審以藥物說(shuō)明書(shū)判定兩味藥物不屬于治療工傷的藥物事實(shí)根據(jù)不足；原審舉證責(zé)任分配錯(cuò)誤，再審申請(qǐng)人認(rèn)為社保中心審核工傷費(fèi)用行為不當(dāng)，應(yīng)當(dāng)由社保中心提供證據(jù)；其申請(qǐng)一審法院調(diào)取證據(jù)，法院未予以處理，程序違法。

最高人民法院經(jīng)審查認(rèn)為，《行政訴訟法》第三十四條規(guī)定，被告對(duì)作出的行政行為負(fù)有舉證責(zé)任，應(yīng)當(dāng)提供作出該行政行為的證據(jù)和所依據(jù)的規(guī)范性文件?！豆ｋU(xiǎn)條例》第三十條第五款規(guī)定，工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。對(duì)工傷醫(yī)療待遇審核的合法性問(wèn)題，依法應(yīng)當(dāng)由審核部門(mén)提供證據(jù)及依據(jù)證明其審核行為的合法性，職工對(duì)審核部門(mén)的證據(jù)及依據(jù)有異議的，應(yīng)當(dāng)提供相反證據(jù)證明。本案中，根據(jù)原審查明，社保中心在審核后認(rèn)為兩味藥物的使用說(shuō)明中沒(méi)有涉及對(duì)職業(yè)性哮喘病的治療功效，該藥品主要用于治療心腦血管疾病并非治療相關(guān)工傷疾病，不能從工傷保險(xiǎn)基金列支，并向一審法院提交了相應(yīng)的證據(jù)及依據(jù)。袁某主張社保中心在審核過(guò)程中隨意作為以及未嚴(yán)格依照法律規(guī)定的程序進(jìn)行審核，依法應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的證據(jù)，由于袁某未能提交有效證據(jù)，故原審法院認(rèn)為社保中心核定及支付袁某工傷保險(xiǎn)費(fèi)用的行政行為不違反相關(guān)法律規(guī)定，并判決駁回訴訟請(qǐng)求，并無(wú)不當(dāng)。裁定駁回袁某的再審申請(qǐng)。[（2019）魯01行初857號(hào)，（2020）魯行終126號(hào)，（2020）最高法行申8662號(hào)]

評(píng)析

一、工傷醫(yī)療費(fèi)用基金給付的一般規(guī)則

目的限制?！豆ｋU(xiǎn)條例》第三十條第五款規(guī)定：工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。因此列入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的藥品必須是用于工傷治療，用于非工傷治療的藥品不能列入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍。

目錄限制?！豆ｋU(xiǎn)條例》第三十條第三款規(guī)定：治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制?！豆ｋU(xiǎn)條例》第三十條第二款規(guī)定：職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。據(jù)此，即便符合上述規(guī)則要求，如果未在工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且不屬于情況緊急的，不能列入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍。本案中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未提出此項(xiàng)抗辯，且從醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)看，應(yīng)屬于工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二、工傷治療中使用藥品列入基金給付范圍的舉證責(zé)任

在本案中，最高人民法院明確指出，對(duì)工傷醫(yī)療待遇審核的合法性問(wèn)題，依法應(yīng)當(dāng)由審核部門(mén)提供證據(jù)及依據(jù)證明其審核行為的合法性，職工對(duì)審核部門(mén)的證據(jù)及依據(jù)有異議的，應(yīng)當(dāng)提供相反證據(jù)證明。這較好地分配了工傷治療中使用藥品是否應(yīng)當(dāng)列入工傷保險(xiǎn)基金給付范圍的舉證責(zé)任。

法律法規(guī)及政策對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金的支付范圍（包括藥品）作了非常明確的規(guī)定。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為審核藥品等診療費(fèi)用是否應(yīng)當(dāng)列入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的主體，應(yīng)當(dāng)具有專(zhuān)業(yè)技能并掌握這些法律法規(guī)及政策。對(duì)于某款藥品是否應(yīng)當(dāng)列入基金支付范圍，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供明確的法律依據(jù)。在本案中，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本上做到了這一點(diǎn)，相對(duì)人未能提供證據(jù)反駁或推翻經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的舉證。但經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的理由仍有值得商榷之處。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的理由之一是，治療非工傷的疾病，應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理。其實(shí)際主張本案系爭(zhēng)的兩款藥品不符合目的限制要求。對(duì)此，相對(duì)人可以要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體說(shuō)明這兩款藥品用于治療何種非工傷的疾??；相對(duì)人也可以提供處方證明這兩款藥是否用于治療工傷；相對(duì)人還可以要求主治醫(yī)生提供證明以確定這兩款藥品到底用于治療何種疾病。

三、屬于藥品目錄范圍是否就應(yīng)當(dāng)納入基金支付范圍

本案涉及的兩款藥品均屬于藥品目錄范圍，但一般而言，其并不符合目錄限制要求，亦即屬于藥品目錄范圍并不一定可以納入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍。以國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部印發(fā)的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2021 年)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕50 號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2021 年《藥品目錄》”）為例，“舒血寧注射液”屬于藥品分類(lèi)“化瘀通脈劑”，其支付范圍限制為“限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確的缺血性心腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)的患者”。在符合其他限制條件的前提下，該藥品還必須同時(shí)符合藥品目錄的限制使用范圍和藥品說(shuō)明書(shū)中的適應(yīng)癥范圍，才可以納入基金支付范圍。

“芪參益氣滴丸”則稍有不同。其屬于2021 年《藥品目錄》藥品分類(lèi)“祛瘀劑”子項(xiàng)“益氣活血?jiǎng)?。目錄未?duì)其使用范圍作進(jìn)一步限制，故其使用范圍應(yīng)依藥品說(shuō)明書(shū)確定。其藥品說(shuō)明書(shū)“功能主治”顯示“用于氣虛血瘀型胸痹。癥見(jiàn)胸悶胸痛，氣短乏力、心悸……”該說(shuō)明書(shū)雖未明確適用于職業(yè)性哮喘或支氣管哮喘，但如果存在“心悸氣短”等情形，符合該藥品適應(yīng)癥的前段表述之癥狀，則認(rèn)定其使用不符合藥品使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)而將其排除出基金使用范圍，有可商榷之處。