■文／張園

2021 年11 月18 日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見》提出深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系和老年人健康支撐體系。本文聚焦于國內(nèi)外的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及其實(shí)踐，分析實(shí)施中存在的問題并提出建議。

國內(nèi)外模式及其實(shí)踐

國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐。主要有以下幾種模式：（1）“養(yǎng)中辦醫(yī)”模式，這是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上增加醫(yī)療資源以及配套服務(wù)，例如開設(shè)老年門診、康復(fù)中心、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站、就醫(yī)綠色通道等，并根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人數(shù)量配備相應(yīng)的護(hù)理人員，建立以養(yǎng)老為主、醫(yī)療為輔的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。（2）“醫(yī)養(yǎng)一體化”模式，一般是依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的深入嵌入和融合，例如成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)、老年康復(fù)病區(qū)、老年病?？频榷嘣问?，整合了醫(yī)療和養(yǎng)老護(hù)理等資源，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)療-養(yǎng)老-康復(fù)”的綜合性功能。（3）“醫(yī)養(yǎng)簽約”模式，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂就診協(xié)議，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期不定期派醫(yī)護(hù)人員到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)坐診或巡診，或在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立分院、院區(qū)等分支機(jī)構(gòu)。（4）“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)”模式，即運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或村衛(wèi)生室，建立老年人健康檔案，對(duì)轄區(qū)內(nèi)老年人開展預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約等智慧醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，以及為居家老年人提供“家護(hù)”“巡護(hù)”等服務(wù)，動(dòng)態(tài)掌握老年人的健康信息和服務(wù)需求。

國內(nèi)典型城市的做法包括：上海市重點(diǎn)打造健康養(yǎng)老服務(wù)體系，建設(shè)“長者照護(hù)之家”，是社區(qū)嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的樣板；北京市整合醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理資源，提供全方位醫(yī)養(yǎng)服務(wù)；杭州市構(gòu)建“1 家公立醫(yī)院+1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+X 家轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”組成的“1+1+X”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體；青島市通過長期護(hù)理保險(xiǎn)制度來推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式；蘇州市依托信息化服務(wù)平臺(tái)，傾力打造“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療護(hù)理”的醫(yī)養(yǎng)融合模式；廣州市深度融合“醫(yī)養(yǎng)社”資源，開展中醫(yī)特色居家康護(hù)服務(wù)；深圳市加強(qiáng)社康中心和托養(yǎng)機(jī)構(gòu)的深度合作，集成托養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)、照料等多元化養(yǎng)老服務(wù)。

國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)做法。美國的綜合性老年健康護(hù)理計(jì)劃（PACE），是長期照料體系最重要的部分，是美國政府為身體有疾病的老年人提供的全面醫(yī)療與照顧服務(wù)，尤其適合于身體患有重大疾病、失能半失能的老年群體?！癙ACE”費(fèi)用涵蓋了老年人醫(yī)療健康和社會(huì)活動(dòng)等多方面支出，加強(qiáng)了老年人健康管理，將疾病預(yù)防和慢病管理前置作為重要理念，減少患病帶來巨額的醫(yī)療費(fèi)用。日本為了應(yīng)對(duì)低生育率、高人口老齡化水平以及老年人生活照料的痛點(diǎn)，于2000年建立了護(hù)理保險(xiǎn)制度，地方政府靈活自主制定相應(yīng)的籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)。英國的國民醫(yī)療服務(wù)體系在居家、社區(qū)照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)等不同層面，均非常重視醫(yī)療資源的功能及其配置。居家照護(hù)包括日常生活照料和藥物治療等醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)照護(hù)集中了95%的養(yǎng)老服務(wù)，包括日間照料中心、護(hù)理機(jī)構(gòu)、老年公寓等，提供生活和綜合照料一體化的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有針對(duì)性接收不同失能等級(jí)的老年人，提供專業(yè)性護(hù)理服務(wù)。德國在老年人養(yǎng)老和照護(hù)方面，鼓勵(lì)老年人居家養(yǎng)老，通過“儲(chǔ)蓄時(shí)間”計(jì)劃獲取居家養(yǎng)老照護(hù)的時(shí)間。積極推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年照護(hù)院、照料專業(yè)機(jī)構(gòu)建設(shè)，設(shè)立大量老年護(hù)理?？?，大力培育專門針對(duì)失能老年人的醫(yī)護(hù)人員，建立老年護(hù)理培訓(xùn)學(xué)校。

存在的困境和問題

在我國，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合得到從中央到地方各級(jí)政府的高度重視，在很多地方開展試點(diǎn)工作，取得了一定成效，但在人口老齡化加速發(fā)展、失能半失能老年人口規(guī)模日益攀升等現(xiàn)實(shí)背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式面臨諸多問題。

首先，如何界定“醫(yī)”“養(yǎng)”各自的邊界？從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵看，“醫(yī)”“養(yǎng)”的概念邊界尚待充分理順，老年群體養(yǎng)老行為中的“醫(yī)”以及“養(yǎng)”各自包括哪些內(nèi)容，不同服務(wù)內(nèi)容之間是否有重疊或交叉？“醫(yī)”“養(yǎng)”行為的主體及其職能邊界又是什么？如何確定“醫(yī)”和“養(yǎng)”之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系且相互銜接？這些在實(shí)踐中還未明確，都是未來深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要迫切解決的問題。在當(dāng)前開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的各類機(jī)構(gòu)中，多數(shù)還是側(cè)重于“養(yǎng)”，對(duì)于“醫(yī)”僅停留在簡單的問診巡診、健康體檢或康復(fù)訓(xùn)練等，缺乏系統(tǒng)性的健康醫(yī)療管理，未來更需要將“養(yǎng)”和“醫(yī)”打通、融通，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更多體現(xiàn)以老年人健康為中心而非以疾病治療為中心，從而實(shí)現(xiàn)二者相互促進(jìn)、相互協(xié)調(diào)。

其次，如何精準(zhǔn)確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的市場定位和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在全國逐步推開，其應(yīng)該具有政策普惠性和對(duì)象廣泛性，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)能提供的醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)比較全面和專業(yè)，但對(duì)老年群體的消費(fèi)能力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平、服務(wù)內(nèi)容需求缺乏宏觀性和整體性考慮，部分機(jī)構(gòu)瞄準(zhǔn)的目標(biāo)是高收入、有自理能力的老年群體，而對(duì)低收入、失能半失能等老年群體的需求統(tǒng)籌考慮不足。筆者所在的課題組在內(nèi)蒙古、湖北等地的調(diào)查結(jié)果表明，當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在3500－5000元，而僅有11.2%的老年人接受2500 元以上的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大部分老年人可接受的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)集中在1000－2500 元，僅有17.9%的老年人的月收入在3500元以上。這又導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)整體入住率不高，制約了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的深入實(shí)施。

再次，如何進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體系尤其是醫(yī)保支付政策？部分長期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)護(hù)險(xiǎn)還未建立或不健全的地區(qū)，僅依靠地方財(cái)政支持難以有效解決醫(yī)療保障資金的問題。當(dāng)前醫(yī)保支付政策中并未涵蓋疾病預(yù)防、家庭病床、健康管理、遠(yuǎn)程診療、家庭醫(yī)生簽約等健康服務(wù)項(xiàng)目，因此在相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保支付辦法中需要進(jìn)一步明確老年人患病病種、增加相關(guān)病種數(shù)量。有些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)盡管設(shè)置了醫(yī)療機(jī)構(gòu)或診室，但沒有被納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，或者醫(yī)保不能夠即時(shí)結(jié)算、報(bào)銷比例不高等，進(jìn)一步加重了老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第四，如何培養(yǎng)并留住相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)及護(hù)理人才？當(dāng)前，受思想觀念、待遇水平、行業(yè)性質(zhì)等諸多因素影響，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)從業(yè)人員數(shù)量不足、專業(yè)素質(zhì)偏低，尤其養(yǎng)老護(hù)理員、康復(fù)師、營養(yǎng)師等專業(yè)人才較為缺乏。無論哪種模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理人員和有需求老年人之間的數(shù)量差異都較大，現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也難以吸納醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)技術(shù)人才。發(fā)展空間狹小、晉升渠道有限、專業(yè)培訓(xùn)缺乏、薪酬待遇偏低、人員流動(dòng)性強(qiáng)等因素，又進(jìn)一步制約了養(yǎng)老服務(wù)及護(hù)理人才規(guī)模擴(kuò)大，更談不上留住專業(yè)人才。

思考與建議

整合“醫(yī)”“養(yǎng)”資源，構(gòu)建“醫(yī)”“養(yǎng)”資源銜接機(jī)制。整合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)的資源，促進(jìn)不同機(jī)構(gòu)之間“醫(yī)”“養(yǎng)”資源的多向多級(jí)流動(dòng)，建立銜接順暢、互動(dòng)融合、服務(wù)有序的“醫(yī)”“養(yǎng)”資源銜接機(jī)制，發(fā)揮“醫(yī)”對(duì)“養(yǎng)”的支撐作用，提升“養(yǎng)”對(duì)“醫(yī)”的促進(jìn)作用。同時(shí)，運(yùn)用信息化、智能化手段打通“醫(yī)”“養(yǎng)”資源邊界，加快基于互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能的醫(yī)療照料服務(wù)應(yīng)用，推動(dòng)遠(yuǎn)程診療、智能問診等新模式、新方法的深度運(yùn)用，解決居家和社區(qū)養(yǎng)老中醫(yī)療資源缺乏、醫(yī)療資源融合不足、醫(yī)療資源分設(shè)等困境。

建立“多層次、普惠型、多元化”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。鼓勵(lì)各級(jí)公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮醫(yī)療資源優(yōu)勢和專業(yè)醫(yī)護(hù)人才優(yōu)勢，將醫(yī)療、康復(fù)、保健等多層次醫(yī)療資源和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)居家養(yǎng)老等要素進(jìn)行結(jié)構(gòu)性和精準(zhǔn)化對(duì)接，強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心和就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度協(xié)作機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的引領(lǐng)、輻射和帶動(dòng)作用，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)惠及更多貧困、失能半失能、家庭照料供給缺失等特殊類型的老年家庭，有效提升服務(wù)質(zhì)量和水平。借鑒新理念、新技術(shù)、新方法在養(yǎng)老領(lǐng)域的最新應(yīng)用，不斷創(chuàng)新、拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式類型，為不同服務(wù)需求的老年人提供多元化服務(wù)。

健全醫(yī)療保障體系并明確相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策。加快建立商業(yè)護(hù)理險(xiǎn)和政府主導(dǎo)型長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為面向不同老年群體的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)提供有力支撐。優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，在投融資、土地使用、稅費(fèi)減免、規(guī)劃審批等方面給予優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)。優(yōu)化整合資源，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)改造、升級(jí)、建設(shè)，為老年人提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)、實(shí)現(xiàn)全生命周期健康管理。進(jìn)一步完善醫(yī)保支付政策，在健康監(jiān)測評(píng)估、慢病篩查、康復(fù)護(hù)理、疾病診治等方面，分地區(qū)、分階段擴(kuò)大醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平逐步增加老年病種數(shù)量，調(diào)整醫(yī)?；饒?bào)銷比例。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)和儲(chǔ)備。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員和護(hù)理人員在老年疾病診治方面的專業(yè)化培訓(xùn)，并將培訓(xùn)、人才培養(yǎng)等方面的費(fèi)用列入專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼計(jì)劃。提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員準(zhǔn)入門檻，從業(yè)人員只有取得醫(yī)護(hù)人員相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書后方可持證上崗。引導(dǎo)高職、高專、本科院校等教育機(jī)構(gòu)設(shè)立老年護(hù)理相關(guān)專業(yè)，通過系統(tǒng)性的專業(yè)培訓(xùn)教育，提高其職業(yè)技能，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展提供源源不斷的儲(chǔ)備人才。逐步提升醫(yī)護(hù)人員薪酬待遇，在職稱評(píng)定、社會(huì)保障、培訓(xùn)晉升等方面給予適當(dāng)傾斜。實(shí)施全科醫(yī)生特設(shè)崗位計(jì)劃，穩(wěn)定農(nóng)村養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)人才隊(duì)伍。