■文／戴偉

筆者曾聽到這樣一個故事：某地有一位張老太太，78 歲，屬精準扶貧對象，她有些腰酸腿疼，鄉(xiāng)衛(wèi)生院便派車將她接來住院，看病不花錢，還管飯。原來當?shù)氐木珳史鲐氄呤?，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不設起付線、醫(yī)療費用報銷95%，衛(wèi)生院為了爭病源，不僅免收5%的自負費用，還免費提供午餐。

這家衛(wèi)生院硬件條件有了很大改善，有3 層樓房，住院病床50 張；全自動生化分析儀、彩色B 超、X 光機等應有盡有，卻難見幾位病人。院長說，現(xiàn)在有水平的醫(yī)生留不住，病人越來越少，醫(yī)院生存艱難，只能想盡辦法苦苦支撐。后來，這位“會想辦法的院長”因違規(guī)誘導住院被免職，當?shù)匦l(wèi)健、醫(yī)保部門的分管領導也因監(jiān)督不力受到處分。

據(jù)統(tǒng)計，該省實施精準扶貧政策以來，居民醫(yī)保的住院率從20%上升到41%。衛(wèi)生院病床使用率普遍翻了一番。2009 年新醫(yī)改啟動后，國家投入了4 萬億元，改善了衛(wèi)生院的基本設施和醫(yī)療條件，提高了居民就醫(yī)的便捷性，同時以投資帶消費、以消費促增長，實現(xiàn)了民生改善和經濟發(fā)展的雙贏局面。

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的同時，三級醫(yī)療機構也高速發(fā)展。2015年該省省會城市的三級醫(yī)院增加了5000 張病床。醫(yī)生、患者以及73%的醫(yī)療費用都集中在三級醫(yī)院，被稱為“三大虹吸效應”。寬大明亮、設施俱全的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因人才流失，患者繼而流失。雖然醫(yī)改提出了分級診療的要求，通過“大醫(yī)院帶小醫(yī)院”的對口支援、提高醫(yī)保在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷比例等措施，希望將患者留在基層。但這種帶有行政導向的“強基層”措施，實施效果并不盡如人意。

主要原因，一是上級醫(yī)院醫(yī)生到下級醫(yī)院坐診，對提升基層醫(yī)院的形象立竿見影，但對提升醫(yī)院的整體醫(yī)療水平作用有限。即使帶動了某個科室的服務能力顯著提升，但這個科室的骨干很快會被其他醫(yī)院挖走。二是老百姓的需求發(fā)生了質的變化。隨著生活條件的改善、交通的便利，居民從最初希望解決就醫(yī)的問題，到追求好的醫(yī)療服務，再到現(xiàn)在從單純的醫(yī)療需求轉向對健康的促進。由于醫(yī)療水平有限，患者不會因為多報銷10%的醫(yī)保政策而留在基層醫(yī)療機構。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來講，市場主體發(fā)生了變化，如果仍抱著傳統(tǒng)的思維模式只重視發(fā)展醫(yī)療，生存將更艱難。三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員晉升的職位數(shù)有限、收入低。

醫(yī)改目標是，把90%的病人留在縣域內。那么縣域內必須要有能治好病的醫(yī)院。隨著縣域醫(yī)共體做實和擴大，醫(yī)共體內各醫(yī)療機構可圍繞居民的健康需求進行職能分工?？h醫(yī)院提供主要的醫(yī)療服務；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基本醫(yī)療服務，開展慢性病防治、常見病治療、公共衛(wèi)生服務、醫(yī)養(yǎng)結合、臨終關懷等；村衛(wèi)生室的村醫(yī)是老百姓最熟悉、最信任的人，他們對居民的醫(yī)療需求最有發(fā)言權，是真正的“健康守門人”。

在這種職能定位下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室依據(jù)現(xiàn)有的條件，完全可以勝任縣域醫(yī)共體內分級診療的角色，做自己能做的事。而真正需要做大、做強、做實的是縣級醫(yī)院。只要縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務能力被老百姓認可，除非疑難雜癥，一般情況下老百姓不會去縣域外就診。在新的環(huán)境下，醫(yī)改“強基層”的理念，應從強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉向強縣級醫(yī)院。

國家2021 年在“千縣工程”中提出，力爭通過5 年努力，全國至少1000家縣級醫(yī)院達到三級醫(yī)院醫(yī)療服務能力水平，將為一般疾病能在縣域內解決打下堅實基礎。