王 敏，王 暉

（蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060）

目前，抗生素為臨床常用藥物之一，但是抗生素不合理用藥情況仍屢禁不止[1]，尤其二級醫(yī)院廣譜抗生素使用問題最為嚴(yán)重，廣譜抗生素抗菌譜廣，在臨床中被廣泛應(yīng)用但長期使用會帶來細(xì)菌耐藥性、藥物不良反應(yīng)、腸道菌群失調(diào)等諸多危害[2]。合理應(yīng)用抗生素是目前所有醫(yī)院管理工作的重點，直接影響醫(yī)院的診療質(zhì)量[3]。故本研究通過調(diào)查蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院近三年抗生素使用情況并分析合理用藥情況，為臨床今后更加安全、有效、合理地應(yīng)用抗生素提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2017年12月—2020年12月蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院抗生素醫(yī)囑，調(diào)查抗生素使用金額及使用數(shù)量。

1.2 調(diào)查方法

各種抗生素藥物使用數(shù)量及相關(guān)數(shù)據(jù)包括金額、使用總量等情況整理成表格并進(jìn)行排序，本次調(diào)查包括50種藥物，選擇其中20種抗生素用藥頻度、銷售金額、種類進(jìn)行統(tǒng)計分析。每人每天的平均用藥劑量即為限定日劑量，限定日劑量參考第17版《新編藥物學(xué)》[4]、2015年版《中國藥典》[5]及說明書中每天常用劑量（成人）進(jìn)行計算。用藥頻度=藥物年消耗量÷藥物限定日劑量，用藥頻度越大表示其使用頻率越高，表明臨床使用時對其選擇傾向性較大。通過整理分析醫(yī)囑及處方點評，總結(jié)主要用藥不合理情況，結(jié)合實際分析評價我院抗生素用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 使用量前20種藥物及用藥頻度

用藥頻度前五位的抗生素為注射用頭孢呋辛鈉、地紅霉素腸溶片、阿莫西林膠囊、乳酸左氧氟沙星氯化鈉、阿奇霉素腸溶膠囊，其中注射用頭孢呋辛鈉為用藥頻度最大的抗生素，見表1。

表1 某院近三年抗生素使用量前20位

2.2 使用金額前20種藥物排序

續(xù)表1

按照使用金額排序前20種抗生素藥物中前5種為β-內(nèi)酰胺類及喹諾酮類藥物，結(jié)合表1可以看出，不管從金額還是使用量來看，頭孢菌素類抗生素均占較大比例，見表2。

表2 使用金額前20種藥物排序

2.3 不合理用藥情況

近三年不合理用藥原因主要包括遴選的藥品不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、用藥時機(jī)不當(dāng)、重復(fù)用藥、藥品劑型或給藥途徑不適宜、無適應(yīng)癥用藥等情況，其中用法用量不適宜及遴選的藥品不適宜分別占比23.17%、36.12%，見表3。

表3 不合理用藥情況

3 討論

3.1 抗生素濫用現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)抗生素濫用現(xiàn)象較為常見，且抗生素濫用導(dǎo)致死亡事件時有發(fā)生[6-7]。故加強(qiáng)抗生素合理用藥監(jiān)測及管理意義重大。本研究對蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院近三年抗生素使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，按照用藥頻度列出排序前20種藥物，用藥頻度前5位藥物中口服劑型占3種，可以看出口服劑型在臨床使用較普遍，滿足了臨床“能口服不肌注、能肌注不輸液”的合理用藥原則。用藥頻度排在第一位的藥物為注射用頭孢呋辛鈉，是一種對革蘭氏陰性菌及陽性菌均敏感的廣譜抗生素，屬于第二代頭孢菌素類抗生素，對革蘭陰性菌及葡萄球菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較高，可用于敏感菌所致的呼吸道、腹腔、尿路、骨關(guān)節(jié)以及切口感染的預(yù)防用藥。

3.2 頭孢菌素排名較為靠前的分析

從表1、表2中看出，頭孢菌素類抗生素的使用金額及使用頻度排序均靠前。主要是因為醫(yī)院臨床標(biāo)本分離菌株，常見于革蘭氏陰性菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，頭孢菌素類抗生素尤其是第三代頭孢菌素，對革蘭氏陰性菌作用較強(qiáng)，且具有過敏反應(yīng)較少、適用人群廣的特點。

3.3 實例分析醫(yī)囑處方點評

醫(yī)院抗生素不合理用藥主要表現(xiàn)為遴選的藥品不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、用藥時機(jī)不當(dāng)、重復(fù)用藥、藥品劑型或給藥途徑不適宜、無適應(yīng)癥用藥等。其中無適應(yīng)癥用藥：即為在無法判斷是否需使用抗生素時使用抗生素。依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[8]，需臨床診斷為細(xì)菌性感染患者才具有使用抗菌藥物指征。部分原蟲、立克次體、螺旋體、衣原體、支原體、非結(jié)核分歧桿菌、結(jié)核分歧桿菌及真菌等病原微生物引起的感染也具有抗生素藥物使用指征。否則，均不具備抗生素藥物使用指征。如處方診斷為高血壓，開具阿莫西林膠囊，患者無感染依據(jù)使用抗生素屬于無適應(yīng)癥用藥。

遴選的藥品不適宜主要是指對患者來說所用抗生素并非最合適的，包括費(fèi)用及療效等，可能是抗生素選擇級別過高或所選抗生素沒有覆蓋可能的病原菌等。

用法用量不適宜多見于頭孢菌素類及青霉素類等時間依賴性抗生素，其殺菌作用主要取決于與細(xì)菌最低抑菌濃度相比，血藥濃度較高的時間，即細(xì)菌的暴露時間，而峰值濃度并不是很重要。因此此類抗生素增加給藥頻次可加強(qiáng)殺菌效果，一般建議多次給藥。如醫(yī)囑診斷化膿性扁桃體炎，給予注射用青霉素靜脈滴注，每天給藥1次，屬于用藥不合理醫(yī)囑，建議給藥頻次調(diào)整為每日2～4次給藥。

實例：病例1，診斷：急性感染性腹瀉。醫(yī)囑為阿莫西林膠囊口服及靜脈滴注注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉。分析：①遴選的藥品不適宜?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定感染性腹瀉由輪狀病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒）等原因引起時，一般不需要抗菌藥物，進(jìn)行對癥治療即可。如果是細(xì)菌感染引起，一般多見于革蘭氏陰性菌如大腸埃希菌，可選擇第二代、三代頭孢菌素。阿莫西林屬于青霉素類，這類藥物對革蘭陽性球菌作用較強(qiáng)，該患者選擇阿莫西林膠囊不適宜。②用法用量不適宜。注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉為時間依賴性藥物，需每次給藥1.5 g，12 h或8 h給藥1次。但該處方為一天一次，每次1.5 g，不能保證血藥濃度維持在有效濃度。③聯(lián)合用藥不適宜。阿莫西林為青霉素類抗菌藥物，而注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉為三代頭孢菌素，與抗生素序貫療法藥物使用原則不相符。

用藥時機(jī)不當(dāng)主要是針對臨床醫(yī)囑點評，包括術(shù)后用藥時間過長、術(shù)前預(yù)防用藥時機(jī)不當(dāng)。實例：病例2，患者因左踝骨骨折住院手術(shù)，術(shù)中給予頭孢呋辛鈉預(yù)防切口感染，術(shù)后使用注射用頭孢呋辛鈉4 d。分析：踝骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為I類切口手術(shù)，因術(shù)中置入鋼釘，且該患者患2型糖尿病10年，存在高危因素即可使用抗生素預(yù)防感染，但預(yù)防用藥給予時機(jī)選擇不恰當(dāng)，參考《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[9]及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，圍術(shù)期預(yù)防使用抗生素應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。一般預(yù)防用藥時間不超過24 h，該患者預(yù)防切口感染靜脈滴注頭孢呋辛鈉共計4 d，預(yù)防用藥時間過長，不但不能提高預(yù)防效果，還會增加耐藥菌感染的機(jī)會。

以上處方及醫(yī)囑存在的問題主要有以下幾個方面：從醫(yī)囑點評看，主要是醫(yī)生對抗生素合理使用知識及相關(guān)指南不夠了解，對每種抗生素覆蓋的致病菌、藥代動力學(xué)特點、不良反應(yīng)等沒有充分掌握，某些醫(yī)生開處方時可能存在自主性及隨意性。

3.4 總結(jié)

蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院近三年使用抗生素基本合理，但是也存在一些不足之處。合理使用抗生素已成為全球化目標(biāo)，醫(yī)院還需不斷加強(qiáng)抗菌藥物使用的規(guī)范化管理，從提高醫(yī)生診療水平、強(qiáng)化抗菌藥物理論學(xué)習(xí)，到臨床藥師加強(qiáng)監(jiān)管促進(jìn)合理用藥，通過用藥教育提高患者對抗菌藥物合理使用的意識，最終達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥目的，惠及每一位患者。