方雨婷，柳 直

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

前交叉韌帶是連接股骨和脛骨維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的一條韌帶，膝關(guān)節(jié)ACL損傷是骨科常見(jiàn)的疾病,在美國(guó),韌帶撕裂占膝關(guān)節(jié)損傷的50%以上,每年超過(guò)20萬(wàn)人發(fā)生肌腱損傷[1],發(fā)病率越來(lái)越高,是造成膝關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限重要原因之一。美國(guó)每年有80%的膝關(guān)節(jié)韌帶手術(shù)涉及ACL重建術(shù)[2-3],目前ACL重建術(shù)是其主要治療方式，以此來(lái)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能,然而，ACL移植物的破裂率至少為3%,失敗率甚至高達(dá)10%～20%[4]。ACL重建術(shù)后腱骨界面的良好生長(zhǎng)是患者早期康復(fù)及預(yù)后功能恢復(fù)的關(guān)鍵,在重建術(shù)后腱骨愈合方面中藥治療具有獨(dú)特的療效，現(xiàn)就中醫(yī)特色綜合療法簡(jiǎn)要進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中“筋骨病”包括腱骨愈合,其病位在筋和骨。認(rèn)為慢性損耗、年老體虛、肝腎不足、腎精虧虛為其主要病因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋骨病應(yīng)以肝腎虧虛為基本病機(jī)，補(bǔ)肝腎是治療重點(diǎn)。《靈樞·五色》記載:“肝合筋......腎合骨”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“病在筋,調(diào)之筋；病在骨,調(diào)之骨”。腎精濡養(yǎng)骨，使其生長(zhǎng)強(qiáng)健，肝血充足筋得以滋養(yǎng)，肝腎同源,關(guān)節(jié)主要以筋和骨骼構(gòu)成,二者相互為用，互相影響，腎氣及肝血充盈,骨髓和筋骨化生有源，筋骨得到滋養(yǎng)則生長(zhǎng)強(qiáng)健，運(yùn)動(dòng)靈活。若肝腎精血虧虛加上長(zhǎng)期慢性勞損筋骨，筋骨失養(yǎng)，功能減退則易引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，二者在生理病理上相互影響,所以筋骨病重點(diǎn)調(diào)理肝腎二臟。中醫(yī)藥治療應(yīng)重視“筋骨并重”理論的指導(dǎo),所以治療腱骨愈合當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為主，肝腎之間相互滋養(yǎng)、精血相生，則筋骨營(yíng)養(yǎng)充盈快速生長(zhǎng)修復(fù)。

2 中醫(yī)治療

2.1 專(zhuān)方治療

補(bǔ)腎湯劑藥物組成以補(bǔ)肝腎藥物為主，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨為主要功效，現(xiàn)代藥理研究表明補(bǔ)腎中藥具有抗炎、抗衰老、抗骨質(zhì)疏松、免疫調(diào)節(jié)等作用。補(bǔ)腎活血復(fù)方可通過(guò)TGF-/Smad、Wnt/-Catenin、絲裂原活化蛋白激酶、Notch等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑實(shí)現(xiàn)成骨信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，上調(diào)Runx2和Osterix基因的表達(dá)，使BMSC分化為成骨細(xì)胞，完成成骨[5]。程志安等[6]表明，金匱腎氣丸在促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞基因表達(dá)、增加成骨分化和減少脂肪分化方面的作用比六味地黃丸更強(qiáng)。舒謙等[7]研究比較了六味地黃湯新西蘭兔關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞體外培養(yǎng)結(jié)果，提示服用補(bǔ)肝神湯后，新西蘭兔關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增殖增加，軟骨細(xì)胞凋亡減少。楊偉毅等[8]研究表明，六味地黃丸和金匱腎氣丸能促進(jìn)兔ACL重建后肌腱骨的愈合，補(bǔ)腎陰的效果優(yōu)于補(bǔ)腎陽(yáng)。以六味地黃丸為例，腱骨界面處軟骨細(xì)胞和膠原纖維增殖增多，加速了Sherlock-Holmes移植物的愈合程度。楊杰[9]表明復(fù)方接骨片能促進(jìn)成骨，增加腱骨界面組織纖維的形成，促進(jìn)腱骨愈合。何江[10]表明續(xù)筋接骨液通過(guò)上調(diào)VEGF和bFGF的表達(dá)機(jī)制促進(jìn)肩袖肌腱骨的愈合。大鼠肩袖重建模型灌胃實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，該藥可通過(guò)增加大鼠肩袖分泌液的表達(dá)，促進(jìn)肌腱骨愈合老鼠[11-12]?？傊陙?lái)，大量的研究者通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明了一個(gè)結(jié)論：補(bǔ)腎湯能促進(jìn)骨關(guān)節(jié)的愈合速度肌腱骨。

2.2 單味中藥治療

補(bǔ)腎中藥味多甘辛味咸，多溫?zé)釋傩?，主入腎。適用于肝腎虧虛、精血不足、筋骨虛弱、骨折延遲愈合等，恢復(fù)期應(yīng)注重補(bǔ)益肝腎、通筋骨、促進(jìn)筋骨愈合，增強(qiáng)身體對(duì)疾病的抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)。研究表明，單補(bǔ)腎中藥或其提取物可通過(guò)促進(jìn)腱骨結(jié)合部細(xì)胞增殖，促進(jìn)腱骨愈合。張磊等[13]研究表明，三七總皂苷能增強(qiáng)韌帶重建中膠原的表達(dá)，從而增加局部組織的血供，促進(jìn)腱骨連接處成纖維細(xì)胞的成熟，加速腱骨界面新骨的形成，促進(jìn)愈合速度，改善骨愈合腱骨愈合質(zhì)量。張新濤等[14]對(duì)大鼠肌腱骨愈合的研究表明，骨碎補(bǔ)總黃酮可通過(guò)激活mTOR信號(hào)通路促進(jìn)成骨分化，增加細(xì)胞數(shù)量，為肌腱骨提供良好的愈合環(huán)境。羅程等[15]研究表明，該提取物通過(guò)活血化瘀，促進(jìn)氣血循環(huán)，促進(jìn)物質(zhì)代謝，提高腱骨界面組織的修復(fù)能力。沙棘、黃芩素、淫羊藿苷和續(xù)斷均可促進(jìn)腱骨愈合，提高肌腱與骨的連接質(zhì)量[16-19]。因此，補(bǔ)益肝腎中藥或其提取物能促進(jìn)肌腱骨愈合速度，提高肌腱骨愈合質(zhì)量。

2.3 針灸

針灸具有加強(qiáng)臟腑組織間內(nèi)外的聯(lián)系、調(diào)理氣血陰陽(yáng)平衡的作用，其理論源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，起源于石器時(shí)代，并隨著臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累對(duì)針灸的認(rèn)識(shí)逐漸完善,發(fā)展豐富于漢唐金元時(shí)期，鼎盛于明代，針灸理論研究逐漸深化并形成體系，至今仍不斷創(chuàng)新和發(fā)展并對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。

針灸不僅可以影響局部氣血運(yùn)行、而且可以促進(jìn)骨中鈣磷等元素的含量增加、通過(guò)激活WNT/β-catenin信號(hào)通路調(diào)節(jié)骨髓干細(xì)胞凋亡和分化[20]。蔡凱[21]臨床對(duì)比治療觀察結(jié)果表明韌帶重建術(shù)后在配合溫針灸治療可以促進(jìn)病位處組織愈合速度。Rha等[22]通過(guò)對(duì)比富血小板血漿注射液與針刺治療肩袖疾病的效果,表明針刺也可增加局部組織細(xì)胞表達(dá),促進(jìn)腱骨愈合的作用。Salazar等[23]研究結(jié)果表明針刺可激活神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)使局部痛覺(jué)減輕,同時(shí)使血清白介素10水平增加和釋放有利于肌腱重塑的細(xì)胞,促進(jìn)局部組織修復(fù)。

3 傳統(tǒng)功法

韌帶重建后期康復(fù)鍛煉恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能也很有必要，中醫(yī)傳統(tǒng)鍛煉方法歷史悠久例如“八段錦”，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)八段錦在康復(fù)鍛煉中發(fā)揮了輔助治療的作用。八段錦以形體活動(dòng)配合呼吸運(yùn)動(dòng)，調(diào)和氣血、疏通經(jīng)脈、活動(dòng)筋骨達(dá)到保健調(diào)理的作用。韌帶重建恢復(fù)期進(jìn)行傳統(tǒng)功法鍛煉，增強(qiáng)下肢肌肉及骨骼的力量。八段錦可以改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)肌群功能，減緩膝部的不適感[24]。

4 討論

中醫(yī)博大精深，各種治法獨(dú)具特色，膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)后充分運(yùn)用中醫(yī)特色療法在輔助促進(jìn)腱骨愈合方面有一定作用。目前研究表明補(bǔ)腎類(lèi)湯劑、單味補(bǔ)腎中藥或其提取物、針灸可以促使腱骨界面血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)增加、腱骨結(jié)合處纖維細(xì)胞增殖,加快腱骨界面新組織的形成,提高組織修復(fù)能力,同時(shí)增加抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生,促進(jìn)腱骨愈合并提高組織愈合速度和質(zhì)量?，F(xiàn)代研究表明傳統(tǒng)功法在中醫(yī)筋骨病康復(fù)中有促進(jìn)機(jī)體氣血暢通、增強(qiáng)肌肉力量等功能恢復(fù)的作用。中醫(yī)治療研究大多為實(shí)驗(yàn)研究，期待今后有更為系統(tǒng)的中醫(yī)特色療法及其不同階段的治療原則和治法，更好地指導(dǎo)臨床診療，減少ACL重建術(shù)后愈合不良數(shù)量，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。