丁會(huì)蓮,趙玉玲,陳 瑞

（甘肅省武威醫(yī)學(xué)科學(xué)院，甘肅 武威 733000）

我國(guó)糖尿病患者的數(shù)量已經(jīng)突破1.14億，到2030年預(yù)計(jì)將超過1.3億[1]。糖尿病及其并發(fā)癥的致殘性和致死性已成為威脅人類健康的基礎(chǔ)疾病之一，如果不能很好地對(duì)糖尿病進(jìn)行健康管理，將嚴(yán)重影響糖尿病患者的工作、生活質(zhì)量和生存質(zhì)量[2]。對(duì)糖尿病患者而言，在接受規(guī)范臨床治療時(shí)聯(lián)合相關(guān)的護(hù)理措施，能進(jìn)一步提高糖尿病患者生活質(zhì)量[3]。在改善患者出院后生活質(zhì)量的大環(huán)境下，延續(xù)護(hù)理已成為最緊迫和契合需求的話題之一[4]。延續(xù)性護(hù)理是將院內(nèi)護(hù)理轉(zhuǎn)移至院外，是連接醫(yī)院護(hù)理和家庭護(hù)理的紐帶，在患者出院后通過隨訪接受專業(yè)人員的健康指導(dǎo)，使護(hù)理得到延續(xù)性，從各個(gè)方面滿足患者康復(fù)護(hù)理的需求[5-6]。糖尿病病程長(zhǎng)并發(fā)癥多，延續(xù)護(hù)理有助于提高患者和家屬自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)糖尿病的規(guī)范管理和控制。奧馬哈系統(tǒng)（Omaha system）[7]，是一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，是一個(gè)以解決問題為導(dǎo)向的系統(tǒng)，分為問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)、效果評(píng)價(jià)組成，在國(guó)內(nèi)外社區(qū)、健康照顧部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。為更好地促進(jìn)糖尿病患者健康生活行為方式的依從性和維持治療效果，甘肅武威醫(yī)學(xué)科學(xué)院病區(qū)對(duì)2018年6月—2019年6月經(jīng)治的108例糖尿病患者進(jìn)行了基于奧馬哈系統(tǒng)的個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用研究，取得了滿意的效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法將甘肅省武威醫(yī)學(xué)科學(xué)院區(qū)2018年6月—2019年6月經(jīng)治的108例糖尿病患者隨機(jī)分成參照組和實(shí)驗(yàn)組，見表1。

表1 2組患者一般資料

2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）參照組在患者住院期間常規(guī)給予糖尿病?？浦笇?dǎo)，如給予紙質(zhì)健康教育處方、口頭健康宣教，在患者出院時(shí)進(jìn)行一般情況評(píng)估，包括：體重指數(shù)、用藥情況、并發(fā)癥情況、飲食情況、運(yùn)動(dòng)情況、血糖達(dá)標(biāo)情況等，出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別對(duì)患者認(rèn)知、行為、狀況進(jìn)行隨訪評(píng)估。

（2）實(shí)驗(yàn)組患者住院期間常規(guī)給予糖尿病?？浦笇?dǎo)，如給予紙質(zhì)健康教育處方、口頭健康宣教；在患者出院時(shí)，用自制表格進(jìn)行一般情況登記，內(nèi)容包括體重指數(shù)、用藥、并發(fā)癥管理、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖達(dá)標(biāo)情況等，并在出院后進(jìn)行基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者認(rèn)知、行為、狀況進(jìn)行隨訪評(píng)估。

（3）基于奧馬哈系統(tǒng)的個(gè)性化延續(xù)護(hù)理實(shí)施。

①科室組建延續(xù)護(hù)理小組，由醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、糖尿病?？谱o(hù)士組成，進(jìn)行分工合作查閱文獻(xiàn)資料，學(xué)習(xí)糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素的注射、低血糖應(yīng)急處置、心理疏導(dǎo)等，確定宣教的方式方法，然后制作健康教育內(nèi)容PPT和二維碼，小組分工明確又有專人負(fù)責(zé)推送內(nèi)容，專人負(fù)責(zé)解答患者隨時(shí)提出的問題和針對(duì)性推送相關(guān)宣教二維碼。

②入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士口頭健康教育宣教的同時(shí)給予紙質(zhì)的專科健康教育處方，指導(dǎo)糖尿病患者根據(jù)自己情況選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容，掃描健康教育二維碼自學(xué)相關(guān)知識(shí)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者學(xué)習(xí)掌握的情況及時(shí)給予個(gè)體化補(bǔ)充和指導(dǎo)，使患者基本掌握糖尿病相關(guān)飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、血糖監(jiān)測(cè)、低血糖應(yīng)急處置、安全注意事項(xiàng)等。

③出院前一天或者當(dāng)天結(jié)合臨床資料對(duì)患者進(jìn)行奧馬哈系統(tǒng)問題分類導(dǎo)向自制問卷整體綜合評(píng)估，包括患者一般狀況和專科情況、用藥情況、疾病知識(shí)、生活方式、行為認(rèn)知等，通過量化指標(biāo)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)給予專業(yè)的護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)針對(duì)性給予二維碼?？浦笇?dǎo)和專科知識(shí)微信推送。落實(shí)出院指導(dǎo)并邀請(qǐng)患者加入糖尿病健康教育延續(xù)護(hù)理群，出院后接受基于奧馬哈系統(tǒng)的個(gè)性化延續(xù)護(hù)理。

④出院后1周由責(zé)任護(hù)士通過微信群隨訪評(píng)估，在隨訪的過程中應(yīng)用自制奧馬哈系統(tǒng)量表再次評(píng)估患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出院后存在的各類問題，如用藥、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)依從性低，運(yùn)動(dòng)方式不合理等，對(duì)存在的問題，基于奧馬哈系統(tǒng)模式干預(yù)，首先進(jìn)行問題分類，分析原因，結(jié)合馬斯洛生理需要層次，分層次和先后針對(duì)性的提出護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)，同時(shí)向患者推送一些相關(guān)預(yù)警性事件的案例，通過身邊事警示身邊人，從而提高患者依從性。

⑤出院后隨時(shí)咨詢和定期隨訪?；颊叱鲈汉蠹尤胛⑿湃河袉栴}隨時(shí)提問，微信管理由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士管理，對(duì)患者的訴求隨時(shí)給予指導(dǎo)和幫助，對(duì)不能解決的問題及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生或者康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師，以滿足患者多方面的健康需求；患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行評(píng)估和動(dòng)態(tài)指導(dǎo)，依據(jù)自制奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估量表，主要針對(duì)患者疾病知識(shí)水平、服藥合理性、合理飲食、生活方式、血糖達(dá)標(biāo)率和按時(shí)復(fù)診依從性幾個(gè)方面著手進(jìn)行評(píng)分和評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果分析存在的問題，針對(duì)性給予指導(dǎo)和督促。同時(shí)護(hù)士定期或不定期發(fā)布糖尿病健康教育相關(guān)知識(shí)，在群里隨訪評(píng)估，依據(jù)奧馬哈系統(tǒng)程序?qū)颊呓】迪嚓P(guān)問題和注意事項(xiàng)動(dòng)態(tài)給予督促和指導(dǎo)，在督促中不斷評(píng)估和提高患者健康依從性，隨時(shí)解答患者疑問，同時(shí)鼓勵(lì)患者和家屬參與共同評(píng)估患者狀況、鼓勵(lì)共同參與干預(yù)措施的實(shí)施和干預(yù)效果評(píng)價(jià)，給予糖尿病患者和家屬治療、糖尿病管理和預(yù)防并發(fā)癥的信心。通過不間斷的評(píng)估和動(dòng)態(tài)指導(dǎo)，提高了患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等的依從性，減少了患者并發(fā)癥，降低了復(fù)診率，提高了生存質(zhì)量，延伸了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，建立了良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系。

1.3 效果評(píng)價(jià)

2組患者分別在患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪和自制量表評(píng)估，就患者糖尿病知識(shí)水平、合理用藥依存性、合理飲食依從性、健康生活方式依從性、血糖達(dá)標(biāo)率和按時(shí)復(fù)診依從性幾個(gè)方面著手進(jìn)行評(píng)分，通過5個(gè)大項(xiàng)38個(gè)小項(xiàng)和5個(gè)狀況分值進(jìn)行效果比較。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2組干預(yù)前后患者疾病知識(shí)水平、服藥合理性、合理飲食、生活方式、血糖達(dá)標(biāo)和按時(shí)復(fù)診依從性評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過基于奧馬哈系統(tǒng)的糖尿病延續(xù)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組患者疾病知識(shí)，合理用藥、合理飲食、健康生活方式、血糖達(dá)標(biāo)率和按時(shí)復(fù)診依從性明顯高于參照組；合理用藥多用或者少用、每1次統(tǒng)計(jì)為1例；合理飲食指統(tǒng)計(jì)患者有飲食食譜或者知道糖尿病飲食注意事項(xiàng)視為合理，隨訪1人為1例；生活方式指每日活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)和休息根據(jù)病情規(guī)范、規(guī)律視為合理，隨訪1人為1例；血糖達(dá)標(biāo)率根據(jù)糖尿病診療指南空腹血糖和餐后2 h血糖的數(shù)值在正常范圍內(nèi)隨訪1人為1例；復(fù)診指患者根據(jù)出院指導(dǎo)要求按時(shí)在當(dāng)?shù)鼗蛘邅碓簭?fù)查1人為1例。參照組失訪5人，其中出院3個(gè)月失訪2人，出院6個(gè)月失訪3人；實(shí)驗(yàn)組失訪2人均在出院后6個(gè)月。2組患者數(shù)據(jù)值在出院后1周沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月效果比較2組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；同時(shí)結(jié)果顯示出院1周評(píng)價(jià)觀察組和實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)無明顯差異（P＞0.05），隨著患者出院時(shí)間越長(zhǎng)參照組患者各評(píng)價(jià)指標(biāo)的依存性越低與朱艷玲等結(jié)果相似[8]，參照組和實(shí)驗(yàn)組2組評(píng)價(jià)內(nèi)容數(shù)據(jù)的差異性也越大（表2—表5）。

表2 2組患者出院后1周隨訪情況比較 [例(%)]

表3 2組患者出院后1個(gè)月隨訪情況比較 [例(%)]

表4 2組患者出院后3個(gè)月隨訪情況比較 [例(%)]

表5 2組患者出院后6個(gè)月隨訪情況比較 [例(%)]

3 討論

糖尿病管理在全球范圍也是一項(xiàng)比較棘手的公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目，由于病程較長(zhǎng)，存在著治療周期長(zhǎng)并發(fā)癥較多，難以徹底治愈的特點(diǎn)，患者在醫(yī)院接受規(guī)范治療和護(hù)理病情得到緩解之后，還需要在家持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間治療和維持管理[9]。由于糖尿病患者的文化、年齡及生活環(huán)境、家庭經(jīng)濟(jì)等的不同，大多數(shù)患者對(duì)自己的疾病認(rèn)識(shí)和了解程度不高，在經(jīng)過醫(yī)院治療病情緩解回家后，用藥護(hù)理、飲食、運(yùn)動(dòng)、健康生活方式的依從性降低，運(yùn)動(dòng)方式方法不合理，影響了疾病的預(yù)后，而且患者疾病管理能力和自我效能明顯下降，所以延續(xù)性護(hù)理就顯得尤為重要[10]。延續(xù)護(hù)理作為整體優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要組成部分，使出院患者確保院內(nèi)護(hù)理和健康依存的延續(xù)性，同時(shí)延續(xù)護(hù)理也為患者提供多渠道的院外護(hù)理和健康指導(dǎo)[11]，糖尿病延續(xù)護(hù)理服務(wù)成為糖尿病管理中一項(xiàng)重要的護(hù)理干預(yù)措施，本研究結(jié)果顯示通過基于奧馬哈系統(tǒng)的糖尿病延續(xù)護(hù)理模式在患者出院后6個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)糖尿病的規(guī)范管理和控制。通過不間斷的評(píng)估和動(dòng)態(tài)指導(dǎo)，提高了患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等的依從性，減少了患者并發(fā)癥，提高了生存質(zhì)量，降低了復(fù)診率，延伸了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，降低了醫(yī)療費(fèi)用，建立了良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系。

本研究通過臨床實(shí)踐，切實(shí)解決了糖尿病患者出院后的延續(xù)護(hù)理問題，但是本研究還存在一定的局限：①對(duì)隨機(jī)對(duì)照組的安全、具體落實(shí)實(shí)施程度記錄和描述不夠全面，基線資料不明確；②目前關(guān)于延續(xù)護(hù)理我國(guó)還處于起步階段，延續(xù)護(hù)理內(nèi)容沒有統(tǒng)一的質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的管理制度和流程。今后在此基礎(chǔ)上，將研究的方案做得更加細(xì)致，方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)一步提高，在工作中更深入、廣泛、長(zhǎng)期性地開展研究，從多方面探索開展糖尿病患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)，找出適合我們醫(yī)療資源現(xiàn)狀的糖尿病延續(xù)護(hù)理模式，規(guī)范糖尿病延續(xù)護(hù)理服務(wù)，提高糖尿病患者滿意度和健康依從性，減少糖尿病并發(fā)癥，提高?？谱o(hù)理服務(wù)質(zhì)量，以提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。