雷 煒，王 龍

（甘肅省慶陽市人民醫(yī)院放射科，甘肅 慶陽 745000）

1 引言

自身免疫性胰腺炎（Autoimmune Pancreatitis，AIP）是一種與自身免疫相關的特殊類型慢性胰腺炎，患病率較高，如不能得到及時治療，不僅病變會不斷進展，而且會累及胰腺外器官，危害性較大。由于AIP缺乏特異性臨床表現(xiàn)，部分臨床癥狀與胰腺癌相似，導致目前對AIP認識不足，常出現(xiàn)誤診誤治，給患者身心帶來痛苦并造成一定的經(jīng)濟負擔。因此，早期準確診斷AIP意義重大，有助于臨床及時采取正確的治療方案，提高治愈率。CT和MRI均可以較好評價胰腺本身以及膽胰管的改變，并且可以觀察胰腺周圍結構以及周圍其他器官的改變。本研究通過對比分析AIP胰腺內及胰腺外CT及MRI影像學特征，對CT和MRI的診斷優(yōu)勢進行比較，在提高對AIP診斷的同時為臨床選取精準的檢查方法。

2 材料與方法

2.1 一般材料

收集甘肅省慶陽市人民醫(yī)院自2018年1月—2021年1月收治確診的自身免疫性胰腺炎患者進行回顧性分析。AIP納入標準：①患者根據(jù)CT和MRI圖像的特異性表現(xiàn)、IgG4水平明顯增高及激素治療的療效確診，符合2011年AIP國際共識診斷標準；②臨床及影像資料完整；③患者無CT/MRI禁忌癥，精神狀態(tài)正常，能積極配合完成檢查。排除標準：①拒絕參與研究者；②妊娠期女性、精神狀態(tài)異常等不能配合檢查者；③具有CT/MRI檢查禁忌癥者。最終納入AIP患者32例，其中男性22例，女性10例，年齡35～78歲，平均年齡51歲。所有患者均充分了解研究內容并簽署知情同意書。

2.2 方法

所有患者均行CT及MRI檢查。CT平掃參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚5.0 mm，重建層厚1 mm（薄層重建）。CT增強掃描：將80～100 mL非離子型對比劑由高壓注射器注入肘靜脈，速率3.0～4.0 mL/s，分別于25～30 s、60 s、120 s以及180 s行動脈期、靜脈期和平衡期以及延遲期掃描。將CT掃描獲得的容積數(shù)據(jù)傳送到后處理工作站，利用多平面重組、容積再現(xiàn)、最大密度投影等技術進行圖像重建。

采用西門子3.0T MRI行常規(guī)T1WI和T2WI的橫斷面和冠狀面成像，MRCP采用單次激發(fā)快速自旋回波（FSET2WI）序列。平掃參數(shù)為：T2WI冠狀位：TR 1 400 ms，TE 85 ms；T1WI軸位：TR 150 ms，TE 2.46 ms；T2WI抑脂軸位：TR 3000 ms，TE 800 ms;MRCP：TR2000 ms，TE600 ms；DWI：TR5500 ms，TE56 ms；層厚5.0 mm。增強掃描采用FLASH T1WI脂肪抑制序列，以0.1 mmol/kg釓噴替酸葡甲胺對比劑快速注射，流速1.5 mL/s。注藥后15 s、1 min、3 min、8 min時進行動脈期、門靜脈期、平衡期、延時期掃描。MRCP檢查采用最大密度投影三維后處理技術，結合二維薄層圖像全面分析膽管梗阻的情況。

2.3 觀察指標

分析患者臨床癥狀及實驗室檢查指標，AIP形態(tài)特征（彌漫型、局灶型、多灶型），胰腺的密度/信號改變，增強各期強化程度，胰周改變，膽胰管改變（管壁增厚，管腔狹窄或擴展）及胰腺外影像學特征。AIP胰腺內及胰腺外影像學特征由2名高級職稱醫(yī)師采用盲法分別評估，意見不一致時協(xié)商解決。

3 結果

3.1 臨床資料及實驗室檢查

32例患者中27例首發(fā)癥狀為腹痛腹脹，出現(xiàn)梗阻性黃疸癥狀18例，體重減輕6例，糖尿病4例。32例患者中IgG4水平升高者18例，9例屬于正常范圍，5例未查。

3.2 CT與MRI對AIP的診斷效能比較及其影像學表現(xiàn)

32例AIP中，26例為彌漫型AIP患者，6例為局灶型AIP。MRI對26例為彌漫型AIP診斷準確率可達92.31%（24/26），其中2例誤診為急性胰腺炎；對6例局灶型AIP診斷準確率達83.33%（5/6），其中1例誤診為胰頭癌。CT對26例為彌漫型AIP診斷準確率為69.23%（18/26），其中6例誤診為急性胰腺炎,2例未發(fā)現(xiàn)病變；對6例局灶型AIP診斷準確率為33.33%（2/6），其中3例未發(fā)現(xiàn)病灶，1例誤診為胰頭癌。MRI對彌漫型及局灶型AIP診斷準確率均明顯高于CT（P＜0.05），具體見表1。綜合分析MRI與CT2種方法對彌漫性及局灶性AIP胰腺及胰腺外病變的檢出率，發(fā)現(xiàn)MRI對膽總管狹窄的檢出率明顯優(yōu)于CT（P＜0.05），而對于肝內膽管壁增厚，腹膜后淋巴結腫大及膽囊改變2種檢查方法并無統(tǒng)計學差異，詳細影像學征象見表2、表3。

表1 MRI與CT對AIP胰腺外病變的檢出率比較

表2 AIP胰腺及胰腺外MRI影像學表現(xiàn)

表3 AIP胰腺及胰腺外CT影像學表現(xiàn)

4 討論

AIP是一種特殊類型的慢性胰腺炎。常發(fā)生于自身免疫系統(tǒng)紊亂的老年人，以男性居多[1]。臨床常以上腹部脹痛、梗阻性黃疸、體重減低為首發(fā)表現(xiàn)，部分病例可伴有分泌功能改變，可以合并糖尿病及消化功能不良。AIP的臨床表現(xiàn)可能與AIP的類型和受累部位有關，通常位于胰頭的局灶型AIP常出現(xiàn)無痛性黃疸和體重減輕，與胰腺癌類似，容易誤診。而彌漫型以及病變位于胰體尾部的AIP臨床表現(xiàn)常為腹部疼痛[2]。

AIP的特征是具有豐富IgG4+漿細胞浸潤及相伴隨的纖維化，導致器官功能障礙[3]。典型的組織學特征是胰腺實質致密的纖維化，顯著的淋巴細胞浸潤是其病理學特征。

CT和MRI檢查可以直觀評價胰腺以及胰腺外組織及器官的改變。AIP的主要影像學特征[4-6]是：①胰腺腫大，彌漫或局部腫大，邊緣正常鋸齒狀結構消失，呈臘腸狀改變；②胰腺實質密度/信號改變，CT呈等或稍低密度，MRI表現(xiàn)為T1稍低T2稍高信號，信號（密度）均勻；③胰周包殼，胰周可見線狀低信號（低密度）環(huán)繞，增強掃描延遲強化；④增強掃描，病變的胰腺實質呈延遲顯著強化；⑤膽總管胰腺段管壁明顯增厚且延遲強化，明顯擴張的膽總管與輕度擴張的肝內膽管不成比例；主胰管多表現(xiàn)為不規(guī)則、節(jié)段性狹窄；⑥胰腺外器官受累[7-8]，包括膽道系統(tǒng)（最易受累），其次為淋巴結、腎臟、腹膜后組織、結腸黏膜、唾液腺等，即IgG4相關性疾病所累及的器官。本研究也發(fā)現(xiàn)，AIP患者膽道系統(tǒng)受累高達76.92%（20/26）,這與先前的報道基本一致。

當前，AIP的診斷需要依據(jù)胰腺影像學表現(xiàn)、血清IgG4水平、病理學表現(xiàn)以及激素治療的反應等綜合分析。手術病理為診斷金標準，但往往在術后確診，應用受限。隨著CT和MRI檢查的廣泛應用，不僅可以評估胰腺以及胰膽管的改變，還能觀察胰周及其他臟器的改變，在AIP的診斷中發(fā)揮重要作用[9]。研究結果顯示，MRI無論對AIP的診斷準確率還是對胰腺外病變的檢出率均明顯優(yōu)于CT。這可能源于MRI具有較高的組織分辨率，能夠多參數(shù)、多方位成像，并且圖像特征與疾病組織病理基礎密切相關。此外，MRCP還可以直觀顯示膽胰管的改變情況，對管腔狹窄顯示良好，便于對膽胰管改變做出準確診斷。因此，與CT相比，MRI具有更高的診斷價值。趙希海等[10]研究也證實，MRI診斷自身免疫性胰腺炎效能較CT更為顯著，可獲得較高敏感度、特異度、準確度。

總之，AIP的CT和MRI影像學表現(xiàn)均具有顯著特征性，MRI組織分辨率高，多參數(shù)成像，能夠提供更多信息，并且無電離輻射，具有較高的臨床應用價值。