李 爽, 程顯卓, 江昕桐, 匡洪影

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院, 黑龍江 哈爾濱, 150040;2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科, 黑龍江 哈爾濱, 150040)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是常見的婦科內(nèi)分泌疾病，是引起女性排卵障礙性不孕的主要原因之一[1]。PCOS的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，以高雄激素血癥、無排卵和卵巢多囊樣形態(tài)改變?yōu)橹?，容易合并月?jīng)不調(diào)、不孕、多毛和痤瘡[2]。臨床上多達(dá)60%的PCOS女性伴有超重或肥胖，增加了患代謝綜合征、2型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險[3]。PCOS的高發(fā)率嚴(yán)重影響女性生殖健康、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[4]。PCOS病因不明，尚無有效的治愈方案，以對癥治療為主，需要長期進(jìn)行健康管理[5]。生活方式干預(yù)已成為PCOS治療的普遍共識，并被國內(nèi)外列為PCOS的一線治療手段[2]。

在遺傳、飲食、睡眠、體力活動和情志及環(huán)境等PCOS的發(fā)病危險因素中，飲食作為終身暴露的風(fēng)險因素之一，對PCOS女性的健康具有巨大的調(diào)控作用。PCOS的首選基礎(chǔ)治療措施是通過飲食干預(yù)等方式來減輕PCOS女性的體質(zhì)量(特別是超重、肥胖的PCOS女性)，以改善其高雄激素血癥、胰島素抵抗(IR)，促進(jìn)排卵、調(diào)節(jié)月經(jīng)，進(jìn)而提高受孕率[6]。既往研究[7]主要集中在單一營養(yǎng)元素、食物、膳食成分與PCOS的相關(guān)性等方面，但膳食攝入量變量存在共線性限制，故研究膳食模式、整體飲食結(jié)構(gòu)更有利于管理PCOS女性的飲食健康[8]。本文針對3種經(jīng)典的膳食模式與PCOS相關(guān)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為建立PCOS患者長期健康管理方式提供科學(xué)依據(jù)。

1 生酮飲食(KD)

KD在1921年被提出，并作為非藥物療法首次用于治療兒童難治性癲癇, KD可以避免因長期饑餓導(dǎo)致的營養(yǎng)不良[9]。生酮飲食是以高脂肪和低碳水化合物為基礎(chǔ)的飲食[10]。正常情況下，血中僅有少量酮體，但在低碳水飲食、饑餓等情況下，酮體生成增加。其通過迫使人體遠(yuǎn)離傳統(tǒng)的能量來源，即從葡萄糖供能轉(zhuǎn)為消耗脂肪，誘導(dǎo)脂肪組織中的脂肪酸動員形成酮體，向身體供應(yīng)能量[11-12]。生酮減肥便是利用該原理，采用低碳水化合物膳食達(dá)到減重目的[13]。生酮類食品的攝入可以使人體在一定程度上模擬饑餓狀態(tài)，使機(jī)體由葡萄糖代謝轉(zhuǎn)化為酮體代謝，從而改變機(jī)體氧化供能的途徑，導(dǎo)致營養(yǎng)性酮癥，可作為慢性代謝性疾病和頑固性癲癇的輔助治療依據(jù)[14]。

1.1 飲食原則

生酮飲食治療前需對PCOS患者進(jìn)行嚴(yán)格評估，排除生酮治療禁忌證[15]。飲食建議參照《生酮飲食干預(yù)多囊卵巢綜合征中國專家共識(2018年版)》[16]: ① 啟動生酮飲食應(yīng)逐漸在飲食中增加脂肪并減少碳水化合物，采取“柔性生酮”的方式給機(jī)體充分的適應(yīng)過程, 1～2周逐步增加脂肪供能比。生酮飲食可以利用的碳水化合物攝入量應(yīng)小于50 g/d。② 生酮飲食3大營養(yǎng)素供能比: 脂肪70%～75%，碳水化合物3%～5%，蛋白質(zhì)20%～27%, 能量供應(yīng)參照實(shí)際測得的基礎(chǔ)代謝或公式法計算。③ 根據(jù)患者身體狀況，每周進(jìn)行不少于3次的抗阻運(yùn)動，每次抗阻運(yùn)動不少于15 min。生酮飲食期間應(yīng)保證充足的維生素和礦物質(zhì)，推薦優(yōu)先攝入脂肪含量高的肉類，所有的海鮮都非常適合生酮飲食，包括魚類、殼類、軟體類，尤其推薦脂肪豐富的深海魚，包括三文魚、鯖魚或鯡魚[17]。要攝入足量的富含維生素A原、維生素C、維生素K、鉀、鎂和膳食纖維的蔬菜，其是維持營養(yǎng)平衡的重要食物，推薦使用橄欖油、黃油、牛油果油、椰子油、豬油烹飪[14-18]。此外，定期檢測血糖、血酮或尿酮、血脂等生化指標(biāo)，確保生酮治療的有效進(jìn)行[15]。

1.2 生酮飲食與PCOS

對14名超重PCOS女性的研究[19]證實(shí), 12周的生酮飲食計劃使肥胖和超重PCOS患者的體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖顯著降低, IR顯著改善。其機(jī)制可能是由于KD碳水化合物的限制，人體在一段時間內(nèi)保持酮癥狀態(tài)的同時，確保了足夠的蛋白質(zhì)供應(yīng)，使飽腹感增強(qiáng)，酮體的直接食欲抑制作用以及控制食欲的幾種激素發(fā)揮作用，如生長素釋放肽和瘦素。白櫟然等[20]對72名超重PCOS女性進(jìn)行為期1個月的KD干預(yù)研究并證實(shí), 1個月的KD計劃可使患者有效恢復(fù)自發(fā)月經(jīng)，并顯著改善其高雄激素狀態(tài)。生理性酮癥降低了循環(huán)胰島素水平，從而降低了胰島素樣生長因子-1(GIF-1)水平，抑制了對雄激素產(chǎn)生的刺激，包括卵巢和腎上腺。研究[21]證實(shí)，減少循環(huán)脂質(zhì)、低度炎癥和氧化應(yīng)激也有助于預(yù)防心血管并發(fā)癥。生酮飲食在PCOS的輔助治療中取得了一定的成效，但有研究發(fā)現(xiàn)長期生酮飲食會導(dǎo)致膳食纖維攝入量減少，而加劇脂質(zhì)蓄積和肝脂肪變性。目前, KD作為一種較為高效的膳食管理方式，在PCOS的臨床應(yīng)用中具有較為廣闊的前景，但其安全性及不良結(jié)果仍需要深入探究。

2 終止高血壓飲食(DASH)

DASH最早是由美國國立心肺及血液研究所在1994年提出的有助于終身維護(hù)心臟健康的膳食計劃[22], 旨在降低和穩(wěn)定高血壓患者的血壓[23], 是目前最具影響力的健康膳食模式之一[24]。低鹽和健康飲食對早期高血壓患者或輕微高血壓患者的降壓作用可以與藥物比肩，健康飲食指富含水果、蔬菜、粗糧、低脂或脫脂奶制品、魚、禽、豆、種子、堅果的DASH飲食。DASH飲食模式還被發(fā)現(xiàn)能夠降低冠心病、中風(fēng)、心衰等心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險[25]。DASH飲食限制鈉攝入量，針對東亞人群的研究[26]表明，減少鈉攝入量對預(yù)防代謝性疾病、心腦血管疾病以及減少并發(fā)癥均有益。

2.1 飲食原則

DASH飲食是優(yōu)質(zhì)膳食組合，主要由蔬菜、堅果、水果、豆類、全谷物、低脂乳制品、鈉、紅肉和加工肉類等構(gòu)成，其中鼓勵增加水果、蔬菜、堅果和豆類、全谷物、低脂乳制品的進(jìn)食量，鼓勵降低鈉、紅肉和加工肉類、含糖飲料的進(jìn)食量[27]。攝入足夠的蔬菜、水果、低脂(或脫脂)奶，以維持足夠的鉀、鈣、鎂等離子的攝取，并盡量減少飲食中鈉、糖、脂肪的攝入量，特別是飽和脂肪酸的攝入量[28]。DASH飲食模式由52%～55%的碳水化合物、16%～18%的蛋白質(zhì)和30%的總脂肪組成，并且建議鈉攝入量低于2 400 mg/d。DASH飲食除了可以控制血壓，還有助于降低骨質(zhì)疏松、癌癥、心臟病、中風(fēng)和糖尿病的發(fā)生風(fēng)險，這也是其連續(xù)多年位列年度最佳綜合飲食方式前2名的原因之一[29], 見表1、表2。

表1 每日營養(yǎng)素目標(biāo)攝入量(2 000 kcal飲食計劃)

表2 終止高血壓飲食方案(2 000 kcal)

2.2 DASH與PCOS

一項(xiàng)針對60名PCOS女性的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究[30]證實(shí), 12周的DASH飲食可以有效幫助PCOS女性減輕體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)和脂肪量。PCOS患者的代謝變化與維生素D、鈣代謝功能障礙有關(guān)。DASH飲食構(gòu)成中的鈣含量大約是普通飲食的1.5倍, 1, 25-二羥基維生素D可以介導(dǎo)芳香酶活性，在卵巢顆粒細(xì)胞中將雄激素衍生物轉(zhuǎn)化為雌激素[31]。這一機(jī)制的功能障礙會通過改變雌激素、黃體生成素和卵泡刺激素水平來影響PCOS女性的月經(jīng)周期和排卵。對48名超重和肥胖的PCOS女性進(jìn)行連續(xù)8周的短時間DASH飲食模式的研究[32]發(fā)現(xiàn), PCOS女性IR、血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平和腹部脂肪堆積均有改善。研究[33-35]證實(shí), DASH飲食含有大量富含精氨酸的食物，攝入精氨酸后IR有所改善，這可能會導(dǎo)致一氧化氮的產(chǎn)生增加，進(jìn)而改善內(nèi)皮功能。DASH飲食模式富含膳食鎂、鈣，可介導(dǎo)對IR的影響，且鎂可能通過抑制核因子κB(NF-κB)下調(diào)炎癥反應(yīng)，而發(fā)揮抗炎作用。

3 地中海飲食(MD)

MD是20世紀(jì)60年代由KEYS A等[36]首次確定的膳食模式，基于大規(guī)模前瞻性研究，共納入11 579例研究對象，隨訪15年發(fā)現(xiàn)，生活在地中海區(qū)域(意大利、希臘、西班牙)的人群具有相對低的全因死亡率和冠心病死亡率，進(jìn)一步病因?qū)W分析揭示其歸因于當(dāng)?shù)氐娘嬍衬Ｊ?。其膳食結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為以植物性食物為主，包括全谷類、豆類、蔬菜、水果、堅果等; 魚、家禽、蛋、乳制品適量; 紅肉及其產(chǎn)品少量; 以橄欖油為核心元素作為油脂的主要來源，并適量飲紅葡萄酒[36]。與常規(guī)飲食相比, MD可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代謝綜合征患者及產(chǎn)后女性的體質(zhì)量，預(yù)防心血管疾病以及某些神經(jīng)退行性疾病和癌癥的發(fā)生[37-38]。分析機(jī)制可能是上述飲食方式具有抗炎和抗氧化特性。堅持MD一直與亞臨床炎癥的生物標(biāo)記物減少和脂聯(lián)素水平增加相關(guān)[37]。脂聯(lián)素為脂肪組織分泌的胰島素增敏激素，可影響葡萄糖代謝、脂肪代謝，發(fā)揮顯著的抗動脈粥樣硬化、抗糖尿病和抗炎作用。MD不僅是文化食物選擇、烹飪方法、膳食模式，更是健康生活方式的典范, 2010年被聯(lián)合國教育、科學(xué)及文化組織確認(rèn)為人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。

3.1 MD原則

MD基金會聯(lián)合開發(fā)的新地中海飲食概念于2020年再次被描繪成金字塔的形式更新推出，更新的地中海飲食金字塔(MDP)的新穎性在于其第三個維度[37], 這代表了所包括的食品對環(huán)境的影響，以及食品生產(chǎn)的可持續(xù)性，見圖1(P指份量)。新的指南提出MD要遵循以下原則: 橄欖油作為膳食脂肪的主要來源，堅果和種子應(yīng)該每天食用，因?yàn)槠涫遣伙柡徒】抵?、礦物質(zhì)、維生素和膳食纖維的良好來源; 每天攝入的主餐應(yīng)該是3種元素的組合: 谷類、蔬菜和水果，以及少量的豆類或其他食物。

圖1 可持續(xù)MD的新金字塔

強(qiáng)烈建議食用各種顏色的蔬菜和水果，以確保攝入廣泛的微量營養(yǎng)素和植物化學(xué)物質(zhì); 蛋白質(zhì)來源優(yōu)先考慮豆類等植物蛋白來源，但允許使用低飽和脂肪酸的動物蛋白來源，如魚、家禽、兔子和某些瘦肉以及雞蛋, 1周至少食用2次魚類，少食紅肉和加工肉; 攝入足量水，確保人體正常新陳代謝，每日推薦量為1.5～2 L; 糖果和超加工的高糖、高脂肪食物和飲料應(yīng)該少量且偶爾食用，每周最多1～2次; 適量飲用紅酒，最好進(jìn)餐時飲用，避免空腹，每日不超過1杯。該飲食模式的基本補(bǔ)充為有規(guī)律地進(jìn)行適度的體力活動(全天至少30 min), 保證充足的睡眠[39]。

3.2 MD與PCOS

MD的干預(yù)作用能夠預(yù)防心血管疾病，并改善IR及腹部肥胖，考慮到PCOS與心血管疾病、IR的密切聯(lián)系，研究[40]認(rèn)為MD可以作為PCOS管理的新方法。對72名PCOS患者進(jìn)行12周的MD聯(lián)合低碳水化合物飲食模式管理[41]發(fā)現(xiàn)，該飲食模式能夠有效改善PCOS患者的人體測量參數(shù)、生殖內(nèi)分泌水平、IR水平和血脂水平。對112名PCOS女性進(jìn)行7 d食物記錄，用于評估對MD飲食模式遵守程度的研究[42]證實(shí), MD的依從性與疾病的臨床嚴(yán)重程度之間存在新的直接關(guān)聯(lián)。這種關(guān)聯(lián)可以支持MD模式在PCOS發(fā)病機(jī)制中的治療作用，可能涉及PCOS患者炎癥狀態(tài)、IR和高雄激素血癥。MD在改善PCOS臨床特征方面的潛在機(jī)制可能與該飲食結(jié)構(gòu)的抗炎潛力、減少氧化應(yīng)激和更高的抗氧化劑攝入量有關(guān)。MD可以通過減少內(nèi)臟脂肪，抑制促炎脂肪細(xì)胞因子分泌，以植物性食物攝入量為基礎(chǔ)飲食結(jié)構(gòu)，植物來源的酚類化合物可以調(diào)節(jié)胰島素敏感組織中的胰島素作用和代謝[42]。此外，許多符合MD模式的核心食物(特別是蔬菜、豆類、全麥、堅果和種子)具有低血糖指數(shù)(GI)，這可能會降低飲食的血糖反應(yīng)或血糖負(fù)荷(GL), 并通過調(diào)節(jié)葡萄糖代謝，特別是IR而有益于PCOS[43]。

4 小 結(jié)

KD、DASH和MD膳食模式的干預(yù)對PCOS女性臨床癥狀與內(nèi)分泌代謝結(jié)局均有不同程度的改善作用。3種膳食模式均強(qiáng)調(diào)了蔬菜、水果、全谷物、不飽和脂肪酸的攝入，以及限制加工糖類和加工肉類的選擇。關(guān)于不同膳食模式對PCOS影響的探究仍處于初級階段，且上述3種膳食模式來源于國外，需與中國飲食習(xí)慣特點(diǎn)相結(jié)合，以適用于中國PCOS女性。未來還需進(jìn)行更多大型、良好的臨床實(shí)驗(yàn)，以評估不同膳食方式對PCOS癥狀的改善效果以及其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的輔助治療作用。