陳 赟

（于都縣人民醫(yī)院外科，江西 贛州 341000）

輸尿管結(jié)石患者因未能及時治療而引發(fā)各類并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床常規(guī)采用體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithoripsy，ESWL）進(jìn)行治療，其療效、安全性也得到臨床廣泛認(rèn)可。近年來隨臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、進(jìn)步，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（ureteroscopic pneumatic lithotripsy，URSL）因其具有微創(chuàng)、安全、高效的特性也逐漸應(yīng)用于臨床[2，3]。研究表明[4]，輸尿管結(jié)石中約有70%的結(jié)石位于下段，上段較為少見。而截至目前，臨床關(guān)于輸尿管結(jié)石的治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；诖?，本研究以輸尿管上、中、下段結(jié)石患者為例，探究ESWL、URSL治療輸尿管不同部位結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月-2021年10月于都縣人民醫(yī)院收治的66例輸尿管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②存在腰腹部絞痛，伴隨血尿等癥狀；③神志清晰，溝通順暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時參與另一研究；②存在凝血功能障礙；③神志模糊，溝通受阻；④中途退出者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組和試驗組，每組33例。對照組男21例，女12例；年齡39～66歲，平均年齡（52.50±8.00）歲；結(jié)石直徑0.9～2.5 cm，平均結(jié)石直徑（1.70±0.20）cm；病程3～6個月，平均病程（4.50±0.70）個月；結(jié)石部位：上段7例、中段15例、下段11例。試驗組男20例，女11例；年齡40～67歲，平均年齡（53.50±8.50）歲；結(jié)石直徑1.0～2.6cm，平均結(jié)石直徑（1.80±0.30）cm；病程4～7個月，平均病程（5.50±0.80）個月；結(jié)石部位：上段8例、中段14例、下段11例。兩組性別、年齡、結(jié)石直徑、病程、結(jié)石部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），資料均衡可比。所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1試驗組 行URSL：患者采取截石位，行硬膜外麻醉，成功后，將Wolf8/9.8F輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，在電視監(jiān)視下插入患側(cè)輸尿管腔內(nèi)，將0.17～1.2 mm氣壓彈道碎石子彈體通過從輸尿管鏡工作通道置入患側(cè)輸尿管結(jié)石處，末端與空氣壓縮機(jī)相連并通過手柄進(jìn)氣。在氣壓為1.7～2.2 kPa，選取單個脈沖或連續(xù)脈沖式碎石，將結(jié)石粉碎為3～5 mm大小后，取出或套出，并采取異物鉗夾將并發(fā)息肉取出。

1.2.2對照組 行ESWL：手術(shù)前一晚行腸道準(zhǔn)備，口服250 ml的20%甘露醇溶液，哌替啶100 mg肌注鎮(zhèn)痛?；颊卟扇「┡P體位，采用國產(chǎn)HB-ESWL-V型復(fù)式脈碎石機(jī)，工作電壓為12.0～14.0 kV，沖擊次數(shù)為1000～2500次，將結(jié)石定位在橢球體第二焦點上進(jìn)行碎石，術(shù)后進(jìn)行抗感染、解痙等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效（一次性清除率、有效率、再次手術(shù)率）、排石時間、疼痛評分（采取VAS疼痛指數(shù)進(jìn)行判定，使用1根長度10 cm的游標(biāo)尺，10個刻度，兩端分別是0、10分端，0分表示無痛，10分代表疼痛劇烈，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛越嚴(yán)重）、并發(fā)癥發(fā)生率（腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、血尿）、絞痛復(fù)發(fā)率、止痛使用率及血清炎癥因子水平[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 試驗組一次性清除率、有效率高于對照組，再次手術(shù)率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組排石時間、疼痛評分比較 試驗組排石時間短于對照組、疼痛評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組排石時間、疼痛評分比較（）

表2 兩組排石時間、疼痛評分比較（）

組別 n 排石時間（d） 疼痛評分（分）試驗組對照組30 30 tP上中段5.41±0.75 8.72±1.11 11.589 0.000下段4.28±0.62 7.23±0.86 13.051 0.000上中段1.74±0.11 2.78±0.33 14.023 0.000下段1.41±0.08 1.87±0.17 11.484 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、血尿發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較 兩組術(shù)后TNF-α、IL-6低于術(shù)前，且試驗組低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（）

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（）

組別 n TNF-α（pg/L） IL-6（μg/L）試驗組對照組30 30 tP術(shù)前1.47±0.21 1.52±0.24 0.901 0.186術(shù)后1.84±0.32 2.18±0.45 3.537 0.000術(shù)前8.01±1.02 7.94±0.96 0.287 0.387術(shù)后9.42±1.21 11.04±1.37 5.091 0.000

2.5 兩組絞痛復(fù)發(fā)率、止痛使用率比較 試驗組絞痛復(fù)發(fā)率、止痛使用率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組絞痛復(fù)發(fā)率、止痛使用率比較[n（%）]

3 討論

輸尿管結(jié)石的治療原則是最大限度將結(jié)石取出，令輸尿管腔尿液引流恢復(fù)通暢，緩解腎絞痛，同時控制尿路感染，保護(hù)腎功能。截至目前，傳統(tǒng)開放手術(shù)已被腔鏡技術(shù)逐步代替，90%以上的輸尿管結(jié)石患者會選擇URSL、ESWL進(jìn)行治療[5]。ESWL約問世30年，截至目前仍是臨床治療該疾病常用手段，此術(shù)雖無需侵入、操作簡單，且療效顯著，但仍存在結(jié)石清除率較差等劣勢，因此患者再次治療率較高[6]。

URSL屬于近年廣泛應(yīng)用臨床的腔內(nèi)碎石技術(shù)，碎石過程中熱量釋放較少，周圍組織不會產(chǎn)生熱損傷，因此安全性較高。且隨新型小口徑半硬性、軟性輸尿管鏡的臨床推廣，進(jìn)一步提升了輸尿管鏡技術(shù)的有效性及安全性。同時，經(jīng)改良的現(xiàn)代半硬性輸尿管鏡，存在重量情、口徑小等多項優(yōu)勢[7，8]。本研究結(jié)果顯示，試驗組一次性清除率、有效率高于對照組，再次手術(shù)率低于對照組（P＜0.05）；試驗組排石時間短于對照組、疼痛評分低于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后TNF-α、IL-6低于術(shù)前，且試驗組低于對照組（P＜0.05）。分析認(rèn)為，URSL是通過碎石針對結(jié)石撞擊而達(dá)到擊碎結(jié)石目的，可有效降低患者疼痛指數(shù)，減輕炎癥反應(yīng)。此外，對于ESWL難以治愈的嵌頓性結(jié)石、較大較硬結(jié)石或肉芽組織包裹的結(jié)石，URSL也可有效清除。同時，URSL對于患者體型要求較小，定位容易，部分較大石屑可被套取、鉗取，進(jìn)一步避免了結(jié)石的形成，加快結(jié)石的排出[9]。

腎積水、感染等皆為輸尿管結(jié)石常見并發(fā)癥，嚴(yán)重時還易損害腎功能。若結(jié)石體積較小可自行通過藥物保持治療，經(jīng)尿液排出。但多數(shù)情況下，結(jié)石很難自行排出，需干預(yù)治療。手術(shù)屬于治療該疾病的主要方式，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，影響整體預(yù)后[10]。ESWL以無需住院、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢在臨床廣泛應(yīng)用，但該方式治療過程中易受到結(jié)石部位、結(jié)石組成成分等因素的影響，例如若結(jié)石被息肉包圍或是周圍合并息肉時，該方式無法將結(jié)石排出，需采取其他治療方式[11，12]。本研究中試驗組腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、血尿發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；試驗組絞痛復(fù)發(fā)率、止痛使用率低于對照組（P＜0.05），由此提示URSL治療不同部位結(jié)石療效優(yōu)于ESWL。分析可知，URSL將氣壓轉(zhuǎn)為機(jī)械能的過程中并不產(chǎn)生電能、熱能，從而進(jìn)一步避免了輸尿管給機(jī)體造成損傷，且碎石功能高于超聲碎石的50倍，與液電碎石效果相當(dāng)，因此存在較高安全性、碎石率。除外，部分患者術(shù)后會留置雙J管或輸尿管導(dǎo)管，可助于結(jié)石碎屑的進(jìn)一步排除，減輕URSL對輸尿管黏膜的損傷，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用安全性較高。

綜上所述，URSL治療輸尿管不同部位結(jié)石的療效確切，可提高一次性清除率，同時加快排石時間，降低疼痛指數(shù)，減輕炎癥反應(yīng)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。