公茂春

（蒙陰縣人民醫(yī)院普外科，山東 臨沂 276200）

腸梗阻（intestinal obstruction）對于結腸癌患者而言十分常見，約有15%～20%的結腸癌患者合并腸梗阻[1]，此病作為一種急腹癥，可在短時間內使患者腸道擴張，令腸道內部壓力加大，若未及時得到治療，不僅會增強患者的不適感，還會增加患者發(fā)生其他并發(fā)癥及死亡的風險[2]。目前，手術仍是臨床治療結腸癌合并腸梗阻的主要手段[3]，臨床可以通過切除腸造瘺、吻合腸道解決腸梗阻問題，恢復腸道的通暢，降低腸道內的壓力。而腸道切除-吻合手術恰好能達到以上目的，使腸道內的積氣積液得以排出，恢復腸道的正常功能，改善患者的預后，因此臨床治療結腸癌合并腸梗阻的主要術法便是腸切除吻合手術[4]。既往臨床多將吻合手術和切除手術分期進行，這不僅會降低手術效果，提高患者發(fā)生感染的風險，還會影響患者的預后效果和康復速度。對此，臨床嘗試將吻合手術和切除手術在I期內完成，以降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，加快患者康復速度，提高患者的預后效果。本研究選擇2020年4月-2021年10月于我院行腸切除、吻合手術的80例結腸癌合并腸梗阻患者，以探究Ⅰ期腸切除術和吻合術在其中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年4月-2021年10月于本院行腸切除、吻合手術的80例結腸癌合并腸梗阻患者，按照入院先后順序分為對照組（先入院）和研究組（后入院），每組40例。對照組男23例，女性17例；年齡46～72歲，平均年齡（59.72±11.26）歲；腸梗阻程度：完全10例，不完全30例；病程：10～70 h，平均病程（40.56±9.29）h；結腸癌病灶位置：直腸上端10例，乙狀結腸15例，橫結腸15例；病理分型：黏液腺癌10例，腺癌26例，未分化癌4例；腫瘤Dukes分期：D期0例，C期30例，B期10例。研究組男25例，女15例；年齡47～71歲，平均年齡（59.89±11.19）歲；腸梗阻程度：完全11例，不完全29例；病程：12～68 h，平均病程（40.71±9.25）h；結腸癌病灶位置：直腸上端11例，乙狀結腸17例，橫結腸12例；病理分型：黏液腺癌11例，腺癌24例，未分化癌5例；腫瘤Dukes分期：D期2例，C期29例，B期9例。兩組性別、年齡、腸梗阻程度、病程、結腸癌病灶位置、病例分型、腫瘤Dukes分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究可比。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①與《2021年V2版NCCN結腸癌臨床實踐指南更新解讀》[5]中結腸癌的診斷標準相符，且通過手術病理予以確認；②與《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識》中急性腸梗阻的診斷標準相符，且通過手術檢查予以確診；③滿足腸切除、吻合手術的指征，無手術禁忌證；④無麻醉禁忌證；⑤身體狀況可耐受手術；⑥未采取其他治療手段。排除標準：①基線資料不全；②因其他原因導致腸梗阻；③合并有腸穿孔、疼痛性疾病等對研究結果有影響的疾病；④合并其他惡性腫瘤；⑤合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全；⑥合并精神疾??；⑦依從性差。

1.3 方法

1.3.1研究組 研究組采取腸切除、吻合手術I期完成：給予超聲、CT等影像學檢查，明確腫瘤位置，隨后根據(jù)腫瘤位置決定手術入路；給予全身麻醉，提供氣管插管支持，隨后于患者右中下腹旁正中取切口，分離皮膚及皮下組織，對患者腹腔內狀況進行探查，以明確腫瘤細胞是否轉移到肝臟或其他腹內臟器，若未發(fā)現(xiàn)轉移，則游離病變腸管；為右半結腸發(fā)生癌變的患者切除右半結腸，范圍包括回腸末段15 cm、右半橫結腸、升結腸、盲腸、胃網(wǎng)膜血管、部分大網(wǎng)膜，清掃淋巴結，隨后切斷回盲動脈及右、中結腸動脈，再端端吻合橫結腸和回腸的斷端；為左半結腸發(fā)生癌變的患者切除左半結腸和闌尾并清掃淋巴結，闌尾殘端應保留2 cm左右，隨后結扎闌尾斷端，以慶大霉素+生理鹽水混合液對結腸進行持續(xù)灌洗，直至結腸內的內容物充分排出，流出的沖洗液變得清亮，隨后處理闌尾殘端；修剪腸管斷端，斷端吻合兩層腸管，并在吻合完畢后對吻合口的血運狀況和張力大小進行觀察，若無問題，向腹腔中留置引流管，逐層縫合皮下組織和皮膚，關閉腹腔；最后為患者采取充分性擴肛處理；術畢，予以抗生素預防感染，在胃腸功能未恢復前給予腸外營養(yǎng)支持，在胃腸功能恢復后為患者拔除引流管，提供營養(yǎng)豐富、易消化、口味清淡的流食。

1.3.2對照組 對照組采取腸切除、吻合手術分期進行：Ⅰ期手術：給予超聲、CT等影像學檢查，明確腫瘤位置，給予全身麻醉，提供氣管插管支持，并對患者進行結腸灌洗與造瘺等處理；3個月后進行Ⅱ期手術，根據(jù)I期手術的檢查結果決定手術入路，切除病變腸段，清掃淋巴結，吻合結腸，留置引流管，縫合切口，具體操作同研究組；術畢，予以抗生素預防感染，在胃腸功能未恢復前給予腸外營養(yǎng)支持，在胃腸功能恢復后為患者拔除引流管，提供營養(yǎng)豐富、易消化、口味清淡的流食。

1.4 觀察指標[6]①手術指標：包括淋巴結清掃數(shù)目、手術耗時、手術流血量、術后24 h疼痛評分，其中疼痛評分使用視覺模擬評分法進行評估，計分范圍為0～10分，反映疼痛程度從無到有、從輕到重，評分越高表示患者疼痛越嚴重；②術后康復指標：包括下床活動時間、排氣恢復時間、住院時間；③并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄感染、吻合口瘺、腸穿孔發(fā)生情況，計算并發(fā)癥總發(fā)生率；④半年內死亡率、復發(fā)率、轉移率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，使用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，使用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組手術耗時短于對照組，手術流血量少于對照組，術后24 h疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（)

表1 兩組手術指標比較（)

組別研究組對照組n 40 40 tP淋巴結清掃數(shù)目（個）12.58±3.63 12.02±3.58 0.695 0.489手術耗時（min）112.57±22.01 185.97±49.32 8.595 0.000手術流血量（ml）100.98±15.12 141.23±31.24 7.335 0.000術后24 h疼痛評分（分）2.34±0.61 3.79±1.07 7.446 0.000

2.2 兩組術后康復指標比較 研究組下床活動時間、排氣恢復時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后康復指標比較（)

表2 兩組術后康復指標比較（)

組別研究組對照組n 40 40下床活動時間（d）3.78±0.83 5.15±1.36 5.438 0.000排氣恢復時間（h）45.25±8.29 tP 68.83±11.24 10.678 0.000住院時間（d）15.41±1.40 19.63±2.73 8.699 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（χ2=5.541，P=0.019），見表3。2.4 兩組半年內死亡率、復發(fā)率、轉移率比較 研究組半年內死亡率、復發(fā)率、轉移率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表4 兩組半年內死亡率、復發(fā)率、轉移率比較[n（%）]

3 討論

結腸癌發(fā)病率很高，且中老年人為高發(fā)群體。結腸癌早期癥狀并不明顯，不容易引起人們的注意，當癥狀加重到足以引起人們的重視時，腫瘤分期大多為中后期，此時患者病情嚴重，常易合并急性腸梗阻[7]?；颊咛幱谥型砥?，本身病情便比較嚴重，身體狀況較差，而腸梗阻的發(fā)生會增加其發(fā)生腸絞窄壞死、腸膨脹、低鉀血癥等并發(fā)癥的風險，增加患者的死亡幾率。結腸癌患者若長時間處于腸梗阻狀態(tài)，腸壁張力不斷升高，會導致腸壁血運出現(xiàn)異常，腸壁靜脈難以正?；亓鞫l(fā)生淤血，腸壁通透性提高導致大量血漿滲出，造成腸壞死[8]；結腸癌手術需禁食一段時間，再加上胃腸減壓處理，會導致胃液的丟失，引發(fā)水電解質紊亂等問題；若發(fā)生腸梗阻，患者會頻繁嘔吐，造成體液的進一步流失和電解質紊亂的進一步加重，導致患者脫水甚至發(fā)生低血流量休克；同時腎臟也有可能因灌注量不足而導致尿量顯著減少，甚至引發(fā)腎功能衰竭；腸梗阻可使腸腔中積累大量的氣體，從而令腸壁膨脹、厚度變薄，若是壓力高到一定程度，甚至可能導致腸道破裂、腸壁穿孔[9]?，F(xiàn)階段臨床治療結腸癌合并腸梗阻的原則主要是灌洗結腸、切除癌變腸段，以此來延緩結腸癌的發(fā)展、解除腸梗阻[10]。

本研究結果顯示，兩組淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組的手術耗時短于對照組，手術流血量少于對照組，術后24 h疼痛評分低于對照組（P＜0.05）；研究組下床活動時間、排氣恢復時間、住院時間短于對照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明Ⅰ期腸切除、吻合手術相較于分期腸切除、吻合手術更加療效更好，安全性更高。此外，研究組半年內死亡率、復發(fā)率、轉移率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見在遠期療效上，Ⅰ期腸切除、吻合手術相較于分期腸切除、吻合手術雖然無明顯差異，但仍有一定優(yōu)勢。分析原因為：分期腸切除、吻合手術先進行結腸的灌洗和造瘺處理，再切除病變腸段、進行腸段吻合，手術次數(shù)多且跨越時間長，雖然吻合效果良好，但更容易引發(fā)感染等并發(fā)癥，多次手術患者需多次承受疼痛，手術費用也比較高；而Ⅰ期腸切除、吻合手術則是先切除癌變的腸段[11]，再進行結腸灌洗和腸段吻合處理，一次性完成手術可以降低患者發(fā)生感染的風險，縮短手術時間，更快地解決腸梗阻問題，緩解患者體液流失、電解質紊亂等問題，降低患者發(fā)生腸膨脹等并發(fā)癥的風險，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，采?、衿谀c切除術和吻合術治療結腸癌合并腸梗阻患者的臨床療效更好，患者受到的創(chuàng)傷更小，術后恢復更快，并發(fā)癥更少，遠期療效較好。