曾 輝，薛彥生，楊智敏，劉 鏘

（惠州市第二婦幼保健院小兒外科，廣東 惠州 516000）

兒童隱匿陰莖（children concealed penis）是一種先天性生殖系統(tǒng)發(fā)育異常，其特征是陰莖體發(fā)育正常但部分或全部埋藏于腹壁皮下脂肪組織中[1]。這種異常除了會導(dǎo)致包皮龜頭的炎癥，還會對患兒的心理產(chǎn)生影響[2]。手術(shù)矯治是成功治療隱匿陰莖的關(guān)鍵，各種手術(shù)方式層出不窮，常見如Devine、Shiraki、Brisson、帶蒂島狀包皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)等以及各種改良術(shù)式[3]。但手術(shù)引起的各種并發(fā)癥如頑固包皮水腫、包皮內(nèi)板贅生、隱匿陰莖復(fù)發(fā)等仍時有發(fā)生。為進(jìn)一步提升治療效果，減少手術(shù)風(fēng)險，本研究對“V”形切口改良Brisson術(shù)與改良Devine術(shù)在兒童隱匿陰莖治療中的臨床效果進(jìn)行比較，以期為臨床治療兒童隱匿陰莖的術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2021年12月惠州市第二婦幼保健院小兒外科收治的137例隱匿陰莖患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～12歲；②符合兒童隱匿陰莖診斷標(biāo)準(zhǔn)；③同意治療方案，能夠配合完成治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿道下裂、陰莖下彎等其他需要同時手術(shù)的患兒；②合并其他疾病需要特殊處理的患兒。根據(jù)治療方法不同將其分為對照組56例和觀察組81例。觀察組年齡4～12歲，平均年齡（8.42±2.04）歲；對照組年齡4～13歲，平均年齡（8.27±2.39）歲。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患兒家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 “V”形切口改良Brisson術(shù)及改良Devine術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)生完成。

1.2.1 觀察組 采用“V”形切口改良Brisson術(shù)：氣管插管全麻后，患兒取平臥位，墊高臀部。包皮腹側(cè)縱行切開狹窄環(huán)后，將包皮外翻，鈍性分離包皮內(nèi)板與陰莖頭之間的粘連，完全顯露陰莖頭后，用5-0線在其背側(cè)正中縫合一針留做牽引。用血管鉗輕柔鉗夾陰莖根部腹側(cè)皮膚，使剩余皮膚比陰莖根部周長稍寬松，用醫(yī)用記號筆沿血管鉗夾持的痕跡畫出“V”形標(biāo)記。距離冠狀溝0.5 cm環(huán)形切開包皮內(nèi)板，在Buck’s筋膜表面分離，將陰莖皮膚完全脫套至陰莖根部，同時切除Buck筋膜表面條索樣纖維組織。沿標(biāo)記切開后，將陰莖體從“V”形切口中提出，繼續(xù)向深部松解，背側(cè)至陰莖懸韌帶，腹側(cè)至尿道球部，切除陰莖根部異常筋膜組織，使陰莖海綿體完全松解。無需切除恥骨上脂肪墊。放松陰莖牽引，于陰莖根部背側(cè)2點、10點處將Buck’s筋膜用絲線固定于恥骨結(jié)節(jié)前筋膜，注意避免損傷血管神經(jīng)束，腹側(cè)4點、8點縫合Buck筋膜和局部真皮層。將陰莖體還納包皮內(nèi)，修剪包皮內(nèi)板及肥厚的包皮系帶，5-0可吸收線縫合包皮內(nèi)外板。陰莖根部“V”形切口做“Y”形縫合。彈力綁帶加壓包扎。見圖1。

圖1 “V”形切口改良Brisson術(shù)手術(shù)演示圖

1.2.2 對照組 采用改良Devine術(shù)：麻醉及體位同觀察組一致。包皮背側(cè)切開狹窄環(huán)，顯露陰莖頭，距離冠狀溝0.5 cm環(huán)形切開包皮內(nèi)板，將陰莖皮膚脫套至陰莖根部，切除Buck’s筋膜表面條索樣纖維組織。于陰莖根部2點和10點處，縫合Buck’s筋膜和真皮層。修剪陰莖體表面多余皮膚，縫合切口，加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、陰莖長度、水腫消退時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。①陰莖長度：分別于術(shù)前術(shù)后由同一位護士對患兒的陰莖長度進(jìn)行測量，并計算其陰莖延長值；②并發(fā)癥發(fā)生情況：對所有患兒術(shù)后采用門診復(fù)診的方式隨訪至術(shù)后6個月，觀察有無切口感染、切口裂開、頑固包皮水腫、陰莖回縮發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、水腫消退時間比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，水腫消退時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、水腫消退時間比較（）

表1 兩組手術(shù)時間、水腫消退時間比較（）

組別觀察組對照組n 81 56 tP手術(shù)時間（min）47.11±3.28 42.82±3.09 7.703 0.000水腫消退時間（d）11.26±2.45 12.84±2.02-3.978 0.000

2.2 兩組陰莖長度比較 觀察組術(shù)后陰莖長度及延長值均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組陰莖長度比較（，cm）

表2 兩組陰莖長度比較（，cm）

組別觀察組對照組n 81 56 tP術(shù)前1.33±0.41 1.35±0.41 0.323 0.747術(shù)后3.74±1.14 3.06±0.70 4.281 0.000延長值2.41±1.03 1.71±0.56 5.093 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

隱匿陰莖是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病。兒童隱匿陰莖主要是由于陰莖肉膜附著異常、部分肉膜外彈性纖維增厚，限制陰莖的暴露[4]。此外，由于陰莖體肉膜與深筋膜間脂肪異常堆積，使陰莖隱蔽程度進(jìn)一步加重。當(dāng)合并包皮口狹窄時，陰莖頭部無法正常顯露，從而形成隱匿陰莖獨特鳥嘴型外觀[5]。手術(shù)是治療隱匿陰莖最有效的方式，但關(guān)于隱匿陰莖的手術(shù)時機目前仍存在爭議[6]。由于隱匿陰莖可能會引起龜頭炎、尿路感染、排尿障礙、勃起功能障礙和心理焦慮等，且陰莖長期埋于皮下，還會對海綿體結(jié)構(gòu)造成破壞[7]。因此小兒泌尿科醫(yī)生認(rèn)為[8]，確診后應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。Borsellino A等[9]學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)干預(yù)還可以避免隱匿陰莖對性心理發(fā)展的不利影響。

對于隱匿陰莖的手術(shù)方式，目前仍沒有統(tǒng)一的共識。早期的隱匿陰莖矯正手術(shù)如：Shriaki術(shù)、Johnston術(shù)、Devine術(shù)、Brisson術(shù)、Maizels術(shù)均不完善，存在陰莖脫套不完全、游離皮瓣易壞死、美容效果不理想、陰莖根部固定不牢固等缺點。為了提高手術(shù)效果、減少手術(shù)并發(fā)癥，研究者們提出了各式各樣的改良術(shù)式[10-12]。目前臨床上以改良Devine術(shù)最為常用，改良Devine術(shù)的優(yōu)點在于手術(shù)切口與包皮環(huán)切術(shù)一致、術(shù)中創(chuàng)傷小、皮瓣血供好。但改良Devine術(shù)治療重度隱匿陰莖時存在諸多缺陷：首先，僅冠狀溝下方做切口，以原有皮膚在術(shù)后包裹陰莖體可能存在皮膚不夠的情況；其次，陰莖背側(cè)切開松解包皮狹窄環(huán)，有時為了保留足夠的包皮外板而導(dǎo)致狹窄環(huán)未充分松解，本研究對照組中有1例因術(shù)中狹窄環(huán)未充分松解，術(shù)后出現(xiàn)頑固包皮水腫；此外，通過冠狀溝下方切口游離陰莖根部時，視野狹小不易充分暴露。利用“V”形切口改良Brisson術(shù)能有效解決上述問題：①在陰莖和陰囊的交界處進(jìn)行“V”形切口，該切口能對陰莖根部的手術(shù)區(qū)域充分暴露，降低手術(shù)難度，有助于隨后的陰莖釋放和固定，并最大限度地保留陰莖和陰囊皮膚；②陰莖周圍異常增厚的筋膜是陰莖暴露不良的主要因素，該筋膜沒有被完全切除也是隱匿陰莖術(shù)后復(fù)發(fā)的一個重要原因；因此，陰莖的固定應(yīng)建立在完全清除陰莖異常約束的前提下，改良Brisson手術(shù)可以完全切除異常筋膜組織，并從病因?qū)W角度釋放隱匿的陰莖[13]；在此基礎(chǔ)上，“V”形切口改良Brisson術(shù)在保留恥骨前脂肪墊的同時進(jìn)一步切除了陰莖根部異常筋膜組織，以獲得最大限度的陰莖暴露；一些早期的改良手術(shù)主張去除恥骨前的厚脂肪墊；然而，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[14-16]，切除恥骨前脂肪層創(chuàng)傷大，會顯著增加手術(shù)出血和手術(shù)時間，青少年切除脂肪層后數(shù)年內(nèi)會再次出現(xiàn)，治療效果不理想；③充分松解陰莖后進(jìn)行良好固定是術(shù)后更好暴露陰莖和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；傳統(tǒng)手術(shù)和大多數(shù)改良術(shù)式主要將Buck’s筋膜縫合到陰莖根部皮膚的真皮層完成固定，但仍有術(shù)后回縮的可能[3]；本研究將恥骨聯(lián)合處的深筋膜作為更穩(wěn)定的固定點與Buck’s筋膜固定，研究中觀察組患兒選擇了4個固定點（2點、10點處的恥骨聯(lián)合深筋膜和4點、8點處的皮膚真皮層）對陰莖根部進(jìn)行固定，相比較2個固定點，陰莖不易縮回，陰莖陰囊角更符合自然形態(tài)，術(shù)后陰莖的暴露和外觀得到了有效改善；④“V”形切口在做“Y”形縫合時能有效增加皮膚長度；主要是由于隱匿陰莖外形常為圓錐形，包皮外板背側(cè)較短、腹側(cè)較長，基底部較為寬松。在切除陰莖根部異常增厚的筋膜組織后，可以進(jìn)一步減少陰莖根部直徑，使陰莖根部皮膚在正常包裹陰莖體后仍有部分殘余皮膚，而“Y”形縫合可將陰莖根部多余的皮膚窄縮后轉(zhuǎn)換成縱向長度，彌補短缺的包皮，術(shù)后陰莖外形類似包皮環(huán)切術(shù)后，美觀度高；⑤“V”形切口改良Brisson術(shù)沒有在陰莖腹側(cè)完全縱向切開包皮外板，也沒有廣泛游離皮瓣，對皮下小靜脈及淋巴管損傷小，能有效避免因靜脈及淋巴回流障礙導(dǎo)致的術(shù)后包皮頑固性水腫，減少血管神經(jīng)損傷風(fēng)險。此外，“V”形切口改良Brisson術(shù)操作簡單，操作符合陰莖生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后有利于陰莖的生長發(fā)育、提高患兒日后的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組，水腫消退時間短于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后陰莖長度及延長值均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為1.23%，低于對照組的8.93%（P＜0.05），表明“V”形切口改良Brisson術(shù)治療兒童隱匿陰莖的效果確切，其手術(shù)時間較長，但可有效延長陰莖長度，能完全釋放陰莖，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較小，解決了復(fù)發(fā)、外觀不佳和頑固性包皮水腫的問題。分析認(rèn)為，“V”形切口改良Brisson術(shù)雖然手術(shù)時間稍長，但可以對陰莖根部進(jìn)行充分松解，提高了手術(shù)療效；陰莖根部采用4點固定，能有效改善陰莖陰囊角及陰莖外形；此外，術(shù)中沒有廣泛剝離皮瓣，術(shù)后陰莖皮膚血運較好，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率。

綜上所述，相比于改良Devine術(shù)，“V”形切口改良Brisson術(shù)治療兒童隱匿陰莖的效果更理想，可有效延長陰莖長度，加速水腫消退，且并發(fā)癥較少，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。