★ 謝勤 華東平 陳曉雯（銅陵市中醫(yī)醫(yī)院 安徽 銅陵 244000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）主要指周圍神經(jīng)功能障礙，包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，其中以遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變最具代表性［1］。P 物質(zhì)（substance P，SP）是一種肽能遞質(zhì)，是感覺(jué)神經(jīng)元的傳導(dǎo)物質(zhì)，也是感覺(jué)神經(jīng)元生長(zhǎng)、發(fā)育和成熟的標(biāo)志，SP與DPN 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［2］。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療DPN 中應(yīng)用越來(lái)越普遍，其中穴位注射方法尤為廣泛，筆者研究穴位注射甲鈷胺注射液對(duì)DPN患者SP 水平的影響及臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年12月在安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院住院的60 例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30 例。研究過(guò)程中觀察組有5 例患者用藥過(guò)程中因拒絕按時(shí)試驗(yàn)而脫組，對(duì)照組5 例患者因?yàn)樽匀幻撾x而脫組，最終觀察組和對(duì)照組各25 例患者入組。所有患者均簽署《患者知情同意書(shū)》。觀察組男14 例，女11 例，年齡40～75 歲，平均年齡（61.0±8.67）歲，平均病程（7.36±1.91）年；對(duì)照組男15 例，女10 例，年齡41～74 歲，平均年齡（57.76±7.94）歲，平均病程（7.8±1.44）年。兩組患者性別、年齡、病程及治療前中醫(yī)證候?qū)W積分、多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（toronto clinical scoring sysem，TCSS）、SP、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 50 例患者均有2 型糖尿病病史，且血糖均控制在同一區(qū)間內(nèi)，DPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》（2017年版）［3］：（1）有明確的糖尿病病史；（2）在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；（3）臨床癥狀和體征與DPN 相符合；（4）有臨床癥狀者符合以下5 項(xiàng)檢查中任意1 項(xiàng)異常或無(wú)臨床癥狀符合以下5 項(xiàng)檢查中任2 項(xiàng)異常則診斷為DPN：踝反射異常，針刺痛覺(jué)異常，溫度覺(jué)異常，振動(dòng)覺(jué)異常，壓力覺(jué)異常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜35 歲或＞75 歲；（2）并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；（3）有嚴(yán)重的肝腎功能損害或心腦血管疾病者；（4）妊娠期、哺乳期婦女；（5）其他因素或疾病引起的周圍神經(jīng)病變者；（6）因?yàn)槠渌虿灰诉M(jìn)行此項(xiàng)研究者。

1.2.3 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）未按規(guī)定用藥而無(wú)法判定療效，或因?yàn)橘Y料不全等影響安全性評(píng)判者；（2）臨床觀察中自然脫離、失訪者；（3）受試者依從性差，發(fā)生嚴(yán)重不良事件等不愿繼續(xù)接受試驗(yàn)自行退出者等均為脫落病例。

1.3 治療方案

（1）基礎(chǔ)治療：所選患者均進(jìn)行糖尿病教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者血糖、基礎(chǔ)疾病，選用二甲雙胍、瑞格列奈片、胰島素等藥物控制血糖，根據(jù)患者具體病情給予一般常規(guī)治療，如降壓、調(diào)脂、抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療。（2）對(duì)照組：基礎(chǔ)治療加甲鈷胺注射液（長(zhǎng)春富春制藥有限公司，批號(hào)：H20066982）0.5 mg 肌內(nèi)注射，隔日1 次，4周為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。（3）觀察組：基礎(chǔ)治療加甲鈷胺注射液穴位注射，給予甲鈷胺注射液0.5 mg（1 mL）注射雙側(cè)血海、足三里，每個(gè)穴位注射0.25 mL，隔日1 次，4 周為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者治療前、治療4 周后、治療8 周后血清SP 含量、FPG、中醫(yī)證候?qū)W積分的變化。（2）TCSS 評(píng)分：DPN 癥狀（針刺樣感覺(jué)、下肢麻木、乏力、疼痛、走路不穩(wěn)、上肢有相似癥狀，每項(xiàng)1 分、無(wú)0 分，共6 分）、DPN 體征（雙側(cè)踝反射、膝反射分別計(jì)分，消失2 分、減弱1 分、正常0 分，共8 分）、DPN 感覺(jué)（痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)及位置覺(jué)，異常1 分、正常0 分，共5 分）。TCSS總共19 分，0～5 分為陰性，6～8 分為輕度DPN，9～11 分中度DPN，12～19 分為重度DPN。（3）兩組患者治療后臨床治療有效率。（4）兩組血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等安全性指標(biāo)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用中醫(yī)證候積分量表評(píng)定中醫(yī)證候積分，將口干多飲、消瘦、多食、小便頻數(shù)、肢體無(wú)力、肢體疼痛、肢體麻木7 個(gè)癥狀按無(wú)（0 分）、輕（1 分）、中（2 分）、重（3 分）分成4 個(gè)等級(jí)，依據(jù)積分量表計(jì)算積分。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。顯效：癥狀（感覺(jué)異常、麻木、疼痛）、體征（痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、踝反射）明顯改善，中醫(yī)證候評(píng)分減少率≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有改善，30%≤中醫(yī)證候評(píng)分減少率＜70%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至加重，中醫(yī)證候評(píng)分減少率＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療8 周后觀察組患者DPN 的臨床癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組，其總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果表明穴位注射甲鈷胺注射液能提高DPN 患者臨床治療有效率。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n=25） 例（%）

2.2 兩組患者治療前后TCSS 評(píng)分比較

兩組患者治療4 周后、治療8 周后TCSS 評(píng)分較治療前均降低（P＜0.01），治療4 周后兩組TCSS評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療8 周后觀察組TCSS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果表明穴位注射甲鈷胺注射液能降低DPN患者TCSS評(píng)分。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后TCSS評(píng)分比較（±s，n=25）分

表2 兩組患者治療前后TCSS評(píng)分比較（±s，n=25）分

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別治療前治療4 周后治療8 周后觀察組 9.84±1.528.00±1.35* 5.20±0.76*#對(duì)照組10.12±1.627.80±1.19*5.72±0.94*

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候?qū)W積分比較

兩組患者治療4 周后、治療8 周后中醫(yī)證候?qū)W積分較治療前均降低（P＜0.01），治療4 周后兩組中醫(yī)證候?qū)W積分無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療8 周后觀察組中醫(yī)證候?qū)W積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果表明穴位注射甲鈷胺注射液能降低DPN 患者中醫(yī)證候?qū)W積分。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候?qū)W積分比較（±s，n=25） 分

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候?qū)W積分比較（±s，n=25） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別治療前治療4 周后治療8 周后觀察組9.28±1.467.64±1.25* 4.28±1.24*#對(duì)照組9.32±1.187.92±1.00*5.24±1.56*

2.4 兩組患者治療前后FPG 比較

治療4 周后、治療8 周后兩組患者FPG 均較治療前下降（P＜0.01），兩組間FPG 水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明穴位注射甲鈷胺注射液對(duì)DPN 患者FPG 無(wú)明顯影響。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后FPG比較（±s，n=25）mmol/L

表4 兩組患者治療前后FPG比較（±s，n=25）mmol/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＞0.05。

組別治療前治療4 周后治療8 周后觀察組8.67±0.44 6.09±0.60*# 6.20±0.46*#對(duì)照組8.51±0.556.12±0.58*6.22±0.45*

2.5 兩組患者治療前后血清SP 比較

治療4 周后、治療8 周后兩組SP 水平均較治療前升高（P＜0.01），治療4 周后、治療8 周后觀察組SP 較對(duì)照組均升高（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)果表明穴位注射甲鈷胺注射液能上調(diào)DPN 患者血清SP 水平。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后血清SP水平比較（±s，n=25） ng/L

表5 兩組患者治療前后血清SP水平比較（±s，n=25） ng/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05，★P＜0.01。

組別治療前治療4 周后治療8 周后觀察組178.67±10.73199.80±9.77*# 215.67±8.82*★對(duì)照組174.08±10.84 192.81±10.91*202.26±12.47*

2.6 不良反應(yīng)

對(duì)照組1 例患者在研究過(guò)程中肌肉注射處皮膚出現(xiàn)紅腫，予對(duì)癥處理后癥狀消失，觀察組患者未見(jiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

SP 是神經(jīng)纖維生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟的標(biāo)志，在神經(jīng)系統(tǒng)中參與痛覺(jué)傳遞，SP 量的減少和功能異常直接或間接影響了周圍神經(jīng)的功能。SP 還具有促進(jìn)胰島素分泌、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)等多種生物作用，其與DPN 的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DPN 主要通過(guò)降糖、調(diào)脂、降壓等方式針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制給予對(duì)癥治療，甲鈷胺注射液主要具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用，臨床療效確切，主要采用口服、肌內(nèi)及靜脈注射途徑給藥，近年來(lái)穴位注射甲鈷胺注射液治療DPN 應(yīng)用較為普遍。甲鈷胺通過(guò)參與機(jī)體內(nèi)的甲基代謝，同時(shí)刺激機(jī)體內(nèi)的卵磷脂從而促進(jìn)蛋白質(zhì)的分泌，改善軸索結(jié)構(gòu)蛋白的運(yùn)輸，有效抑制神經(jīng)纖維脫髓鞘病變，從而維持機(jī)體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定［6］。穴位注射治療DPN 具有雙重調(diào)節(jié)作用，既可發(fā)揮針刺所發(fā)揮的益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)作用，同時(shí)又可發(fā)揮甲鈷胺注射液的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，而肌肉注射則無(wú)穴位注射的雙重調(diào)節(jié)作用，故穴位注射甲鈷胺注射液可作為臨床治療DPN 的首選。

DPN 屬于中醫(yī)“痹證”“萎證”等范疇［7］。大多醫(yī)家認(rèn)為氣血虧虛、瘀血阻滯為其主要病機(jī)，故臨床多選益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)之法治之。依據(jù)DPN的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)臨床多選用足三里、血海等穴位治療DPN，血海穴是足太陰脾經(jīng)要穴，主治氣血虧虛及與血液循環(huán)有關(guān)的疾病。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之穴，具有健脾益氣、活血通絡(luò)的作用，為治療下肢痹痛要穴?！端貑?wèn)·痿論》提出了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”“陽(yáng)明者五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，主束骨而利機(jī)關(guān)”的理論，故取陽(yáng)明經(jīng)足三里治療DPN。趙進(jìn)東等［8］觀察穴位注射（血海穴、三陰交）紅花注射液治療35 例DPN 患者，結(jié)果顯示穴位注射可顯著減少DPN 患者M(jìn)DNS 評(píng)分以及癥狀、體征評(píng)分，提高DPN 患者生活質(zhì)量。貝鵬劍等［9］觀察穴位注射（雙側(cè)足三里、三陰交）聯(lián)合中頻脈沖治療30 例DPN 患者的臨床療效，結(jié)果顯示穴位注射聯(lián)合中頻脈沖治療DPN 療效確切，可明顯改善DPN患者癥狀，提升神經(jīng)傳導(dǎo)速度，值得臨床推廣應(yīng)用。蔣秀玲等［10］采用足三里穴位注射甲鈷胺注射液配合口服活血化痰湯治療35 例DPN 患者，研究顯示足三里穴位注射配合口服活血化痰湯治療DPN 療效好，復(fù)發(fā)率低。

本研究組前期臨床研究［11］發(fā)現(xiàn)穴位注射可改善DPN 患者臨床癥狀，提高SP 水平，故而本研究通過(guò)觀察不同時(shí)間點(diǎn)、不同穴位組合對(duì)DPN 患者SP 等相關(guān)指標(biāo)的影響來(lái)驗(yàn)證其臨床療效及探討其治療DPN 的作用機(jī)制。本次研究結(jié)果顯示穴位注射甲鈷胺注射液可降低TCSS 評(píng)分、減少中醫(yī)證候?qū)W積分、上調(diào)DPN 患者血清SP 含量、改善DPN 患者臨床癥狀、提高DPN 患者臨床治療有效率等方面均優(yōu)于甲鈷胺注射液肌內(nèi)注射，且隨著治療周期的延長(zhǎng)效果更明顯。研究結(jié)果表明穴位注射治療DPN 療效確切，且其上調(diào)DPN 患者血清SP 水平可能是其中的作用機(jī)制之一，但是目前缺乏大樣本、多中心及分子生物層面的研究，其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步證實(shí)。