★ 謝勤 華東平 陳曉雯（銅陵市中醫(yī)醫(yī)院 安徽 銅陵 244000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）主要指周圍神經(jīng)功能障礙，包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，其中以遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變最具代表性［1］。P 物質(zhì)（substance P，SP）是一種肽能遞質(zhì)，是感覺神經(jīng)元的傳導(dǎo)物質(zhì)，也是感覺神經(jīng)元生長、發(fā)育和成熟的標志，SP與DPN 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［2］。近年來中醫(yī)藥在治療DPN 中應(yīng)用越來越普遍，其中穴位注射方法尤為廣泛，筆者研究穴位注射甲鈷胺注射液對DPN患者SP 水平的影響及臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年12月在安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院住院的60 例患者，按照隨機數(shù)字表隨機分為觀察組和對照組，各30 例。研究過程中觀察組有5 例患者用藥過程中因拒絕按時試驗而脫組，對照組5 例患者因為自然脫離而脫組，最終觀察組和對照組各25 例患者入組。所有患者均簽署《患者知情同意書》。觀察組男14 例，女11 例，年齡40～75 歲，平均年齡（61.0±8.67）歲，平均病程（7.36±1.91）年；對照組男15 例，女10 例，年齡41～74 歲，平均年齡（57.76±7.94）歲，平均病程（7.8±1.44）年。兩組患者性別、年齡、病程及治療前中醫(yī)證候?qū)W積分、多倫多臨床評分系統(tǒng)（toronto clinical scoring sysem，TCSS）、SP、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 50 例患者均有2 型糖尿病病史，且血糖均控制在同一區(qū)間內(nèi)，DPN 診斷標準參照《中國2 型糖尿病防治指南》（2017年版）［3］：（1）有明確的糖尿病病史；（2）在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；（3）臨床癥狀和體征與DPN 相符合；（4）有臨床癥狀者符合以下5 項檢查中任意1 項異?；驘o臨床癥狀符合以下5 項檢查中任2 項異常則診斷為DPN：踝反射異常，針刺痛覺異常，溫度覺異常，振動覺異常，壓力覺異常。

1.2.2 排除標準 （1）年齡＜35 歲或＞75 歲；（2）并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；（3）有嚴重的肝腎功能損害或心腦血管疾病者；（4）妊娠期、哺乳期婦女；（5）其他因素或疾病引起的周圍神經(jīng)病變者；（6）因為其他原因不宜進行此項研究者。

1.2.3 剔除和脫落標準 （1）未按規(guī)定用藥而無法判定療效，或因為資料不全等影響安全性評判者；（2）臨床觀察中自然脫離、失訪者；（3）受試者依從性差，發(fā)生嚴重不良事件等不愿繼續(xù)接受試驗自行退出者等均為脫落病例。

1.3 治療方案

（1）基礎(chǔ)治療：所選患者均進行糖尿病教育、運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者血糖、基礎(chǔ)疾病，選用二甲雙胍、瑞格列奈片、胰島素等藥物控制血糖，根據(jù)患者具體病情給予一般常規(guī)治療，如降壓、調(diào)脂、抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療。（2）對照組：基礎(chǔ)治療加甲鈷胺注射液（長春富春制藥有限公司，批號：H20066982）0.5 mg 肌內(nèi)注射，隔日1 次，4周為1 個療程，共2 個療程。（3）觀察組：基礎(chǔ)治療加甲鈷胺注射液穴位注射，給予甲鈷胺注射液0.5 mg（1 mL）注射雙側(cè)血海、足三里，每個穴位注射0.25 mL，隔日1 次，4 周為1 個療程，共2 個療程。

1.4 觀察指標

（1）觀察兩組患者治療前、治療4 周后、治療8 周后血清SP 含量、FPG、中醫(yī)證候?qū)W積分的變化。（2）TCSS 評分：DPN 癥狀（針刺樣感覺、下肢麻木、乏力、疼痛、走路不穩(wěn)、上肢有相似癥狀，每項1 分、無0 分，共6 分）、DPN 體征（雙側(cè)踝反射、膝反射分別計分，消失2 分、減弱1 分、正常0 分，共8 分）、DPN 感覺（痛覺、觸覺、溫度覺、振動覺及位置覺，異常1 分、正常0 分，共5 分）。TCSS總共19 分，0～5 分為陰性，6～8 分為輕度DPN，9～11 分中度DPN，12～19 分為重度DPN。（3）兩組患者治療后臨床治療有效率。（4）兩組血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等安全性指標。

1.5 療效評定標準

采用中醫(yī)證候積分量表評定中醫(yī)證候積分，將口干多飲、消瘦、多食、小便頻數(shù)、肢體無力、肢體疼痛、肢體麻木7 個癥狀按無（0 分）、輕（1 分）、中（2 分）、重（3 分）分成4 個等級，依據(jù)積分量表計算積分。療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。顯效：癥狀（感覺異常、麻木、疼痛）、體征（痛覺、觸覺、溫度覺、震動覺、踝反射）明顯改善，中醫(yī)證候評分減少率≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有改善，30%≤中醫(yī)證候評分減少率＜70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，中醫(yī)證候評分減少率＜30%。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，所有數(shù)據(jù)以（±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療8 周后觀察組患者DPN 的臨床癥狀改善優(yōu)于對照組，其總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)果表明穴位注射甲鈷胺注射液能提高DPN 患者臨床治療有效率。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n=25） 例（%）

2.2 兩組患者治療前后TCSS 評分比較

兩組患者治療4 周后、治療8 周后TCSS 評分較治療前均降低（P＜0.01），治療4 周后兩組TCSS評分無明顯差異（P＞0.05），治療8 周后觀察組TCSS 評分低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果表明穴位注射甲鈷胺注射液能降低DPN患者TCSS評分。見表2。

表2 兩組患者治療前后TCSS評分比較（±s，n=25）分

表2 兩組患者治療前后TCSS評分比較（±s，n=25）分

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05。

組別治療前治療4 周后治療8 周后觀察組 9.84±1.528.00±1.35* 5.20±0.76*#對照組10.12±1.627.80±1.19*5.72±0.94*

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候?qū)W積分比較

兩組患者治療4 周后、治療8 周后中醫(yī)證候?qū)W積分較治療前均降低（P＜0.01），治療4 周后兩組中醫(yī)證候?qū)W積分無明顯差異（P＞0.05），治療8 周后觀察組中醫(yī)證候?qū)W積分低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果表明穴位注射甲鈷胺注射液能降低DPN 患者中醫(yī)證候?qū)W積分。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候?qū)W積分比較（±s，n=25） 分

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候?qū)W積分比較（±s，n=25） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05。

組別治療前治療4 周后治療8 周后觀察組9.28±1.467.64±1.25* 4.28±1.24*#對照組9.32±1.187.92±1.00*5.24±1.56*

2.4 兩組患者治療前后FPG 比較

治療4 周后、治療8 周后兩組患者FPG 均較治療前下降（P＜0.01），兩組間FPG 水平比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)果表明穴位注射甲鈷胺注射液對DPN 患者FPG 無明顯影響。見表4。

表4 兩組患者治療前后FPG比較（±s，n=25）mmol/L

表4 兩組患者治療前后FPG比較（±s，n=25）mmol/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＞0.05。

組別治療前治療4 周后治療8 周后觀察組8.67±0.44 6.09±0.60*# 6.20±0.46*#對照組8.51±0.556.12±0.58*6.22±0.45*

2.5 兩組患者治療前后血清SP 比較

治療4 周后、治療8 周后兩組SP 水平均較治療前升高（P＜0.01），治療4 周后、治療8 周后觀察組SP 較對照組均升高（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)果表明穴位注射甲鈷胺注射液能上調(diào)DPN 患者血清SP 水平。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清SP水平比較（±s，n=25） ng/L

表5 兩組患者治療前后血清SP水平比較（±s，n=25） ng/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，★P＜0.01。

組別治療前治療4 周后治療8 周后觀察組178.67±10.73199.80±9.77*# 215.67±8.82*★對照組174.08±10.84 192.81±10.91*202.26±12.47*

2.6 不良反應(yīng)

對照組1 例患者在研究過程中肌肉注射處皮膚出現(xiàn)紅腫，予對癥處理后癥狀消失，觀察組患者未見不良反應(yīng)。

3 討論

SP 是神經(jīng)纖維生長、發(fā)育、成熟的標志，在神經(jīng)系統(tǒng)中參與痛覺傳遞，SP 量的減少和功能異常直接或間接影響了周圍神經(jīng)的功能。SP 還具有促進胰島素分泌、擴張血管、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)等多種生物作用，其與DPN 的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學對DPN 主要通過降糖、調(diào)脂、降壓等方式針對不同發(fā)病機制給予對癥治療，甲鈷胺注射液主要具有營養(yǎng)神經(jīng)作用，臨床療效確切，主要采用口服、肌內(nèi)及靜脈注射途徑給藥，近年來穴位注射甲鈷胺注射液治療DPN 應(yīng)用較為普遍。甲鈷胺通過參與機體內(nèi)的甲基代謝，同時刺激機體內(nèi)的卵磷脂從而促進蛋白質(zhì)的分泌，改善軸索結(jié)構(gòu)蛋白的運輸，有效抑制神經(jīng)纖維脫髓鞘病變，從而維持機體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定［6］。穴位注射治療DPN 具有雙重調(diào)節(jié)作用，既可發(fā)揮針刺所發(fā)揮的益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)作用，同時又可發(fā)揮甲鈷胺注射液的營養(yǎng)神經(jīng)的作用，而肌肉注射則無穴位注射的雙重調(diào)節(jié)作用，故穴位注射甲鈷胺注射液可作為臨床治療DPN 的首選。

DPN 屬于中醫(yī)“痹證”“萎證”等范疇［7］。大多醫(yī)家認為氣血虧虛、瘀血阻滯為其主要病機，故臨床多選益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)之法治之。依據(jù)DPN的中醫(yī)病機特點臨床多選用足三里、血海等穴位治療DPN，血海穴是足太陰脾經(jīng)要穴，主治氣血虧虛及與血液循環(huán)有關(guān)的疾病。足三里為足陽明胃經(jīng)之穴，具有健脾益氣、活血通絡(luò)的作用，為治療下肢痹痛要穴?！端貑枴ゐ粽摗诽岢隽恕爸勿舄毴￡柮鳌薄瓣柮髡呶迮K六腑之海，主潤宗筋，主束骨而利機關(guān)”的理論，故取陽明經(jīng)足三里治療DPN。趙進東等［8］觀察穴位注射（血海穴、三陰交）紅花注射液治療35 例DPN 患者，結(jié)果顯示穴位注射可顯著減少DPN 患者MDNS 評分以及癥狀、體征評分，提高DPN 患者生活質(zhì)量。貝鵬劍等［9］觀察穴位注射（雙側(cè)足三里、三陰交）聯(lián)合中頻脈沖治療30 例DPN 患者的臨床療效，結(jié)果顯示穴位注射聯(lián)合中頻脈沖治療DPN 療效確切，可明顯改善DPN患者癥狀，提升神經(jīng)傳導(dǎo)速度，值得臨床推廣應(yīng)用。蔣秀玲等［10］采用足三里穴位注射甲鈷胺注射液配合口服活血化痰湯治療35 例DPN 患者，研究顯示足三里穴位注射配合口服活血化痰湯治療DPN 療效好，復(fù)發(fā)率低。

本研究組前期臨床研究［11］發(fā)現(xiàn)穴位注射可改善DPN 患者臨床癥狀，提高SP 水平，故而本研究通過觀察不同時間點、不同穴位組合對DPN 患者SP 等相關(guān)指標的影響來驗證其臨床療效及探討其治療DPN 的作用機制。本次研究結(jié)果顯示穴位注射甲鈷胺注射液可降低TCSS 評分、減少中醫(yī)證候?qū)W積分、上調(diào)DPN 患者血清SP 含量、改善DPN 患者臨床癥狀、提高DPN 患者臨床治療有效率等方面均優(yōu)于甲鈷胺注射液肌內(nèi)注射，且隨著治療周期的延長效果更明顯。研究結(jié)果表明穴位注射治療DPN 療效確切，且其上調(diào)DPN 患者血清SP 水平可能是其中的作用機制之一，但是目前缺乏大樣本、多中心及分子生物層面的研究，其具體機制還有待進一步證實。