★ 陳俊 劉彬彬 黃冰林 李汝杰 陳小娟 洪亮（.江西中醫(yī)藥大學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006；.南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330008）

單純皰病毒性角膜炎（herpes simplex kcratitis，HSK）是眼科常見疾病，亦屬眼科難治疾病之一。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在角膜疾病中，HSK 是導(dǎo)致患者失明的首位疾病，而且近年來HSK 的發(fā)病率明顯上升，全球HSK 患者可能早已超過1 000 萬［1］。HSK 常好發(fā)于青壯年，其病變危害主要是易反復(fù)發(fā)作，病程纏綿難愈，對患者視功能損傷明顯，由于當(dāng)前缺乏有效治愈和控制復(fù)發(fā)的治療措施，HSK嚴(yán)重威脅患者視力健康［2-3］。中醫(yī)藥在治療HSK和控制其復(fù)發(fā)等方面具有較好的優(yōu)勢，本研究采用加味柴芩四物湯結(jié)合針刺治療HSK，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例資料均來自2020年2月—2021年4月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科就診患者，共選取符合本研究要求的HSK 患者80 例，其中2 例患者失訪，有效病例78 例（78 眼）。病例研究過程采用隨機(jī)對照法進(jìn)行，按1∶1 的比例將78 例患者根據(jù)就診時(shí)間的順序分為觀察組和對照組，各39 例（39 眼）。觀察組中男性20 例，女性19 例；年齡18～63 歲，平均（38.32±5.41）歲；對照組中男性17 例，女性22 例，年齡19～61 歲，平均（37.78±5.56）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2005年李鳳明主編《中華眼科學(xué)》［4］及2005年葛堅(jiān)等主編《眼科學(xué)》［5］中關(guān)于HSK 的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：（1）發(fā)病前有外傷、抵抗力下降或既往有反復(fù)發(fā)作病史；（2）臨床癥狀主要有異物感、畏光、流淚及視力下降；（3）體征主要表現(xiàn)為眼瞼腫脹痙攣，睫狀充血或混合充血以及典型的角膜混濁形態(tài)，如樹枝狀、點(diǎn)狀、線狀、星狀、地圖狀、盤狀等損害；（4）角膜知覺減退或消失；（5）角膜熒光素染色陽性。

中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)：患眼砂澀疼痛，灼熱畏光，熱淚頻流，胞瞼赤腫，白睛混赤，黑睛生翳擴(kuò)大加深，呈樹枝狀或地圖狀等，或兼見口苦咽干，脅痛，溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合HSK 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合HSK 的中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者愿意配合相關(guān)治療，同意簽署知情同意書，并能按照要求定期復(fù)查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有淚囊炎、瞼腺炎、前房積膿或合并混合感染等其他眼病；（2）過敏體質(zhì)、妊娠及哺乳期婦女；（3）合并有內(nèi)科等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。唬?）臨床資料缺失或治療過程中發(fā)生意外情況；（5）患者中途退出或失訪。

1.4 治療方法

觀察組：（1）中藥治療：柴胡15 g，生地15 g，黃芩10 g，龍膽草10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，刺蒺藜10 g，川芎6 g，菊花10 g，木賊草10 g，決明子10 g，梔子10 g，青葙子10 g，日1 劑，水煎服，早、晚2 次服用。（2）針刺治療：主穴為百會(huì)、睛明、太陽、四白、攢竹、絲竹空、風(fēng)池；配穴為太沖、合谷、足三里、光明、三陰交。（3）西藥治療：以更昔洛韋滴眼液（湖北遠(yuǎn)大，國藥準(zhǔn)字H20041429）點(diǎn)眼，每次1～2 滴，每日4～6 次，睡前涂更昔洛韋滴眼膏（湖北科益，國藥準(zhǔn)字H20050406），若角膜潰瘍擴(kuò)大加深或者合并虹膜睫狀體炎者，加散瞳劑點(diǎn)眼治療，10 d 為1 個(gè)療程。

對照組：予病毒唑注射液（安徽聯(lián)誼，國藥準(zhǔn)字H34023781）0.3 g，加入0.9%生理鹽水250 mL，靜脈點(diǎn)滴，每日1 次，局部用藥同觀察組，10 d 為1 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）臨床癥狀及體征：根據(jù)3 級(jí)計(jì)分法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］，分別記錄治療前、后臨床眼部癥狀及體征積分。臨床癥狀及體征分3 個(gè)等級(jí)：輕（+）計(jì)1 分、中（+ +）計(jì)2 分、重（+ + +）計(jì)3 分，無癥狀或癥狀消失計(jì)0 分。見表1。（2）觀察周期：以10 d為1 個(gè)療程，兩組均連續(xù)觀察3 個(gè)療程，并在病情痊愈后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行回訪，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況，并記錄其眼部癥狀及體征的情況。

表1 單純皰疹病毒性角膜炎癥狀及體征3級(jí)計(jì)分法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2019 版國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中關(guān)于“聚星障”的療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定。（1）痊愈標(biāo)準(zhǔn)：角膜炎癥全部消退，無刺激癥狀，角膜混濁全部消退，熒光素染色陰性；（2）顯效標(biāo)準(zhǔn)：角膜炎癥大部分消退，刺激癥狀明顯減輕，角膜混濁明顯減退，陽性指標(biāo)減少3 個(gè)及以上；（3）有效標(biāo)準(zhǔn)：角膜炎癥部分減輕，刺激癥狀好轉(zhuǎn)，角膜混濁部分減退，陽性指標(biāo)減少1～2 個(gè)；（4）無效標(biāo)準(zhǔn)：角膜炎癥無變化甚至加重，刺激癥狀無改善，角膜混濁無縮小或減退，陽性指標(biāo)無減少甚至增加。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)（Chi-Square Test），計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（T-Test），以P＜0.05 為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01 為差異有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效比較

觀察組治療后總有效率為97.44%，而對照組為79.49%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后總顯率為82.05%，對照組治療后總顯率為48.72%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組總顯率比較差異有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。注：總顯效率=治愈率+顯效率，總有效率=治愈率+顯效率+有效率。見表2。

表2 兩組治療后療效比較（n=39） 例

2.2 兩組治療后癥狀及體征積分比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，兩組患者治療1 個(gè)療程后癥狀及體征積分比較無明顯差異（P＞0.05），但觀察組療效優(yōu)于對照組；兩組患者治療2 個(gè)療程后和3個(gè)療程后癥狀及體征積分均明顯下降，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療后癥狀及體征積分比較（±s，n=39）分

表3 兩組治療后癥狀及體征積分比較（±s，n=39）分

注：與對照組比較，#P＞0.05，*P＜0.05，▲P＜0.01。

組別治療前1 個(gè)療程后 2 個(gè)療程后 3 個(gè)療程后觀察組 13.26±2.57# 8.38±2.27# 4.42±1.54* 2.61±1.32▲對照組 12.53±2.41 9.12±2.137.61±1.98 5.37±1.69

2.3 兩組治療后復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者治療痊愈1 個(gè)月后、3 個(gè)月后及6個(gè)月后進(jìn)行回訪，觀察組共復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為5.26%，對照組共復(fù)發(fā)8 例，復(fù)發(fā)率為25.81%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

在皰疹病毒中，單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）是引起眼角膜疾病最常見及危害最大的病原體，HSK 即是被HSV 感染引起的角膜疾病之一，HSK 一般單眼發(fā)病，但也有少數(shù)病例雙眼同時(shí)或先后發(fā)病［8］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HSV 對人群普遍易感，HSK 的發(fā)生與 HSV 的感染、潛伏、再活化密切相關(guān)。HSV 初次感染機(jī)體時(shí)，首先突破機(jī)體皮膚、黏膜等防御屏障，引起急性原發(fā)感染。當(dāng)機(jī)體被HSV 感染時(shí)，體內(nèi)免疫應(yīng)答被激發(fā)，大多數(shù)病毒容易被殺滅，但仍有少數(shù)病毒會(huì)潛伏在感覺神經(jīng)元中，使機(jī)體長期處于病毒潛伏感染狀態(tài)，現(xiàn)已證實(shí)角膜是HSV 重要的潛伏部位［9］。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)抵抗力下降、發(fā)燒等因素影響時(shí)，潛伏在角膜中的HSV 被激活進(jìn)行大量復(fù)制，機(jī)體內(nèi)免疫應(yīng)答再次被激發(fā)，則引起HSK 病變復(fù)發(fā)［10］。當(dāng)前西醫(yī)治療HSK 主要以抗病毒、免疫增強(qiáng)劑等對癥治療，若病情嚴(yán)重，藥物控制不理想或者多次發(fā)作后，出現(xiàn)角膜穿孔或角膜混濁明顯，嚴(yán)重威脅患者視力時(shí)，則需根據(jù)角膜病變情況選擇適當(dāng)手術(shù)治療，如結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、羊膜移植術(shù)甚至角膜移植術(shù)等，但療效均不理想。

HSK 屬中醫(yī)學(xué)“聚星障”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外感風(fēng)熱毒邪，或肝經(jīng)伏火，復(fù)感風(fēng)邪，或肝腎血虧，虛火上炎，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蒸灼黑睛均可引起聚星障的發(fā)生，但早期以外感風(fēng)熱毒邪最為多見，后期病變反復(fù)發(fā)作以肝腎血虧，虛火上炎多見?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》謂：“翳膜者，風(fēng)熱重則有之。”《素問·風(fēng)論篇》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之?！崩顤|垣認(rèn)為：“高顛之上，惟風(fēng)可到。”黑睛位于眼球前端，為肝之竅，故易受外邪侵襲，外邪不解則易入里化熱，傷津耗血，或肝經(jīng)素有伏熱，復(fù)受風(fēng)熱毒邪而致風(fēng)火相搏，肝火熾盛，蒸灼黑睛。在五輪學(xué)說中，黑睛屬風(fēng)輪范疇，內(nèi)應(yīng)于肝，肝主藏血?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出：“肝受血而能視?！薄秾徱暚幒氛f：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)》指出：“目得血而能視，故血為目之主，血病則目病，血凝則目脹，血少則目澀，血熱則目腫?！币虼?，外感風(fēng)熱毒邪而致肝火熾盛，耗傷陰血，黑睛失養(yǎng)是HSK 的主要病因病機(jī)，故在治療上應(yīng)采用清熱退邪解毒，養(yǎng)血退翳明目之法。

加味柴芩四物湯是由四物湯將生地、赤芍易熟地、白芍，加柴胡、黃芩、木賊草、刺蒺藜、決明子、菊花、龍膽草、梔子、青葙子而成。柴芩四物湯出自清代高世栻《傷寒大白》，是補(bǔ)血涼血，調(diào)整寒熱之良方，原方中當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝和血，川芎活血、行血，地黃生血、涼血，芍藥清血、斂血。今肝臟有熱，故將原方中熟地、白芍改用生地、赤芍，加龍膽草、梔子、青葙子，以加強(qiáng)清肝瀉火之功。本方主藥柴胡苦平微寒入肝經(jīng)，具有清熱發(fā)散火邪之功，為清散退邪之品；黃芩苦寒，清熱解毒，助主藥清熱散邪，柴胡升散得黃芩清泄，兩者相伍，相得益彰；木賊草疏風(fēng)祛熱、退翳明目；刺蒺藜平肝疏肝、祛風(fēng)明目；正如《外科證治全書》中說：“目赤腫……翳膜加木賊、刺蒺藜、柴胡。”菊花祛風(fēng)清熱解毒、明目退翳；決明子清肝明目。該方選用生地、赤芍、柴胡、黃芩、菊花、決明子等苦、微寒藥直瀉肝熱，然過用寒涼之品易傷正氣，使血寒而失溫養(yǎng)，滯而不行，臟腑之精氣不能上達(dá)于目，故方中加川芎、當(dāng)歸辛溫活血，使清熱而不傷正，涼血而不滯血，川芎、赤芍又為血中氣藥，既能發(fā)散風(fēng)邪，又可行氣活血，正謂“血行風(fēng)自滅”之功?？v觀全方，辛開苦降，寒溫并用，氣機(jī)條暢，清熱瀉肝，氣血調(diào)和，直達(dá)病機(jī)，發(fā)散藥和活血藥并用，共奏清熱退邪解毒、養(yǎng)血退翳明目之功。

針刺治療黑睛疾病被歷代醫(yī)家所推崇，針刺選穴以眼局部和全身取穴相結(jié)合，本研究取穴主穴為睛明、攢竹、四白、絲竹空、太陽、風(fēng)池、百會(huì)，配穴為合谷、足三里、三陰交、光明、太沖，針刺手法以平補(bǔ)平泄為主。睛明、絲竹空、太陽和攢竹四穴均為眼周局部穴位，四穴共用，以通暢經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血；四白為足陽明胃經(jīng)穴，主治目赤、目翳，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，胃為氣血生化之源，故有補(bǔ)氣調(diào)血之效；百會(huì)為督脈之要穴，督脈總督一身之陽氣，故針刺百會(huì)能夠激發(fā)經(jīng)氣入目，以扶正祛邪；風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)腧穴，又是足少陽陽維之會(huì)，善治頭面疾病，具有疏導(dǎo)頭面部郁滯之經(jīng)氣、祛瘀通絡(luò)作用；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，統(tǒng)調(diào)三陰交之經(jīng)氣，具有養(yǎng)血滋陰之功；光明為足少陽膽經(jīng)絡(luò)穴，善治眼病，善補(bǔ)養(yǎng)肝血而明目，同時(shí)配合足三里益氣健脾，補(bǔ)養(yǎng)氣血生化之源，配合谷穴可加強(qiáng)行氣活血、通絡(luò)止痛；太沖穴是足厥陰肝經(jīng)的要穴，具有清肝瀉熱解毒作用。綜覽全方，以眼周局部穴位暢通郁滯之經(jīng)氣，以條達(dá)氣血，配以四肢穴位以清肝瀉火解毒、滋陰養(yǎng)血明目，從而使經(jīng)絡(luò)暢通，氣血調(diào)和，邪去而正復(fù)。

通過本研究表明，應(yīng)用加味柴芩四物湯結(jié)合針刺治療HSK 具有較好臨床療效，在促進(jìn)角膜混濁減退、改善癥狀及體征、減少復(fù)發(fā)等方面具有明顯優(yōu)勢。兩組治療后總有效率顯示，觀察組為97.44%，對照組為79.49%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），兩組治療后觀察組總顯效率達(dá)82.05%，而對照組總顯效率僅為48.72%，兩組比較有極顯著性差異（P＜0.01）；兩組治療后癥候積分比較均有顯著性差異（P＜0.05），說明該治療方案能有效提高患者治愈率和減輕患者癥狀及體征；治療后兩組復(fù)發(fā)率顯示，觀察組復(fù)發(fā)率為5.26%，對照組復(fù)發(fā)率為25.81%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），從而揭示采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)抗病毒藥物治療HSK 具有很好的協(xié)同作用，控制復(fù)發(fā)具有明顯優(yōu)勢，且無毒副作用，值得臨床大樣本、多中心、長周期進(jìn)一步研究及驗(yàn)證，為該方案治療機(jī)理及控制復(fù)發(fā)優(yōu)勢提供更加有力證據(jù)。