張國(guó)盛 費(fèi)志強(qiáng) 劉兆愛(ài) 宋露露 李霞 王帥

慢性乙型肝炎病毒感染是造成我國(guó)肝硬化及肝癌的主要致病因素,據(jù)估計(jì),目前我國(guó)乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性率約為5%～6%,慢性乙肝病毒(HBV)感染者約7000 萬(wàn)例［1］。肝纖維化是慢性乙型肝炎逐步向肝硬化進(jìn)展的重要階段,早期診斷肝纖維化及抗病毒治療可顯著降低肝硬化并發(fā)癥和原發(fā)性肝癌發(fā)生率,降低肝臟相關(guān)和全因病死率［2,3］。本研究旨在通過(guò)聯(lián)合現(xiàn)有血清學(xué)及影像學(xué)診斷工具,探索建立一種新的無(wú)創(chuàng)診斷模型,以提高早期肝纖維化的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月～2021 年9月于本院就診的128 例慢性乙型肝炎患者,其中,男86 例(67.19%),女42 例(32.81%),平均年齡(41.12±10.36)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南(2019 版)》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60 歲；③甲肝、丙肝及戊肝病毒等陰性；④受試者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情理解,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹水、肝性腦病、肝癌、消化道出血或其他嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥；②同時(shí)伴有自身免疫性肝病、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病等肝損傷因素；③無(wú)法進(jìn)行肝穿刺活檢。

1.2 方法

1.2.1 儀器 日本HITACHI 公司Hivision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀,EUP-L52 線陣探頭,頻率3～7 MHz；美國(guó)Beckman BX800 全自動(dòng)生化儀；美國(guó)Beckman LH750 血球分析儀。

1.2.2 實(shí)時(shí)組織彈性成像(real-time tissue elastography,RTE)檢查方法 受檢者仰臥,雙手置于枕后,充分暴露腹部。選擇肝臟彈性成像系統(tǒng)進(jìn)行彈性成像測(cè)定,將探頭置于右側(cè)腋前線至腋中線間的第5～8 肋間隙(盡量避開(kāi)肝內(nèi)大血管),目標(biāo)區(qū)域設(shè)定在肝包膜下約1 cm處,面積固定為2.5 cm×2.5 cm。將探頭朝向心臟方向,受檢者深吸氣后屏住呼吸,依靠其自身心血管搏動(dòng)形成彈性成像,屏幕下方實(shí)時(shí)顯示肝組織受心血管搏動(dòng)影響后產(chǎn)生的壓力應(yīng)變曲線,波峰表示壓縮模量,波谷表示拉伸模量,當(dāng)壓力應(yīng)變曲線連續(xù)出現(xiàn)4 個(gè)或以上穩(wěn)定波形后,凍結(jié)圖像,選擇波谷處測(cè)量肝纖維化指數(shù)(liver fibrosis index,LFI),共重復(fù)操作5 次,計(jì)算5 次結(jié)果的平均值即為L(zhǎng)FI。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(PLT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血小板比率指數(shù)(aspartate aminotransferase to platelet ratio index,APRI) 計(jì)算公式：APRI=(AST/AST正常值高限)×100/血小板計(jì)數(shù)(×109/L),AST 正常值高限為40 IU/L。肝纖維化4 因子指數(shù)(fibrosis 4 score,FIB-4)計(jì)算公式：年齡(歲)×AST(IU/L)/［血小板計(jì)數(shù)(×109/L)×

1.3 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性乙型肝炎防治指南(2019 版)》［4］Scheuer 評(píng)分系統(tǒng),肝纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 肝纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；LFI、APRI、FIB-4 與肝纖維化病理分期的相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman 相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)三種無(wú)創(chuàng)診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析,構(gòu)建聯(lián)合診斷模型。以肝纖維化≥S2(顯著肝纖維化)為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),1-特異度為橫坐標(biāo)、敏感度為縱坐標(biāo),繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC 曲線),將聯(lián)合診斷模型與LFI、APRI、FIB-4 單獨(dú)診斷的曲線下面積(area under curve,AUC)進(jìn)行比較,AUC 越接近1,表明診斷效果越好,當(dāng)約登指數(shù)最大時(shí)為診斷閾值。

2 結(jié)果

2.1 病理分期 肝穿刺活檢病理分期結(jié)果顯示,128 例慢性乙型肝炎患者中,S0 期21 例,S1 期28 例,S2 期35 例,S3 期26 例,S4 期18 例。

2.2 相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),LFI、APRI、FIB-4 與肝纖維化病理分期呈正相關(guān)性(r=0.834、0.426、0.374,P＜0.05)。

2.3 聯(lián)合診斷模型與LFI、APRI、FIB-4 診斷顯著肝纖維化的ROC 曲線分析 對(duì)三種無(wú)創(chuàng)診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析,見(jiàn)表2。構(gòu)建聯(lián)合診斷模型：Logit(P)=-8.765+3.254×(LFI)+1.062×(APRI)+0.862×(FIB-4)。以肝纖維化≥S2(顯著肝纖維化)為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC 曲線,結(jié)果顯示,聯(lián)合診斷模型診斷顯著肝纖維化的AUC 為0.927,診斷閾值為2.338 時(shí)約登指數(shù)最大,敏感度、特異度分別為91.6%、82.3%,明顯優(yōu)于LFI、APRI、FIB-4 單獨(dú)診斷。見(jiàn)圖1。

圖1 聯(lián)合診斷模型與LFI、APRI、FIB-4 診斷顯著肝纖維化的ROC 曲線

表2 肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷模型多因素Logistic 回歸分析

3 討論

慢性HBV 感染是導(dǎo)致我國(guó)肝硬化及肝癌的主要致病因素,給人民群眾的生命健康帶來(lái)嚴(yán)重危害,而肝纖維化是慢性乙型肝炎向肝硬化逐步進(jìn)展的重要階段,早期診斷肝纖維化并進(jìn)行相關(guān)治療可顯著改善患者預(yù)后。目前肝纖維化的診斷包括有創(chuàng)診斷及無(wú)創(chuàng)診斷兩種,有創(chuàng)診斷主要依靠肝臟穿刺病理學(xué)檢查,是目前診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”,也是評(píng)估肝臟炎癥活動(dòng)的重要方法。但肝穿刺樣本量的大小、不同病理醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)差異等會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響,并且肝穿刺活檢屬于有創(chuàng)檢查,具有一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(如疼痛、出血),嚴(yán)重者可能危及生命(死亡率0.01%),這些因素限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。

肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷大致可分為血清學(xué)及影像學(xué)兩方面,血清學(xué)檢查相對(duì)安全、方便、可重復(fù),部分聯(lián)合血清學(xué)模型極大地提高了肝纖維化診斷的準(zhǔn)確率,如APRI、FIB-4,只需根據(jù)PLT、ALT、AST 及年齡等簡(jiǎn)單計(jì)算便可得出結(jié)果,臨床上應(yīng)用比較方便,這些指標(biāo)最初用于評(píng)估慢性丙型肝炎相關(guān)肝纖維化及肝硬化［5］,隨著研究進(jìn)展,有研究表明APRI 對(duì)乙型肝炎肝硬化也有一定診斷價(jià)值［6］。有學(xué)者將FIB-4 用于慢性乙型肝炎患者肝纖維化的評(píng)估,發(fā)現(xiàn)當(dāng)FIB-4≥3.25 時(shí)診斷Metavir 評(píng)分≥F3 的特異度高達(dá)97%［7］,但對(duì)其他分期診斷準(zhǔn)確度不高。

在肝纖維化相關(guān)影像學(xué)檢查中,瞬時(shí)彈性成像在國(guó)內(nèi)外有大量研究報(bào)道,其根據(jù)聲波在組織內(nèi)的傳導(dǎo)速度測(cè)量肝臟的硬度,其檢測(cè)的肝組織約是肝穿刺活檢組織的100 倍,該測(cè)定方法可重復(fù)性好,準(zhǔn)確度高,被認(rèn)為是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、客觀定量檢測(cè)肝臟纖維化的方法［8］,但其檢測(cè)結(jié)果容易受肝臟炎癥壞死、膽汁淤積、腹腔積液、肥胖、ALT 波動(dòng)、肋間隙狹窄等因素影響［9］。RTE 最初主要應(yīng)用于淺表器官占位性病變的鑒別診斷,多項(xiàng)研究及Meta 分析表明,RTE 在乳腺、甲狀腺、前列腺等淺表器官占位性病變的良惡性鑒別診斷中具有較高的準(zhǔn)確性和特異度［10,11］。近些年不斷有RTE 在肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷中的研究報(bào)道,其主要是通過(guò)檢測(cè)肝臟的硬度計(jì)算肝纖維化程度,可以實(shí)時(shí)顯示肝臟二維超聲圖像,利用儀器中組織彌散定量分析軟件計(jì)算出LFI,從而定量地評(píng)估肝纖維化程度,對(duì)各級(jí)肝纖維化尤其是顯著肝纖維化和早期肝硬化有較高的診斷價(jià)值［12,13］,具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、便于反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn),幾乎不受炎癥、黃疸、腹水、脂肪病變等因素的影響［14,15］。

我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)明確指出：對(duì)于ALT 正常、血清乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV DNA)陽(yáng)性患者,如果肝組織學(xué)顯示有明顯的肝臟炎癥(≥G2)或纖維化(≥S2),則疾病進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌的風(fēng)險(xiǎn)較大,建議及早進(jìn)行抗病毒治療,以預(yù)防肝硬化及相關(guān)并發(fā)癥［16-18］。臨床實(shí)踐中經(jīng)常需要評(píng)估患者肝纖維化程度及治療效果,肝穿刺活檢是最直接的一種方法［19,20］,但很多患者對(duì)肝穿刺相關(guān)并發(fā)癥顧慮重重,不能配合檢查,影響到后續(xù)治療效果評(píng)估及方案調(diào)整。為了早期診斷及無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝纖維化,本研究嘗試應(yīng)用RTE 結(jié)合臨床常用血清學(xué)化驗(yàn)指標(biāo),建立一種新的診斷模型。通過(guò)Spearman 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)LFI、APRI、FIB-4 與肝纖維化病理分期均有明顯相關(guān)性,對(duì)三種無(wú)創(chuàng)診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析,從而構(gòu)建出聯(lián)合診斷模型：Logit(P)=-8.765+3.254×(LFI)+1.062×(APRI)+0.862×(FIB-4)。以肝纖維化≥S2 為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC 曲線,將聯(lián)合診斷模型與LFI、APRI、FIB-4 單獨(dú)診斷的AUC 進(jìn)行比較,結(jié)果顯示聯(lián)合診斷模型診斷顯著肝纖維化的AUC 為0.927,診斷閾值為2.338 時(shí)約登指數(shù)最大,敏感度、特異度分別為91.6%、82.3%,明顯優(yōu)于LFI、APRI、FIB-4 單獨(dú)診斷,提示該聯(lián)合診斷模型對(duì)S2 及以上肝纖維化具有很高的敏感度及特異度。該聯(lián)合診斷模型具有無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)點(diǎn),可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝纖維化程度。

總之,RTE 聯(lián)合APRI、FIB-4 對(duì)S2 及以上肝纖維化具有較高的敏感度及特異度,有望為臨床診斷慢性乙型肝炎肝纖維化提供一種新方法。但本研究由于時(shí)間及樣本量限制,結(jié)果還需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證,對(duì)肝纖維化各個(gè)分期的診斷閾值及敏感度、特異度等也需要更多后續(xù)研究資料明確。