張國盛 費志強 劉兆愛 宋露露 李霞 王帥

慢性乙型肝炎病毒感染是造成我國肝硬化及肝癌的主要致病因素,據(jù)估計,目前我國乙型肝炎表面抗原陽性率約為5%～6%,慢性乙肝病毒(HBV)感染者約7000 萬例［1］。肝纖維化是慢性乙型肝炎逐步向肝硬化進展的重要階段,早期診斷肝纖維化及抗病毒治療可顯著降低肝硬化并發(fā)癥和原發(fā)性肝癌發(fā)生率,降低肝臟相關(guān)和全因病死率［2,3］。本研究旨在通過聯(lián)合現(xiàn)有血清學(xué)及影像學(xué)診斷工具,探索建立一種新的無創(chuàng)診斷模型,以提高早期肝纖維化的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月～2021 年9月于本院就診的128 例慢性乙型肝炎患者,其中,男86 例(67.19%),女42 例(32.81%),平均年齡(41.12±10.36)歲。納入標準：①符合我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019 版)》［4］診斷標準；②年齡18～60 歲；③甲肝、丙肝及戊肝病毒等陰性；④受試者對研究內(nèi)容知情理解,并簽署知情同意書。排除標準：①合并腹水、肝性腦病、肝癌、消化道出血或其他嚴重肝硬化并發(fā)癥；②同時伴有自身免疫性肝病、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病等肝損傷因素；③無法進行肝穿刺活檢。

1.2 方法

1.2.1 儀器 日本HITACHI 公司Hivision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀,EUP-L52 線陣探頭,頻率3～7 MHz；美國Beckman BX800 全自動生化儀；美國Beckman LH750 血球分析儀。

1.2.2 實時組織彈性成像(real-time tissue elastography,RTE)檢查方法 受檢者仰臥,雙手置于枕后,充分暴露腹部。選擇肝臟彈性成像系統(tǒng)進行彈性成像測定,將探頭置于右側(cè)腋前線至腋中線間的第5～8 肋間隙(盡量避開肝內(nèi)大血管),目標區(qū)域設(shè)定在肝包膜下約1 cm處,面積固定為2.5 cm×2.5 cm。將探頭朝向心臟方向,受檢者深吸氣后屏住呼吸,依靠其自身心血管搏動形成彈性成像,屏幕下方實時顯示肝組織受心血管搏動影響后產(chǎn)生的壓力應(yīng)變曲線,波峰表示壓縮模量,波谷表示拉伸模量,當壓力應(yīng)變曲線連續(xù)出現(xiàn)4 個或以上穩(wěn)定波形后,凍結(jié)圖像,選擇波谷處測量肝纖維化指數(shù)(liver fibrosis index,LFI),共重復(fù)操作5 次,計算5 次結(jié)果的平均值即為LFI。

1.2.3 實驗室檢查 主要檢測血小板計數(shù)(PLT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血小板比率指數(shù)(aspartate aminotransferase to platelet ratio index,APRI) 計算公式：APRI=(AST/AST正常值高限)×100/血小板計數(shù)(×109/L),AST 正常值高限為40 IU/L。肝纖維化4 因子指數(shù)(fibrosis 4 score,FIB-4)計算公式：年齡(歲)×AST(IU/L)/［血小板計數(shù)(×109/L)×

1.3 病理診斷標準 參照《慢性乙型肝炎防治指南(2019 版)》［4］Scheuer 評分系統(tǒng),肝纖維化分期標準見表1。

表1 肝纖維化分期標準

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；LFI、APRI、FIB-4 與肝纖維化病理分期的相關(guān)性檢驗采用Spearman 相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對三種無創(chuàng)診斷數(shù)據(jù)進行多因素Logistic 回歸分析,構(gòu)建聯(lián)合診斷模型。以肝纖維化≥S2(顯著肝纖維化)為陽性標準,1-特異度為橫坐標、敏感度為縱坐標,繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC 曲線),將聯(lián)合診斷模型與LFI、APRI、FIB-4 單獨診斷的曲線下面積(area under curve,AUC)進行比較,AUC 越接近1,表明診斷效果越好,當約登指數(shù)最大時為診斷閾值。

2 結(jié)果

2.1 病理分期 肝穿刺活檢病理分期結(jié)果顯示,128 例慢性乙型肝炎患者中,S0 期21 例,S1 期28 例,S2 期35 例,S3 期26 例,S4 期18 例。

2.2 相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),LFI、APRI、FIB-4 與肝纖維化病理分期呈正相關(guān)性(r=0.834、0.426、0.374,P＜0.05)。

2.3 聯(lián)合診斷模型與LFI、APRI、FIB-4 診斷顯著肝纖維化的ROC 曲線分析 對三種無創(chuàng)診斷數(shù)據(jù)進行多因素Logistic 回歸分析,見表2。構(gòu)建聯(lián)合診斷模型：Logit(P)=-8.765+3.254×(LFI)+1.062×(APRI)+0.862×(FIB-4)。以肝纖維化≥S2(顯著肝纖維化)為陽性標準繪制ROC 曲線,結(jié)果顯示,聯(lián)合診斷模型診斷顯著肝纖維化的AUC 為0.927,診斷閾值為2.338 時約登指數(shù)最大,敏感度、特異度分別為91.6%、82.3%,明顯優(yōu)于LFI、APRI、FIB-4 單獨診斷。見圖1。

圖1 聯(lián)合診斷模型與LFI、APRI、FIB-4 診斷顯著肝纖維化的ROC 曲線

表2 肝纖維化無創(chuàng)診斷模型多因素Logistic 回歸分析

3 討論

慢性HBV 感染是導(dǎo)致我國肝硬化及肝癌的主要致病因素,給人民群眾的生命健康帶來嚴重危害,而肝纖維化是慢性乙型肝炎向肝硬化逐步進展的重要階段,早期診斷肝纖維化并進行相關(guān)治療可顯著改善患者預(yù)后。目前肝纖維化的診斷包括有創(chuàng)診斷及無創(chuàng)診斷兩種,有創(chuàng)診斷主要依靠肝臟穿刺病理學(xué)檢查,是目前診斷肝纖維化的“金標準”,也是評估肝臟炎癥活動的重要方法。但肝穿刺樣本量的大小、不同病理醫(yī)師主觀經(jīng)驗差異等會對結(jié)果造成一定影響,并且肝穿刺活檢屬于有創(chuàng)檢查,具有一定并發(fā)癥風險(如疼痛、出血),嚴重者可能危及生命(死亡率0.01%),這些因素限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。

肝纖維化無創(chuàng)診斷大致可分為血清學(xué)及影像學(xué)兩方面,血清學(xué)檢查相對安全、方便、可重復(fù),部分聯(lián)合血清學(xué)模型極大地提高了肝纖維化診斷的準確率,如APRI、FIB-4,只需根據(jù)PLT、ALT、AST 及年齡等簡單計算便可得出結(jié)果,臨床上應(yīng)用比較方便,這些指標最初用于評估慢性丙型肝炎相關(guān)肝纖維化及肝硬化［5］,隨著研究進展,有研究表明APRI 對乙型肝炎肝硬化也有一定診斷價值［6］。有學(xué)者將FIB-4 用于慢性乙型肝炎患者肝纖維化的評估,發(fā)現(xiàn)當FIB-4≥3.25 時診斷Metavir 評分≥F3 的特異度高達97%［7］,但對其他分期診斷準確度不高。

在肝纖維化相關(guān)影像學(xué)檢查中,瞬時彈性成像在國內(nèi)外有大量研究報道,其根據(jù)聲波在組織內(nèi)的傳導(dǎo)速度測量肝臟的硬度,其檢測的肝組織約是肝穿刺活檢組織的100 倍,該測定方法可重復(fù)性好,準確度高,被認為是一種無創(chuàng)、無痛苦、客觀定量檢測肝臟纖維化的方法［8］,但其檢測結(jié)果容易受肝臟炎癥壞死、膽汁淤積、腹腔積液、肥胖、ALT 波動、肋間隙狹窄等因素影響［9］。RTE 最初主要應(yīng)用于淺表器官占位性病變的鑒別診斷,多項研究及Meta 分析表明,RTE 在乳腺、甲狀腺、前列腺等淺表器官占位性病變的良惡性鑒別診斷中具有較高的準確性和特異度［10,11］。近些年不斷有RTE 在肝纖維化無創(chuàng)診斷中的研究報道,其主要是通過檢測肝臟的硬度計算肝纖維化程度,可以實時顯示肝臟二維超聲圖像,利用儀器中組織彌散定量分析軟件計算出LFI,從而定量地評估肝纖維化程度,對各級肝纖維化尤其是顯著肝纖維化和早期肝硬化有較高的診斷價值［12,13］,具有無創(chuàng)、簡單、準確、便于反復(fù)操作等優(yōu)點,幾乎不受炎癥、黃疸、腹水、脂肪病變等因素的影響［14,15］。

我國慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)明確指出：對于ALT 正常、血清乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV DNA)陽性患者,如果肝組織學(xué)顯示有明顯的肝臟炎癥(≥G2)或纖維化(≥S2),則疾病進展為肝硬化甚至肝癌的風險較大,建議及早進行抗病毒治療,以預(yù)防肝硬化及相關(guān)并發(fā)癥［16-18］。臨床實踐中經(jīng)常需要評估患者肝纖維化程度及治療效果,肝穿刺活檢是最直接的一種方法［19,20］,但很多患者對肝穿刺相關(guān)并發(fā)癥顧慮重重,不能配合檢查,影響到后續(xù)治療效果評估及方案調(diào)整。為了早期診斷及無創(chuàng)評估肝纖維化,本研究嘗試應(yīng)用RTE 結(jié)合臨床常用血清學(xué)化驗指標,建立一種新的診斷模型。通過Spearman 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)LFI、APRI、FIB-4 與肝纖維化病理分期均有明顯相關(guān)性,對三種無創(chuàng)診斷數(shù)據(jù)進行多因素Logistic 回歸分析,從而構(gòu)建出聯(lián)合診斷模型：Logit(P)=-8.765+3.254×(LFI)+1.062×(APRI)+0.862×(FIB-4)。以肝纖維化≥S2 為陽性判定標準繪制ROC 曲線,將聯(lián)合診斷模型與LFI、APRI、FIB-4 單獨診斷的AUC 進行比較,結(jié)果顯示聯(lián)合診斷模型診斷顯著肝纖維化的AUC 為0.927,診斷閾值為2.338 時約登指數(shù)最大,敏感度、特異度分別為91.6%、82.3%,明顯優(yōu)于LFI、APRI、FIB-4 單獨診斷,提示該聯(lián)合診斷模型對S2 及以上肝纖維化具有很高的敏感度及特異度。該聯(lián)合診斷模型具有無創(chuàng)、準確、可重復(fù)、經(jīng)濟方便等優(yōu)點,可用于動態(tài)監(jiān)測肝纖維化程度。

總之,RTE 聯(lián)合APRI、FIB-4 對S2 及以上肝纖維化具有較高的敏感度及特異度,有望為臨床診斷慢性乙型肝炎肝纖維化提供一種新方法。但本研究由于時間及樣本量限制,結(jié)果還需多中心、大樣本的研究進一步驗證,對肝纖維化各個分期的診斷閾值及敏感度、特異度等也需要更多后續(xù)研究資料明確。