林瑞弟

肝臟感染病毒、大量飲酒、長期服用損傷肝臟藥物、營養(yǎng)不良均有一定幾率誘發(fā)肝硬化［1,2］。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)［3］,肝臟大面積細(xì)胞壞死,出現(xiàn)再生與增生結(jié)締組織、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)等,肝臟硬質(zhì)發(fā)生變化,最終形成肝硬化。長期處于肝硬化狀態(tài),可導(dǎo)致胃底、食管出現(xiàn)靜脈曲張,還有一定幾率誘發(fā)消化道出血［4,5］。病情嚴(yán)重時(shí),消化道出血量較大,會(huì)對患者生命造成威脅。肝硬化合并消化道出血患者的體質(zhì)較弱,免疫功能更差,住院治療期間更容易發(fā)生細(xì)菌感染,院內(nèi)感染會(huì)加重原有病情,提升疾病治療難度,加快疾病發(fā)展,導(dǎo)致不良預(yù)后,甚至威脅患者生命。有文獻(xiàn)［6］明確指出,明確肝硬化消化道出血患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素,采用有效措施消除危險(xiǎn)因素,可降低院內(nèi)感染發(fā)生率,加速疾病轉(zhuǎn)歸,有效控制病情進(jìn)展,改善患者預(yù)后情況?；诖?此次研究抽取2020 年6 月～2021 年12 月收治的187 例肝硬化消化道出血住院治療患者為研究對象,統(tǒng)計(jì)發(fā)生院內(nèi)感染患者數(shù)量,結(jié)合患者各項(xiàng)資料,分析誘發(fā)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月～2021 年12 月在醫(yī)院住院治療的187 例肝硬化消化道出血患者展開臨床研究,此次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者滿足《肝硬化診治指南》中的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］與《急性非靜脈曲張性上消化道出血多學(xué)科防治專家共識(shí)(2019 版)》中的消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②患者癥狀表現(xiàn)、肝功能檢查、胃鏡檢查、CT 檢查等均檢出肝硬化合并上消化道出血；③患者的肝硬化病程≥3 年；④患者配合臨床創(chuàng)建個(gè)人病歷檔案,并在醫(yī)院接受對癥治療；⑤患者、家屬知情此次研究,簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院治療者；②合并腎、心、脾等臟器功能障礙者；③臨床資料有誤或缺失者；④合并認(rèn)知障礙、心理障礙或精神系統(tǒng)疾病者；⑤不配合此次研究,或中途退出此次研究者。

1.2 方法

1.2.1 信息收集 收集患者各項(xiàng)臨床資料并進(jìn)行匯總：①個(gè)人信息,通過患者病歷資料與主訴癥狀匯總相關(guān)信息,包括性別、年齡、出血方式、合并慢性病、肝硬化原因等。②結(jié)合患者治療操作獲取患者的止血方式、抗生素應(yīng)用情況、侵入性操作。③通過輔助檢查獲取患者的各項(xiàng)生化指標(biāo),采集患者5 ml 空腹靜脈血,與氰化高鐵試劑混合,通過722 型分光光度計(jì)測量患者的血紅蛋白水平；通過胸腹水常規(guī)檢查明確患者是否存在腹水；采集空腹血樣5 ml,常規(guī)抗凝處理后進(jìn)行凝血功能檢查,獲取凝血酶原時(shí)間；通過肝功能檢查結(jié)果明確患者的Child-Pugh 分級(jí)。

1.2.2 臨床治療 患者入院后均進(jìn)行相關(guān)檢查,確診疾病后進(jìn)行對癥治療。通過CT 以及胃鏡等多種檢查明確患者的出血部位、出血程度,之后進(jìn)行對癥治療。首先進(jìn)行輸液治療,給予生長抑素類似物奧曲肽靜脈注射或生長抑素治療,或給予球囊止血、胃鏡止血治療,直至出血部位停止出血且持續(xù)72 h,才能結(jié)束靜脈用藥。若患者出血量較大,靜脈滴注輸液的同時(shí),還需給予同步輸血治療,提供氧氣面罩佩戴,應(yīng)用心電圖監(jiān)測儀詳細(xì)觀察患者的心跳、血氧含量。確診患者發(fā)生院內(nèi)感染后,給予鹽酸左氧氟沙星靜脈注射治療,0.2 g鹽酸左氧氟沙星注射液與100 ml 葡萄糖注射液充分混合后靜脈滴注,1 次/d,持續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①院內(nèi)感染發(fā)生情況,統(tǒng)計(jì)感染發(fā)生部位,院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［9,10］如下：體溫＞38℃,白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞11.0×109/L,血常規(guī)、尿常規(guī)、痰細(xì)菌以及腹水培養(yǎng)陽性,排除污染現(xiàn)象。②危險(xiǎn)因素分析,包含單因素分析與多因素Logistic 分析,評估指標(biāo)包括性別、年齡、肝硬化原因、住院時(shí)間、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、侵入性操作、腹水、Child-Pugh 分級(jí)、止血操作、合并慢性病、凝血酶原時(shí)間、血紅蛋白、血清白蛋白、出血方式。③預(yù)后情況,統(tǒng)計(jì)患者的再出血率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)感染發(fā)生情況 187 例肝硬化消化道出血患者中,發(fā)生院內(nèi)感染39 例,院內(nèi)感染發(fā)生率為20.86%,其中腹腔感染15 例、上呼吸道感染10 例、下呼吸道感染7 例、胃腸道感染3 例、泌尿系統(tǒng)感染2 例、循環(huán)系統(tǒng)感染2 例。

2.2 院內(nèi)感染的單因素分析 未發(fā)生院內(nèi)感染患者的性別、年齡、肝硬化原因、球囊止血/胃鏡止血與發(fā)生院內(nèi)感染患者比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；未發(fā)生院內(nèi)感染患者的住院時(shí)間、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、侵入性操作、腹水、Child-Pugh 分級(jí)、合并慢性病、凝血酶原時(shí)間、血紅蛋白、血清白蛋白、出血方式與發(fā)生院內(nèi)感染患者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 院內(nèi)感染的單因素分析［n(%)］

2.3 院內(nèi)感染的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示,住院時(shí)間＞14 d、未預(yù)防性應(yīng)用抗生素、有侵入性操作、有腹水、Child-Pugh 分級(jí)C 級(jí)、合并慢性病為肝硬化消化道出血患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表2。

續(xù)表1

表2 院內(nèi)感染的多因素Logistic 回歸分析

2.4 預(yù)后情況 39 例發(fā)生院內(nèi)感染患者經(jīng)止血治療與抗感染治療后,有13 例患者發(fā)生再出血,再出血率為33.33%,有8 例患者死亡,死亡率為20.51%；148 例未發(fā)生院內(nèi)感染患者經(jīng)止血治療后,有5 例患者發(fā)生再出血,再出血率為3.38%,有2 例患者死亡,死亡率為1.35%。發(fā)生院內(nèi)感染患者的再出血率、死亡率均高于未發(fā)生院內(nèi)感染患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.8380、22.3899,P=0.0000、0.0000＜0.05)。

3 討論

肝硬化患者大多存在門脈高壓,長期處于門脈高壓狀態(tài),導(dǎo)致門體分流、腸黏膜通透性升高、屏障功能受損、腸道細(xì)菌移位、腸道細(xì)菌失調(diào)、免疫功能紊亂,屬于感染高發(fā)群體［11,12］。消化道出血是最常見肝硬化并發(fā)癥,發(fā)生率偏高,且有35%～66%的患者會(huì)在出血5～7 d 發(fā)生細(xì)菌感染［13-15］。有文獻(xiàn)明確指出［16］,肝硬化屬于感染高危群體,其中肝病嚴(yán)重程度、并發(fā)消化道出血是升高肝硬化患者細(xì)菌感染發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有調(diào)查指出［17］,相較于未合并消化道出血的肝硬化患者,肝硬化消化道出血患者的院內(nèi)感染發(fā)生率更高,可見消化道出血屬于肝硬化院內(nèi)感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所以,肝硬化消化道出血患者入院后,需提高警惕,主動(dòng)預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生。

本文結(jié)果顯示,住院時(shí)間＞14 d、未預(yù)防性應(yīng)用抗生素、有侵入性操作、有腹水、Child-Pugh 分級(jí)C 級(jí)、合并慢性病屬于院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因分析如下：①肝硬化消化道出血患者本身體質(zhì)虛弱,抵抗力較差,難以有效抵抗體內(nèi)細(xì)菌的大量增殖［18］。醫(yī)院是細(xì)菌聚集地,也是感染高發(fā)區(qū)域,若未做好環(huán)境管理,體質(zhì)虛弱患者則有很高幾率發(fā)生院內(nèi)感染［19］。住院時(shí)間越長,患者發(fā)生院內(nèi)感染的幾率越高。②既往臨床多通過抗生素達(dá)到防治院內(nèi)感染的目的,但肝硬化消化道出血患者的治療重點(diǎn)是保護(hù)肝臟、有效止血,多數(shù)患者通過侵入性手段達(dá)到止血目的,但這一治療手段往往忽略患者是院內(nèi)感染高發(fā)群體的事實(shí),導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生率升高［20］。③腹水、Child-Pugh 分級(jí)C 級(jí)、慢性病均可間接或直接反映患者體質(zhì)虛弱、病情嚴(yán)重、免疫功能差,這些病理特點(diǎn)是升高患者院內(nèi)感染發(fā)生率的主要原因之一,所以也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本次研究表明,相較于未發(fā)生院內(nèi)感染患者,發(fā)生院內(nèi)感染患者的再出血率與死亡率更高。提示臨床應(yīng)做好肝硬化消化道出血患者的院內(nèi)感染預(yù)防工作,應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,預(yù)防院內(nèi)感染加重患者病情,避免預(yù)后不良。并且間接反映院內(nèi)感染發(fā)生后還會(huì)升高肝硬化消化道出血患者的再出血發(fā)生率,但此次研究并未對這一觀點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)研究,還需臨床進(jìn)行回顧性研究或前瞻性研究,明確院內(nèi)感染和患者再出血的關(guān)系,這也是此次研究的局限性之一。

綜上所述,肝硬化消化道出血屬于院內(nèi)感染高發(fā)群體,明確獨(dú)立危險(xiǎn)因素并做好預(yù)防性干預(yù),降低感染發(fā)生率,可改善患者預(yù)后,提升患者生存率。