冀明 張林林 王振 劉洪年

泌尿系肉瘤樣癌是一種罕見的在癌形態(tài)學(xué)上肉瘤樣變的惡性腫瘤。腎肉瘤樣癌由 Farrow 等［1］于 1968 年首次發(fā)現(xiàn)并命名,約占腎癌的4%～5%［2］,而腎盂肉瘤樣癌更為少見,國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道只有23 例［3］,膀胱肉瘤樣癌約占膀胱腫瘤的0.5%以下［4］。腎臟肉瘤樣癌好發(fā)于中老年人,男性略多于女性,比例約(1.3～2)∶1［5］,多單側(cè)發(fā)病,右側(cè)多見。泌尿系統(tǒng)肉瘤樣癌發(fā)病率低,臨床罕見。本研究回顧性分析本院泌尿外科2004 年4 月～2017 年7 月收治的10 例泌尿系統(tǒng)肉瘤樣癌患者的臨床資料,并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)該疾病的臨床病理特點(diǎn)與預(yù)后進(jìn)行探討,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院泌尿外科2004 年4 月～2017 年7 月收治的10 例泌尿系統(tǒng)肉瘤樣癌患者的臨床資料,患者平均年齡56.4 歲。其中腎實(shí)質(zhì)肉瘤樣癌8 例(單純性肉瘤樣癌7 例、透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣癌1 例),男5 例,女3 例,年齡分別為24、43、50、53、65、65、70、73 歲。2 例因無痛性肉眼血尿就診,3 例因腰部疼痛就診,1 例因血尿伴腰部疼痛就診,2 例因尿頻就診,均經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為腎腫瘤。腎盂肉瘤樣癌1 例,男,56 歲,因腰腹疼痛伴血尿就診,影像學(xué)診斷為腎盂腫瘤。膀胱尿路上皮癌伴肉瘤樣癌1 例,男,65 歲,因血尿就診,影像學(xué)診斷為膀胱腫瘤。術(shù)前檢查均行B 超、胸片或胸部CT、泌尿系平掃及增強(qiáng)CT 等檢查,查體均未觸及腰腹部腫塊。

1.2 方法 10 例患者均行手術(shù)治療,7 例行腎根治性切除術(shù),1 例行腎根治性切除術(shù)加下腔靜脈切開取栓術(shù),1 例行腎、輸尿管及部分膀胱切除術(shù),1 例行根治性全膀胱切除術(shù)。10 例均經(jīng)病理學(xué)確診。術(shù)后4 例行化療,1 例行放療加化療,1 例行放療加白介素治療,4 例未行放療和化療。

2 結(jié)果

2.1 大體觀 腎腫瘤直徑3.5～10.5 cm,質(zhì)地脆,切面呈暗紅或灰黃色,可見出血壞死。與腎實(shí)質(zhì)分界不清,腫塊部分與腎被膜粘連。膀胱腫瘤直徑約5.5 cm,切面灰白質(zhì)中,肉眼侵及肌層,周圍膀胱黏膜灰黃,略粗糙。

2.2 鏡下觀 由大量梭形細(xì)胞組成,瘤細(xì)胞異型性明顯,呈上皮樣或多角形,排列呈束狀,胞質(zhì)豐富、紅染或空淡透明。胞核圓形或卵圓形,深染,核分裂象易見,見圖1,圖2。

圖1 瘤細(xì)胞光鏡下觀察(HE×100)

圖2 瘤細(xì)胞光鏡下觀察(HE×400)

2.3 免疫組化 CK(+)、EMA(+)、Vimentin(+)、S100(-)、SMA(-)、Desmin(-),見表1,圖3,圖4,圖5。

圖3 免疫組化CK 陽性(×400)

圖4 免疫組化EMA 陽性(×400)

圖5 免疫組化S-100 陰性(×400)

表1 泌尿系肉瘤樣癌10 例免疫組化結(jié)果

續(xù)表1

2.4 病理診斷 腎實(shí)質(zhì)肉瘤樣癌8 例(單純性肉瘤樣癌7 例、透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣癌1 例),腎盂肉瘤樣癌1 例,膀胱尿路上皮癌伴肉瘤樣癌1 例。

2.5 影像學(xué)診斷 8 例診斷為腎腫瘤,1 例診斷為腎盂腫瘤,1 例診斷為膀胱腫瘤。見圖6,圖7,圖8。

圖6 左腎腫瘤平掃CT(腫瘤與腎實(shí)質(zhì)分界不清)

圖7 左腎腫瘤增強(qiáng)CT(腫瘤不均勻強(qiáng)化)

圖8 左腎腫瘤逆行腎盂造影

2.6 預(yù)后 本研究9 例患者死亡,其中8 例生存周期為3～8 個(gè)月,1 例(透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣癌)生存周期為38 個(gè)月。1 例仍在隨訪中(膀胱尿路上皮癌伴肉瘤樣癌),已生存50 個(gè)月。

3 討論

泌尿系統(tǒng)肉瘤樣癌是一種罕見的在癌形態(tài)學(xué)上肉瘤樣變的惡性腫瘤。腎臟肉瘤樣癌的臨床癥狀與腎細(xì)胞癌相似,表現(xiàn)為血尿、腰部疼痛和腫塊。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí),已屬中晚期。膀胱肉瘤樣癌平均發(fā)病年齡約66 歲左右,男性發(fā)病率高于女性［4］,臨床表現(xiàn)為肉眼血尿,伴有或無膀胱刺激癥狀。本研究9 例腎臟肉瘤樣癌均為單側(cè)發(fā)病,臨床均已出現(xiàn)血尿或伴腰部疼痛。

肉瘤樣癌本質(zhì)是一種特殊類型的癌,肉瘤樣成分只是癌的化生,在診斷肉瘤樣癌時(shí),肉瘤樣組織比例需＞50%［6］。肉瘤樣癌需與癌肉瘤相鑒別,肉瘤樣癌是癌形態(tài)上的肉瘤樣變,而癌肉瘤是指同一種腫瘤內(nèi)有癌和肉瘤兩種成分。兩種癌通過臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查無法區(qū)分,確診需病理學(xué)檢查,特別是免疫組化染色。肉瘤樣成分具有上皮性分化的特性,免疫組化可見上皮組織標(biāo)記物細(xì)胞角蛋白(cytokeratin,CK)或上皮細(xì)胞膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)陽性表達(dá)［7-9］,癌間質(zhì)成分可陽性表達(dá)間葉性標(biāo)記Vimentin［9］,而平滑肌肌動(dòng)蛋白(smoothmuscle actin,SMA)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、desmin 均為陰性表達(dá)［7］。

影像學(xué)是診斷泌尿系肉瘤樣癌的首要檢查方法,然而無法做出定性診斷。腎臟肉瘤樣癌B 超多表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)塊,部分有液化,團(tuán)塊內(nèi)血流豐富。CT 表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有一不規(guī)則軟組織密度影,密度不均勻,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊呈不均勻強(qiáng)化,部分可見鈣化灶。腫瘤侵及靜脈,可見靜脈形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)有充盈缺損征象。國外學(xué)者［10］的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)腎肉瘤樣癌相比腎透明細(xì)胞癌的術(shù)前CT 腫瘤直徑更大,瘤體周圍粗大的新生血管更多,且強(qiáng)化更不均勻。磁共振成像(MRI)表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有一類圓形混雜信號(hào)影,T1 加權(quán)像呈低信號(hào)影,T2 加權(quán)像呈高低混雜信號(hào)影［11］。膀胱肉瘤樣癌的影像學(xué)常表現(xiàn)為低密度軟組織腫塊,質(zhì)地不均勻,且更易侵及膀胱肌層甚至突破膀胱壁［12］。本組10 例患者術(shù)前均行影像學(xué)檢查,但均未診斷為肉瘤樣癌,而誤診為腎臟其他類型腫瘤及膀胱其他類型腫瘤。

泌尿系統(tǒng)肉瘤樣癌惡性程度高,易侵犯鄰近器官及淋巴結(jié),較早發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊叨鄶?shù)因無痛性肉眼血尿或伴腰部疼痛及腫塊就診,已屬中晚期。治療根據(jù)腫瘤大小及分期決定,原則上采用根治性手術(shù)為主的綜合治療［2,6］。腎臟肉瘤樣癌放化療效果不理想,已無法手術(shù)或手術(shù)無法徹底清除的病灶可進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆呕?。國?nèi)學(xué)者［13］研究認(rèn)為對(duì)于T1期膀胱肉瘤樣癌應(yīng)積極行根治性膀胱全切除術(shù),T2～T3期可先行新輔助化療,降期后再行根治性膀胱全切除術(shù)。國內(nèi)外有相關(guān)報(bào)道［4,14］顯示膀胱肉瘤樣癌術(shù)后輔助放化療能改善預(yù)后。Golshayan 等［9］報(bào)道血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)靶向治療可以縮小腫瘤,延長(zhǎng)患者的生存期。有研究顯示［15］索拉非尼對(duì)肉瘤樣腎癌的治療取得了一定的效果,提示分子靶向治療很可能優(yōu)于化療。國外薈萃分析［16］顯示,腎臟肉瘤樣癌使用免疫治療相較于舒尼替尼單藥,客觀緩解率顯著提高,并且能夠降低腫瘤進(jìn)展率和總體死亡率。Immotion 151 試驗(yàn)顯示腎臟肉瘤樣癌患者可能受益于免疫聯(lián)合靶向治療［17］。同樣,對(duì)于膀胱肉瘤樣癌考慮到存在高水平的細(xì)胞程序性死亡-配體1(PD-L1)表達(dá)及較強(qiáng)的免疫浸潤,免疫抑制劑可能使患者獲益［13］。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［18］腎臟肉瘤樣癌確診后中位生存期僅14 個(gè)月,1 年和2 年的無進(jìn)展生存率分別為50.7%和27.1%。腎盂肉瘤樣癌的平均生存周期僅為11 個(gè)月［3］。膀胱肉瘤樣癌的中位生存期為14 個(gè)月,5 年特異性存活率僅為20%［12］。因此泌尿系肉瘤樣癌總體預(yù)后差。本組10 例患者中9 例死亡,其中8 例生存周期為3～8 個(gè)月,1 例生存周期為38 個(gè)月,1 例仍在隨訪中,目前已生存50 個(gè)月,有6 例術(shù)后有行放療和或化療,效果不理想。

綜上所述,泌尿系統(tǒng)肉瘤樣癌發(fā)病率低,臨床罕見,多數(shù)患者因無痛性血尿或伴腰部疼痛就診,影像學(xué)檢查可初步診斷,確診需病理學(xué)檢查。該病惡性程度高,較早侵及鄰近器官及淋巴結(jié),發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,就診時(shí)已屬中晚期,因此預(yù)后差。目前主要以根治性手術(shù)為主要治療方法,術(shù)后可輔以放化療治療。近來,有學(xué)者提出分子靶向治療及免疫抑制劑治療,取得一定的效果,然而缺乏大宗臨床試驗(yàn),還有待進(jìn)一步研究。