董俊

糖尿病足(diabetic foot,DF)是由于糖尿病患者長期血糖控制不佳,因感染、下肢神經(jīng)病變、外周血管缺血性病變等多種因素引起的潰瘍形成、骨與軟組織感染甚至深部組織破壞。其臨床表現(xiàn)主要有足踝部的感染,難治性潰瘍,嚴重者出現(xiàn)壞疽,是當前創(chuàng)面修復領域的難題之一［1］。因此,如何降低截肢和致死率是目前研究的重點。臨床主要采取控制血糖、改善血運、抗感染、感染創(chuàng)面清創(chuàng)等綜合治療。但是傳統(tǒng)治療方法并不十分理想。VSD 是一種負壓輔助治療技術,通過負壓吸引裝置與醫(yī)用高分子泡沫材料相結合,從而改善局部血運循環(huán),促進潰瘍創(chuàng)面愈合［2,3］。本研究采用前列地爾聯(lián)合VSD 治療2 型糖尿病足患者,并對潰瘍愈合、潰瘍區(qū)微炎癥狀態(tài)、足背動脈血流動力學和血管新生指標進行探討,旨在為臨床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2021 年12 月于九江學院附屬醫(yī)院住院的2 型糖尿病足患者86 例作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和病例組,各43 例。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病足病程及Wagner 分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合2019 年版中國2 型糖尿病防治指南［4］相關標準；②符合糖尿病足診斷標準［5］；③足部組織潰瘍或壞疽。排除標準：①1 型糖尿??；②合并心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病或惡性腫瘤,血液系統(tǒng)疾病；③潰瘍惡性病變；④其他部位嚴重感染。

1.3 治療方法 所有患者均給予糖尿病飲食、抗感染、創(chuàng)面清理等對癥綜合治療。對照組在上述治療基礎上予以VSD,依據(jù)創(chuàng)面大小和形狀對醫(yī)用海綿進行剪裁,超過健康皮膚邊緣5 cm,將創(chuàng)面周圍用粘貼薄膜完全封閉,皮膚干燥后用生物透性薄膜封閉創(chuàng)面,引流管連接負壓源,開啟持續(xù)負壓［125～450 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］吸引,每周更換敷料1 次。病例組在對照組基礎上給予注射用前列地爾干乳劑(商品名：優(yōu)帝爾,重慶藥友制藥有限責任公司,國藥準字H20100047,規(guī)格：5 μg)10 μg+0.9% NaCl 溶液100 ml,靜脈滴注,1 次/d。治療時間為4 周。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 潰瘍相關指標 比較兩組患者治療前后潰瘍面積、創(chuàng)面pH 值、創(chuàng)面氧分壓。

1.4.2 潰瘍愈合情況 主要為潰瘍愈合時間和潰瘍面肉芽組織出現(xiàn)時間。

1.4.3 潰瘍區(qū)微炎癥指標 主要為IL-6、IL-8、TNF-α 和CRP 水平。

1.4.4 足背動脈血流動力學指標 主要為血管內徑、血流流速、PI 和RI 水平。

1.4.5 血管新生指標 主要為bFGF、VEGF、MMP-2和IGF-1 水平。

1.4.6 不良反應 主要為皮膚瘙癢,惡心、嘔吐及腹瀉。

1.4.7 臨床療效判定標準 參考文獻［6］,按照臨床癥狀以及Wagner 分級指標分為治愈、顯效、有效和無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 病例組總有效率95.35% 高于對照組的81.40%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組潰瘍相關指標比較 治療前,兩組患者潰瘍面積、創(chuàng)面pH 值、創(chuàng)面氧分壓比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者潰瘍面積、創(chuàng)面pH 值小于治療前,創(chuàng)面氧分壓高于治療前,且病例組患者潰瘍面積、創(chuàng)面pH 值小于對照組,創(chuàng)面氧分壓高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組潰瘍相關指標比較()

表3 兩組潰瘍相關指標比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.3 兩組潰瘍愈合情況比較 治療后,病例組潰瘍愈合時間(19.56±4.25)d 和潰瘍面肉芽組織出現(xiàn)時間(6.85±1.83)d 短于對照組的(23.46±5.47)、(9.52±2.64)d,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組潰瘍愈合情況比較(,d)

表4 兩組潰瘍愈合情況比較(,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組潰瘍區(qū)微炎癥指標比較 治療前,兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 低于治療前,且病例組患者IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組潰瘍區(qū)微炎癥指標比較()

表5 兩組潰瘍區(qū)微炎癥指標比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.5 兩組足背動脈血流動力學指標比較 治療前,兩組患者血管內徑、血流流速、PI、RI 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者血管內徑、血流流速、PI、RI 大于治療前,且病例組患者血管內徑、血流流速、PI、RI 大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組足背動脈血流動力學指標比較()

表6 兩組足背動脈血流動力學指標比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.6 兩組血管新生指標比較 治療前,兩組患者bFGF、VEGF、MMP-2、IGF-1 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者bFGF、VEGF、IGF-1高于治療前,MMP-2 低于治療前,且病例組患者bFGF、VEGF、IGF-1 高于對照組,MMP-2 低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表7。

表7 兩組血管新生指標比較()

表7 兩組血管新生指標比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.7 兩組不良反應發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生皮膚瘙癢2 例、惡心、嘔吐2 例、腹瀉1 例,不良反應發(fā)生率為11.63%；病例組發(fā)生膚瘙癢1 例、惡心、嘔吐1 例,不良反應發(fā)生率為4.65%。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表8。兩組不良反應在停藥后均自行緩解,未出現(xiàn)肝腎功能異常等其他嚴重不良反應。

表8 兩組不良反應發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

糖尿病足潰瘍是2 型糖尿病患者嚴重的并發(fā)癥之一,嚴重的糖尿病足潰瘍患者需要截肢,將會極大增加糖尿病患者心血管疾病風險和全因死亡風險［7,8］。在疾病的早期及時的進行降糖、改善血運、抗感染、感染創(chuàng)面清創(chuàng)等綜合治療可明顯降低截肢率［9］。然而傳統(tǒng)治療因需要反復換藥,以及對創(chuàng)面壞死組織清除不徹底等影響因素,無法有效促進潰瘍愈合。因此,尋找一種新型的清創(chuàng)和負壓輔助治療是臨床面臨的重要挑戰(zhàn)。

VSD 是一種負壓輔助治療技術,予VSD 材料封閉創(chuàng)面,通過負壓吸引裝置與醫(yī)用高分子泡沫材料相結合,形成相對密閉的空間；通過持續(xù)的外界負壓吸出潰瘍創(chuàng)面滲出物,保持創(chuàng)面干潔,減少細菌的繁殖,從而改善局部血運循環(huán),促進潰瘍創(chuàng)面愈合［10-12］。目前VSD 已被納入到糖尿病足治療國際指南［13］：①VSD對創(chuàng)面濕度維持一個良好的平衡,并將創(chuàng)面與周圍組織之間形成壓力差,有利于創(chuàng)面的血流灌注,提供氧氣和營養(yǎng)物質；②VSD 可以去除創(chuàng)面多余液體,減輕組織內水腫,避免有害物質的吸收；③在負壓下,VSD 可促進新生血管的形成,加快創(chuàng)面肉芽組織的生長,促進創(chuàng)面愈合［14,15］。陳卓等［16］研究表明,VSD 與非負壓傷口相比較可以明顯提高創(chuàng)面愈合率、縮短創(chuàng)面愈合時間。此外,眾多研究表明VSD 對糖尿病足患者可以促進潰瘍愈合,療效顯著［17,18］。

前列地爾是一種主要成分為前列腺素E1的新型載體制劑,可以抑制氧自由基,改善血液的高凝狀態(tài)和微循環(huán)［19］。此外,可以抑制去甲腎上腺素,從而有效抑制血管收縮、擴張血管、提高血流量；再者,前列地爾通過抑制單核細胞Toll 樣受體通路,有效減少通路的下游TNF-α、IL-6 等炎癥因子的分泌［20,21］。前列地爾可以顯著促進糖尿病足潰瘍的愈合,減輕炎癥反應［22］。血清VEGF 和bFGF 是血管生長的特異性因子,具有維持血管內皮細胞完整性的作用。IGF-1主要由生長激素調節(jié),促進聚葡萄糖胺等細胞外基質的合成和分泌,促進創(chuàng)面修復［23］。本研究顯示,治療后病例組潰瘍愈合、潰瘍區(qū)微炎癥指標、足背動脈血流動力學指標、血管新生指標改善情況優(yōu)于對照組。

綜上所述,前列地爾聯(lián)合VSD 有利于改善2 型糖尿病足潰瘍區(qū)微炎癥狀態(tài),促進潰瘍愈合,改善足背動脈血流動力學異常,增加血液循環(huán),促進新生血管形成,具有較高的有效性和安全性,療效顯著。