農(nóng)媛 楊智文 楊吉 秦柱貴 黃日玲

CYP2C19 基因多態(tài)性是影響氯吡格雷療效的重要因素,尤其是CYP2C19*2 和CYP2C19*3 功能缺失型(loss of function,LoF)等位基因,其可造成氯吡格雷抵抗、血小板抑制率不足、抗栓治療失敗、血栓事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高［1,2］。而中國(guó)近60%的人群攜帶CYP2C19 LoF 基因［3］,因此,有必要對(duì)擬用氯吡格雷治療的患者進(jìn)行CYP2C19 基因多態(tài)性檢測(cè),以優(yōu)化患者的抗血小板治療。目前心血管疾病領(lǐng)域的多個(gè)研究顯示,基于CYP2C19 基因檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)的個(gè)體化抗血小板治療,有助于減少急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后主要血管不良事件的發(fā)生,同時(shí)不會(huì)增加中、重度出血風(fēng)險(xiǎn)［4-6］。但對(duì)于缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)腦動(dòng)脈重建術(shù)后患者,氯吡格雷精準(zhǔn)用藥治療是否有相似的效果,尚缺乏相關(guān)研究支持。本文通過比較氯吡格雷精準(zhǔn)用藥與常規(guī)用藥治療對(duì)缺血性腦卒中腦動(dòng)脈重建術(shù)后患者的療效及安全性,以期為臨床提供相關(guān)數(shù)據(jù)支撐?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月～2022 年1 月貴港市人民醫(yī)院收治的255 例行腦動(dòng)脈重建術(shù)的缺血性腦卒中患者的臨床資料,研究期間失訪12 例,最終納入243 例。將患者根據(jù)是否進(jìn)行CYP2C19 基因多態(tài)性檢測(cè)指導(dǎo)氯吡格雷抗血小板治療分為研究組(87 例,精準(zhǔn)用藥)和對(duì)照組(156 例,常規(guī)用藥)。采用傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching,PSM)方法控制兩組的混雜因素,通過PSM 成功匹配77 對(duì),研究組和對(duì)照組各77 例。見圖1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②確診為缺血性腦卒中,且經(jīng)腦血管造影檢查證實(shí)存在與患者癥狀相關(guān)的大血管(頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈)狹窄＞70%；③術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分＜25 分；④患者及家屬知情同意行狹窄動(dòng)脈支架置入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓患者；②合并惡性腫瘤疾病患者；③合并必須行抗凝治療的疾病如深靜脈血栓、肺栓塞的患者；④嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全的患者；⑤合并出血性疾病或出血傾向的患者；⑥既往有過腦卒中病史且改良Rankin 量表(modified Rankin scale,mRS)≥2 分患者；⑦孕期或哺乳期婦女。本研究通過貴港市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：GYLLPJ-20211111-32)。

圖1 研究對(duì)象納入及排除流程

1.2 方法

1.2.1 CYP2C19 基因檢測(cè) 研究組患者于術(shù)前使用真空采血管采集靜脈血2 ml 行CYP2C19 基因型檢測(cè),樣本處理與檢測(cè)嚴(yán)格按照測(cè)序反應(yīng)通用試劑盒(北京為朔醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)科技有限公司)說(shuō)明書進(jìn)行,采用原位雜交法,使用Fascan 48E 多通道熒光定量分析儀(西安天隆科技有限公司)進(jìn)行CYP2C19 位點(diǎn)*17、*2 及*3 的檢測(cè)。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分為正常代謝型(野生型純合子CYP2C19*1/*1),中間代謝型(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3、CYP2C19*2/*17),慢代謝型(CYP2C19*2/*2,CYP2C19*3/*3 和CYP2C19*2/*3) 和快代謝型(CYP2C19 *17/*17 和CYP2C19*1/*17)［7］。

1.2.2 治療方法 研究組中間代謝型患者術(shù)后給予氯吡格雷150 mg/次、q.d.+阿司匹林100 mg/次、q.d.治療；慢代謝型患者術(shù)后給予替格瑞洛90 mg/次、b.i.d.+阿司匹林100 mg/次、q.d.治療；快代謝型患者術(shù)后給予氯吡格雷25 mg/次、q.d.+阿司匹林100 mg/次、q.d.治療；正常代謝型患者及對(duì)照組患者則按指南給予氯吡格雷75 mg/次、q.d.+阿司匹林100 mg/次、q.d.治療。所有患者按以上方案用藥3 個(gè)月,3 個(gè)月后均改為阿司匹林100 mg/次、q.d.長(zhǎng)期口服。同時(shí)根據(jù)患者病情,個(gè)體化給予脫水劑、降糖藥、降壓藥及抗生素治療等。

術(shù)后隨訪6 個(gè)月,隨訪頻率為1 次/個(gè)月,采用門診+電話隨訪模式,了解隨訪期間患者有無(wú)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)、出血事件、全因死亡及mRS 評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析研究組PSM 后CYP2C19 基因型分布；比較兩組PSM 前后的臨床資料,兩組PSM 后的療效及安全性。①收集兩組患者的臨床資料,包括年齡、性別、民族、既往病史、個(gè)人史、基線NIHSS 評(píng)分、病灶部位(前循環(huán)或后循環(huán))、是否取栓、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、入院低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平、有無(wú)發(fā)熱等。②療效評(píng)價(jià)指標(biāo)為缺血性腦卒中復(fù)發(fā)情況、術(shù)后隨訪6 個(gè)月時(shí)的預(yù)后結(jié)局。以6 個(gè)月時(shí)mRS 評(píng)分≤2 分為預(yù)后結(jié)局良好,mRS 評(píng)分≥3 分為預(yù)后結(jié)局不良［8］。③安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)為隨訪期間的全因死亡及與抗血小板治療相關(guān)的出血事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用傾向性評(píng)分匹配PSM 最鄰近法對(duì)兩組間資料進(jìn)行1∶1 匹配,卡鉗值設(shè)定為0.2［9］。PSM 前后,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M(P25,P75)］表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組PSM 后CYP2C19 基因型分布 PSM 后,研究組中CYP2C19 正常代謝型和中間代謝型占比一致,均為42.9%(33/77),慢代謝型占比為14.3%(11/77),快代謝型占比為0。CYP2C19*2 和CYP2C19*3 攜帶率為57.1%(44/77),CYP2C19*17 攜帶率為1.3%(1/77)。見圖2。

圖2 研究組CYP2C19 基因型分布

2.2 兩組PSM 前后一般臨床資料比較 PSM 前,研究組女性占比為18.4%,高于對(duì)照組的9.6%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組年齡、民族、糖尿病史、高血壓病史、腦卒中病史、吸煙史、飲酒史、基線NIHSS 評(píng)分、責(zé)任血管、取栓情況、入院LDL-C、BMI、發(fā)熱情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。PSM 后,兩組年齡、性別、民族、糖尿病史、高血壓病史、腦卒中病史、吸煙史、飲酒史、基線NIHSS 評(píng)分、責(zé)任血管、取栓情況、入院LDL-C、BMI、發(fā)熱情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組PSM 前一般臨床資料比較［n(%),M(P25,P75)］

表2 兩組PSM 后一般臨床資料比較［n(%),M(P25,P75),］

表2 兩組PSM 后一般臨床資料比較［n(%),M(P25,P75),］

注：兩組比較,P＞0.05

2.3 兩組PSM 后療效及安全性比較 術(shù)后隨訪6 個(gè)月,研究組患者復(fù)發(fā)率為3.9%,低于對(duì)照組的15.6%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者預(yù)后結(jié)局良好率、出血事件發(fā)生率、全因死亡率均略低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組PSM 后療效及安全性比較［n(%)］

3 討論

氯吡格雷是行血管內(nèi)治療的缺血性腦卒中患者術(shù)后常用的雙聯(lián)抗血小板藥之一,但在臨床實(shí)踐中,采用標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷治療的患者抗栓效果差異較大,相當(dāng)一部分患者可出現(xiàn)氯吡格雷低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng),這種現(xiàn)象被稱為氯吡格雷抵抗,其抑制血小板聚集作用下降,血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加；而少數(shù)患者則表現(xiàn)為氯吡格雷超反應(yīng),抑制血小板聚集作用增強(qiáng),出血風(fēng)險(xiǎn)增加［10,11］。研究顯示［12］,亞洲人群出現(xiàn)氯吡格雷抵抗率最高,約為70%,主要影響因素為CYP2C19 基因多態(tài)性［13,14］。CYP2C19 為氯吡格雷在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為具有活性產(chǎn)物的重要的肝酶,其活性狀態(tài)影響氯吡格雷活性產(chǎn)物的高低,而CYP2C19 基因有多個(gè)等位基因,不同等位基因編碼的CYP2C19 活性各異。其中,CYP2C19*2 和CYP2C19*3 為L(zhǎng)oF 等位基因,其可導(dǎo)致CYP2C19 酶活性下降,致氯吡格雷在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物減少,抗栓治療效果差,血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。薈萃分析顯示,在服用氯吡格雷的患者中,攜帶1～2 個(gè)CYP2C19 LoF 等位基因的患者發(fā)生不良臨床事件的危險(xiǎn)性可能會(huì)增加55%～76%［15］；CYP2C19*17 是功能增強(qiáng)等位基因,其可導(dǎo)致CYP2C19 酶活性增強(qiáng),氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物增加,抑制血小板聚集作用增強(qiáng),出血風(fēng)險(xiǎn)增加［16,17］。

在我國(guó),近60%的人群為CYP2C19*2 和(或)*3攜帶者,1%～3%為CYP2C19*17 基因攜帶者［3,18,19］。2010 年3 月美國(guó)FDA 修改的氯吡格雷說(shuō)明書中黑框警示：CYP2C19 基因型檢測(cè)結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)生調(diào)整治療策略的參考,對(duì)于CYP2C19 慢代謝型患者,建議考慮調(diào)整治療方案或治療策略［7］。而《癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)2018》推薦對(duì)于行血管內(nèi)治療的缺血性腦卒中患者術(shù)后應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療至少90 d,但在應(yīng)用氯吡格雷抗血小板治療時(shí)需關(guān)注藥物抵抗性,可參考相關(guān)基因檢測(cè)的結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物治療方案［20］。但具體的藥物調(diào)整方案尚存爭(zhēng)議,尤其是針對(duì)中間代謝型患者。有研究認(rèn)為,對(duì)于中間代謝型患者,CYP2C19酶缺陷可以通過氯吡格雷劑量遞增部分克服,并能產(chǎn)生足夠的抗血小板作用,使風(fēng)險(xiǎn)正?；?而不會(huì)增加成本和出血風(fēng)險(xiǎn)［21］。但Wu 等［22］研究顯示,攜帶1 個(gè)CYP2C19 LoF 基因的中重度腦血管狹窄的缺血性腦卒中患者,在服用阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合大劑量氯吡格雷(150 mg/d)較常規(guī)劑量氯吡格雷雖然3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的血管事件更少,但兩者間的差異卻不顯著。薈萃分析顯示［23］,替格瑞洛與大劑量氯吡格雷(150 mg/d)相比,能顯著減少CYP2C19 中間代謝型和慢代謝型行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary interventions,PCI)后患者的主要不良心腦血管事件,雖不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn),但卻增加了呼吸困難發(fā)生率。

本研究以行腦動(dòng)脈重建術(shù)的缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象,分析CYP2C19 基因指導(dǎo)的氯吡格雷個(gè)體化抗血小板治療的療效及安全性,其中對(duì)基因檢測(cè)結(jié)果顯示為中間代謝型患者采用雙倍常規(guī)劑量氯吡格雷治療,而慢代謝型患者采用替格瑞洛替代治療。結(jié)果顯示,本研究中,CYP2C19*2 和CYP2C19*3 攜帶率為57.1%(44/77),CYP2C19*17 攜帶率為1.3%(1/77),與其他研究相似［3］,提示氯吡格雷抵抗在臨床中普遍存在。術(shù)后隨訪6 個(gè)月,研究組患者復(fù)發(fā)率為3.9%,低于對(duì)照組的15.6%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者出血事件發(fā)生率、全因死亡率均略低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示：①依據(jù)基因型指導(dǎo)的抗血小板治療,可有效識(shí)別患者對(duì)氯吡格雷的代謝能力,優(yōu)化抗栓治療方案,減少缺血事件發(fā)生,同時(shí)不增加出血及死亡風(fēng)險(xiǎn),是安全有效的；②對(duì)于中間代謝型患者,采用增加氯吡格雷劑量治療方案,而慢代謝型患者采用替格瑞洛替代治療是可行的。同時(shí),本研究結(jié)果還顯示,研究組患者預(yù)后結(jié)局良好率略低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。原因可能為：①研究組患者的基線NIHSS 評(píng)分略高于對(duì)照組,神經(jīng)功能缺損相對(duì)較重,故而有可能影響功能預(yù)后；②研究組取栓患者占比略高于對(duì)照組,而這有可能增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),影響患者術(shù)后功能的恢復(fù)；③本研究中的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)多為非致殘性卒中復(fù)發(fā),故對(duì)預(yù)后結(jié)局影響不明顯。本研究雖為回顧性研究,但通過PSM 有效降低了兩組的混雜偏倚,并達(dá)到模擬隨機(jī)對(duì)照研究的效果,增加了結(jié)果的可信度［24］,但同時(shí)本研究樣本量偏小,且為單中心研究,故結(jié)論推廣需進(jìn)一步多中心大樣本研究數(shù)據(jù)的支持。

綜上所述,通過進(jìn)行CYP2C19 基因多態(tài)性檢測(cè)指導(dǎo)氯吡格雷精準(zhǔn)用藥,雖對(duì)缺血性腦卒中患者腦動(dòng)脈重建術(shù)后短期預(yù)后結(jié)局無(wú)顯著影響,但可有效降低患者術(shù)后缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),且不增加出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)。故對(duì)擬行腦動(dòng)脈支架置入術(shù)的缺血性腦卒中患者推薦術(shù)前行CYP2C19 基因檢測(cè),以識(shí)別患者的氯吡格雷代謝能力,并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇合適的抗血小板治療方案,使得抗栓治療效果最大化,風(fēng)險(xiǎn)最小化,使患者真正獲益。