趙生美,黃 鵬,陳立艷,張 婷,梁少宇,陳 蕾,2*

(1 四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床研究管理部，四川 成都 610041；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610041)

國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中提出建立公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需強化患者需求導(dǎo)向，遵守醫(yī)學(xué)倫理道德，加強醫(yī)學(xué)人文教育。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育是醫(yī)學(xué)人文教育中不可或缺的一部分，其從觀念和道德層面上規(guī)范人們從事醫(yī)學(xué)活動的行為準(zhǔn)則。盡管國內(nèi)大部分高校或醫(yī)學(xué)院校均開設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理課程，但部分課程設(shè)置“重臨床知識、輕人文教育”,課程受重視程度不高[1-2]。醫(yī)學(xué)倫理教育面臨著諸多挑戰(zhàn)[3-4]。醫(yī)學(xué)院校需要對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科發(fā)展及功能定位有清晰的認(rèn)識，對課程教育進(jìn)行科學(xué)有效的設(shè)置，理論聯(lián)系實踐，促進(jìn)和規(guī)范醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理價值觀，完善醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)體系，讓醫(yī)學(xué)生成為合格醫(yī)務(wù)工作者。

美國醫(yī)學(xué)院校從二十世紀(jì)七十年代開始設(shè)立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，我國將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育正規(guī)課程是在二十世紀(jì)八十年代初，鑒于中外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已經(jīng)經(jīng)歷了較長的發(fā)展階段，本文借助CiteSpace信息可視化軟件和Excel統(tǒng)計分析中國知網(wǎng)(CNKI)和Web of Science數(shù)據(jù)庫收錄的關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)分析國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀，以期為后續(xù)更好地開展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程設(shè)置和學(xué)科體系建設(shè)提供數(shù)據(jù)參考和支持。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

此次研究數(shù)據(jù)來源于CNKI、Web of Science 核心合集文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，采用主題詞檢索的方式，中文文獻(xiàn)以“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”“教育”“教學(xué)”為檢索詞進(jìn)行組合檢索，英文文獻(xiàn)以“medical ethics”“teaching”“education”為檢索詞進(jìn)行組合檢索，英文文獻(xiàn)檢索語言限定為英語，檢索時間為建庫至2021年12月31日。

1.2 文獻(xiàn)篩選

將檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)出，刪除重復(fù)、雷同文獻(xiàn)，再根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩選(雙人獨立篩選并校對)

納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)相關(guān)的論著和綜述文獻(xiàn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)位論文、會議論文、宣傳報道類、信息不全或相關(guān)性不強的文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

利用Excel對文獻(xiàn)發(fā)表年限、發(fā)文機構(gòu)等信息進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。CiteSpace 可視化分析是由美國Drexel大學(xué)陳超美教授基于Java 運行環(huán)境下研發(fā)的知識圖譜分析軟件，在國內(nèi)外知識圖譜研究中得到廣泛的應(yīng)用[5]。本文將篩選的文獻(xiàn)以refworks-CiteSpace 格式導(dǎo)出并完成數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，進(jìn)行關(guān)鍵詞信息聚類分析，參數(shù)設(shè)置：CNKI數(shù)據(jù)設(shè)置為1981-2021年，時間分區(qū)為1年，Web of Science數(shù)據(jù)時間限制設(shè)置為1927-2021年，時間分區(qū)為1年，其余保留初始狀態(tài)。

2 結(jié)果與分析

2.1 發(fā)文量及作者分析

初檢CNKI獲得876篇文獻(xiàn)，剔除信息不全、相關(guān)性不大文獻(xiàn)107篇文獻(xiàn)，最終納入769篇中文文獻(xiàn)；初檢Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫，選用article和review文獻(xiàn)共計3 699篇，最終剔除重復(fù)及信息不全文獻(xiàn)，最終納入3 625篇文獻(xiàn)。

從納入分析的論文年度發(fā)表趨勢圖(見圖1)可以看出，發(fā)文量中文文獻(xiàn)明顯落后英文文獻(xiàn)，近十年中文文獻(xiàn)年均發(fā)文量在30～50篇之間，英文文獻(xiàn)呈逐年上升趨勢，近十年年均發(fā)文量大于200篇，是中文發(fā)文量的4倍有余。我國第一篇醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表于1981年，由丘祥興教授發(fā)表，題為《對醫(yī)科學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理道德教育的初步實踐》，這和當(dāng)年我國第一次舉辦醫(yī)學(xué)倫理道德學(xué)術(shù)討論會有緊密聯(lián)系，也代表著我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的開端[6]。國外是1974年開始連續(xù)有發(fā)表，這是因為在二十世紀(jì)七十年代初英、美、日、德等國家的醫(yī)學(xué)院校開始設(shè)立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程。我國將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育正規(guī)課程是在1980年初，相比其他國家較晚，所以發(fā)文量相比較而言要少一些。

通過Excel統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，中文文獻(xiàn)中發(fā)文量排名前三的作者分別是程樂森(12篇，占比1.5%)、姜維茂(9篇，占比1.1%)、范以農(nóng)(8篇，比1.0%)、黃鋼(8篇，占比1.0%)，主要聚焦于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育體系和教學(xué)方法的探討。英文文獻(xiàn)發(fā)文量排名前三的作者是Roberts Laura Weiss(22篇，占比0.6%)、Larijani B(16篇，占比0.4%)、McCullough L B(15篇，占比0.4%)，英文文獻(xiàn)更關(guān)注實踐倫理教育及基于臨床問題的倫理思考和教學(xué)評估探討。

圖1 納入分析的論文發(fā)表年度趨勢圖

2.2 發(fā)文機構(gòu)及國家分析

從發(fā)文機構(gòu)可以看出，中文發(fā)文量多的是濰坊醫(yī)學(xué)院人文社會科學(xué)學(xué)院，發(fā)文量多的大多集中在高校的人文社科學(xué)院；英文文獻(xiàn)的發(fā)文機構(gòu)最多的是歐洲研究型大學(xué)聯(lián)盟(League of European Research Universities)發(fā)文量累計達(dá)164篇(見表1)，從發(fā)文機構(gòu)可以看出醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育醫(yī)學(xué)院發(fā)文并不是最多的，醫(yī)學(xué)院對于醫(yī)學(xué)倫理教育問題的重視程度并不高。而國外的一項報道[7]稱，由于醫(yī)學(xué)人文課程的范圍和內(nèi)容各不相同，醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的數(shù)量與世界平均最好醫(yī)院排名之間存在一種反比關(guān)系。通過Excel統(tǒng)計分析英文文獻(xiàn)發(fā)文國家，從發(fā)文排名前十的國家可以看出(見表2)：美國關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育主題的發(fā)文排第一，總發(fā)文量1 518篇，占總發(fā)文量的42%，其次是英國，占比11%，可以看出，一半以上的醫(yī)學(xué)倫理教育文獻(xiàn)來自美國和英國。在排名前十的國家中，伊朗、印度和中國這三個亞洲國家發(fā)文較多，但是也僅是美國發(fā)文量的10%，這些差異可以看出世界不同國家醫(yī)學(xué)倫理教育發(fā)展水平不同。不同國家的倫理教育需要與文化需求和社會規(guī)范相適應(yīng)，應(yīng)結(jié)合本國文化特色開展符合本國國情相適宜的醫(yī)學(xué)倫理教育[8]。

表1 中英文發(fā)文機構(gòu)圖

表2 不同國家發(fā)文數(shù)量

2.3 關(guān)鍵詞聚類分析

關(guān)鍵詞是一篇文獻(xiàn)的核心，最能體現(xiàn)研究主題及研究熱點，也是文獻(xiàn)計量研究的重要指標(biāo)，多個關(guān)鍵詞同時出現(xiàn)于一篇文獻(xiàn)中則可進(jìn)行共詞分析，從而理清各研究熱點間的轉(zhuǎn)化關(guān)系，根據(jù)圖譜聚類算法進(jìn)行自動聚類，運行完成后可得到關(guān)鍵詞聚類圖譜。#0、#1表示聚類的規(guī)模，編號越小，聚類中包含的成員數(shù)量越大。中文文獻(xiàn)顯示15項聚類關(guān)鍵詞，英文文獻(xiàn)有21項聚類關(guān)鍵詞(見圖2)。

中文文獻(xiàn)聚類熱點主要集中在“醫(yī)學(xué)道德”“醫(yī)學(xué)教育”“實踐教學(xué)”“醫(yī)學(xué)人文”“教學(xué)改革”等主題(見表3)。醫(yī)學(xué)道德強調(diào)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)德準(zhǔn)則和醫(yī)德評價。醫(yī)學(xué)教育則根據(jù)新醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，強調(diào)教學(xué)的有效性以及課程設(shè)計的科學(xué)性，采用PBL教學(xué)、案例教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂等多種形式的教學(xué)模式，強調(diào)教學(xué)過程管理以及教學(xué)評價指標(biāo)體系考核。實踐教學(xué)屬于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“床邊教學(xué)”，涉及臨床倫理學(xué)和衛(wèi)生政策倫理學(xué)等內(nèi)容，注重培養(yǎng)醫(yī)師的醫(yī)學(xué)文化和職業(yè)道德精神，同時在實踐教學(xué)中融入醫(yī)學(xué)人文。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)改革主要涉及教學(xué)設(shè)計和情境創(chuàng)設(shè)，激發(fā)醫(yī)學(xué)生主動思考，樹立正確的醫(yī)德觀。

圖2 中英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類圖譜

表3 中文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類主題詳表

英文文獻(xiàn)聚類熱點主要集中在“醫(yī)學(xué)教育”“臨床倫理”“臨終關(guān)懷”“衛(wèi)生保健”“全球公共衛(wèi)生健康”“科技倫理”“器官移植”“課程建設(shè)”“衛(wèi)生政策”等主題(見表4)。與中文文獻(xiàn)相比，英文文獻(xiàn)在強調(diào)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中關(guān)于道德教育的同時，增加“臨終關(guān)懷”“衛(wèi)生保健”“全球公共衛(wèi)生健康”“科技倫理”“器官移植”“衛(wèi)生政策”等主題，英文文獻(xiàn)聚類熱點趨于更多元的應(yīng)用教育，同時和世界前沿?zé)狳c趨勢緊密聯(lián)系，對于臨終關(guān)懷和器官移植等涉及倫理道德和倫理敏感的話題均有所涉獵，科技倫理還特別關(guān)注了科研誠信等倫理問題，同時新冠疫情暴發(fā)后全球公共衛(wèi)生倫理問題也日趨凸顯。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育在深化倫理知識，提高倫理技能的同時，還應(yīng)緊跟世界研究熱點提高不同角色人員對于醫(yī)學(xué)倫理的敏感性和判斷力。

表4 英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類主題詳表

2.3 突現(xiàn)詞分析

突變詞是特定時段內(nèi)出現(xiàn)較多或使用頻率較高的詞，捕捉潛在的突變詞對預(yù)測科學(xué)研究趨勢和挖掘熱點均具有現(xiàn)實意義[9]。對中英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞進(jìn)行突發(fā)性探測，選用突變詞排名前15的突變詞分析。中文文獻(xiàn)中“醫(yī)德教育”和“社會主義”“醫(yī)學(xué)道德”從1981年開始就保持強勢、直到1994年開始逐漸衰減，這是因為1981年和1982年分別召開了兩屆醫(yī)學(xué)道德學(xué)術(shù)討論會，分別對社會主義醫(yī)德原則進(jìn)行了研討，并倡議要建設(shè)具有社會主義特色的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[10]。2000年開始醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“教學(xué)”保持強勢，“案例教學(xué)”也在2007-2009年保持強勢，說明在這期間內(nèi)采用案例教學(xué)是熱門的教學(xué)方式，隨后逐漸衰減和迭代。2008-2019年“實踐教學(xué)”保持強勢，2012年開始“教學(xué)改革”和“醫(yī)學(xué)人文”逐漸突現(xiàn)，直到2021年“醫(yī)學(xué)人文”一直保持強勢，說明醫(yī)學(xué)倫理學(xué)近幾年的教學(xué)熱點和趨勢依然是和醫(yī)學(xué)人文相關(guān)(見圖3)。英文關(guān)鍵詞突發(fā)性探測中“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)”從1991年開始保持強勢，從2014年開始全球公共衛(wèi)生、全球框架、心理健康和衛(wèi)生健康政策逐漸保持強勢，說明這是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)里面涉及的研究熱點和研究趨勢(見圖4)。

圖3 中文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞(前15)突現(xiàn)圖

圖4 英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞(前15)突現(xiàn)圖

3 研究結(jié)論

本文以CNKI與Web of Science為數(shù)據(jù)源，基于文獻(xiàn)計量CiteSpace可視化分析技術(shù)及Excel統(tǒng)計分析，通過發(fā)文量、發(fā)文機構(gòu)、關(guān)鍵詞聚類和突現(xiàn)來探究國內(nèi)外之間的異同。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第一，從文獻(xiàn)數(shù)量上，看國內(nèi)外發(fā)文量總數(shù)差距較大，從近十年年平均發(fā)文量來看，英文文獻(xiàn)是中文文獻(xiàn)的四倍有余，這與各個國家對于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展歷程密切相關(guān)。第二，從發(fā)文機構(gòu)看，發(fā)文最多的是高校的人文社科學(xué)院，美國是醫(yī)學(xué)倫理教育研究在全世界排名第一的國家，占總發(fā)文量的42%。醫(yī)學(xué)倫理教育發(fā)展需要與各國文化需求和社會規(guī)范相適應(yīng)，應(yīng)立足于本土文化。第三，從研究熱點看，研究熱點主要集中在“醫(yī)學(xué)道德”“醫(yī)學(xué)教育”“實踐教學(xué)”“醫(yī)學(xué)人文”“教學(xué)改革”等主題，國外更聚焦“醫(yī)學(xué)教育”“臨床倫理”“臨終關(guān)懷”“衛(wèi)生保健”“全球公共衛(wèi)生健康”“科技倫理”“器官移植”“課程建設(shè)”“衛(wèi)生政策”等主題。隨著醫(yī)療新技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療保健的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)倫理面臨更大的挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)倫理教育應(yīng)緊跟國際前沿，以培養(yǎng)具有扎實倫理推理能力及道德合格的醫(yī)療工作人員。

4 啟示

隨著科學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)面臨著諸多挑戰(zhàn)，通過對國內(nèi)外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的知識圖譜比較分析有助于反思和審視我國醫(yī)學(xué)倫理教育中的問題，探索醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育熱點趨勢，對完善醫(yī)學(xué)倫理教育體系建設(shè)，進(jìn)一步改善我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科建設(shè)有一定啟示。

4.1 加強學(xué)科功能定位、促進(jìn)學(xué)科內(nèi)涵發(fā)展

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的不均衡性，導(dǎo)致我們需要更要清楚地了解學(xué)科的功能定位，作為醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)的交叉學(xué)科，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)更需要慎思內(nèi)涵發(fā)展。我國倫理學(xué)學(xué)科歸屬學(xué)科門類為哲學(xué)，一級學(xué)科為哲學(xué)，二級學(xué)科是倫理學(xué)，二級學(xué)科下可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方向的研究生，授予哲學(xué)學(xué)位，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的碩博士點大多設(shè)立在人文學(xué)院或是馬克思主義學(xué)院，近年來有部分醫(yī)學(xué)院在一級學(xué)科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)下獲批自主設(shè)置二級學(xué)科人文醫(yī)學(xué)學(xué)位點，設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方向，授予醫(yī)學(xué)學(xué)位，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)可以歸屬哲學(xué)和醫(yī)學(xué)兩個不同學(xué)術(shù)領(lǐng)域[6]，這就需要考慮學(xué)科的功能定位，由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)具有實踐性、繼承性、時代性的顯著特征[11]，以及生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用和迅速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)更多地涉及患者、醫(yī)務(wù)人員與社會價值的交叉和沖突，加之全球公共衛(wèi)生引起的倫理學(xué)難題，需要不斷加強學(xué)科建設(shè)，明晰功能定位，促進(jìn)學(xué)科內(nèi)涵式發(fā)展。

4.2 加強課程內(nèi)容建設(shè)，促進(jìn)學(xué)科縱深發(fā)展

從文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類分析可以看出，我國的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育最核心的內(nèi)容還是聚焦在醫(yī)德教育，國外的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容涉及更多元，他們在教導(dǎo)德育的同時，對于全球健康、全球框架、心理健康及衛(wèi)生政策都有涉及。我國應(yīng)盡快從單純的倫理道德教育拓展到涉及更多元的應(yīng)用性教育。課程設(shè)置時也積極涵蓋國際標(biāo)準(zhǔn)等重要主題，同樣重要的是結(jié)合中國特色和文化開展教育教學(xué)[12]，如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育在實踐教學(xué)中融入了醫(yī)史資源和思政內(nèi)容[13-14]，同時將倫理學(xué)縱向或橫向地整合到其他醫(yī)學(xué)課程中[15]，讓學(xué)生在價值指引和文化認(rèn)同有更深的領(lǐng)悟，加深學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識點的理解,并促進(jìn)其對相關(guān)問題的進(jìn)一步思考。

4.3 聚焦國際前沿，促進(jìn)學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育旨在深化倫理知識提高倫理技能，以通過批判性思維的視角提高倫理敏感性、意識和判斷力。隨著醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的不斷發(fā)展，如人工智能、基因編輯技術(shù)，以及全球新冠疫情的肆虐，都涉及有爭議的倫理考量，對于未來醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展方向，應(yīng)緊跟國際前沿，探索建立適合中國框架的可能性，此類框架在增加倫理知識、提高道德技能、發(fā)展道德行為和提升文化能力的同時[16]，應(yīng)具備國際視野，搭建科技倫理體系，強化科研誠信道德，為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的高質(zhì)量發(fā)展提供支撐服務(wù)。

5 結(jié)語

本文通過定量和定性分析了醫(yī)學(xué)倫理教育中英文文獻(xiàn)，試圖探索出適合我國國情的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育體系建設(shè)，以促進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科發(fā)展。本文所有的推理及論證均基于中國知網(wǎng)和Web of Science關(guān)鍵詞統(tǒng)計分析何聚類分析所得，關(guān)鍵詞和主題詞不能完全說明文獻(xiàn)研究的全部內(nèi)容，所以根據(jù)關(guān)鍵詞和主題詞的統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)來推理論文的研究主題內(nèi)容及發(fā)展的相關(guān)結(jié)論存在一定的主題歸類偏倚。另外，由于數(shù)據(jù)更新的差異性，檢索結(jié)果與實際收錄的篇數(shù)存在一定的差異，對于聚類知識圖譜分析有一定的局限性。