徐丹丹，葉 雙，陳思汗，王國(guó)安，陳家嘯，高 星**

(1 海南醫(yī)學(xué)院國(guó)際護(hù)理學(xué)院，海南 海口 571199；2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，遼寧 沈陽 110122)

安寧療護(hù)是指為疾病終末期患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，全球每年需要安寧療護(hù)的人數(shù)大約有2 000萬，58%以上的國(guó)家已建立了安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)[2-3]。目前我國(guó)老齡化問題十分突出，預(yù)計(jì) 2025年前后，65歲及以上老年人口比例將達(dá)到14%[4]，但安寧療護(hù)服務(wù)覆蓋率僅有10%[5]。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》指出，要加快培養(yǎng)培訓(xùn)從事安寧療護(hù)服務(wù)的專業(yè)人員。2020年海南省印發(fā)《健康海南行動(dòng)實(shí)施方案》,2022年3月出臺(tái)《海南省“十四五”護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》均提出要積極開展老年心理健康與精神關(guān)懷服務(wù)，推動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委公布?？谑谐蔀榈诙矊幆熥o(hù)試點(diǎn)地區(qū)，護(hù)理人員作為安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)中的核心人員，對(duì)安寧療護(hù)發(fā)展起著主導(dǎo)作用。基于此，本研究對(duì)海南省護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度及培訓(xùn)需求展開調(diào)查，為推動(dòng)安寧療護(hù)的發(fā)展提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣調(diào)查的方法，于2021年10-12月，調(diào)查海南省14個(gè)市縣45家綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、養(yǎng)老院的護(hù)理人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床護(hù)理工作時(shí)間超過1年(含1年)。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間休產(chǎn)假、病假或外出進(jìn)修的護(hù)士。共收回問卷1 819份，剔除無效問卷30份，有效問卷1 789份，有效回收率為98.35%。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

①一般資料：包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、所在醫(yī)院、婚姻狀況、是否目睹過臨終患者或親屬死亡的過程、是否參與過安寧療護(hù)服務(wù)工作、目前是否在安寧療護(hù)科室或崗位工作、是否愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)等。

②護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度問卷：采用滕曉涵等[6]編制的醫(yī)務(wù)人員安寧療護(hù)態(tài)度問卷，共5個(gè)維度25個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)條目進(jìn)行賦分，負(fù)向題目(維度一和四)的得分進(jìn)行反向校正，總分越高表示安寧療護(hù)態(tài)度越積極。該調(diào)查表的 Cronbach’s α 信度系數(shù)為0.868，KMO和Bartlett 球形檢驗(yàn)χ2值分別為0.770和2 421.206(P<0.01)，量表的信度和效度均較好。

③護(hù)理人員安寧療護(hù)培訓(xùn)需求問卷。采用許藝帆等[7]編制的醫(yī)務(wù)人員安寧療護(hù)培訓(xùn)需求問卷，包括3個(gè)維度共10個(gè)條目，即知識(shí)維度、情感維度、動(dòng)作技能維度。Cronbach’s α系數(shù)為0.947，奇偶折半后量表的折半信度為 0.906，表明量表內(nèi)部一致性較高。KMO和Bartlett 球形檢驗(yàn)分別為0.835和986.269(P<0.01)，量表結(jié)構(gòu)效度較好。問卷采用三級(jí)計(jì)分法：“我已掌握，不需要培訓(xùn)”計(jì)1分、“我未掌握，認(rèn)為不必要培訓(xùn)”計(jì)2分，“缺乏經(jīng)驗(yàn)，需要培訓(xùn)”計(jì)3分，分值越高說明醫(yī)務(wù)人員對(duì)安寧療護(hù)培訓(xùn)需求越高。

1.2.2 調(diào)查方法

將問卷導(dǎo)入問卷星，由研究人員培訓(xùn)5位調(diào)查員，由調(diào)查員負(fù)責(zé)海南各市縣如?？凇⑷齺?、瓊海、儋州、文昌等地的調(diào)查。調(diào)查時(shí)說明調(diào)查的目的、意義及填寫方法。問卷回收后，由調(diào)查員對(duì)資料進(jìn)行整理。質(zhì)量控制:①每個(gè)微信只能作答1次，不能重復(fù)填寫；②所有題目均為必答題，填寫不完整則無法提交；③剔除填寫時(shí)間≤10秒內(nèi)的問卷或填寫信息明顯不一致的問卷；④剔除填寫答案完全一致的問卷。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度及培訓(xùn)需求得分

護(hù)理人員態(tài)度得分為(88.13±12.10)分，標(biāo)準(zhǔn)分為70.4分，態(tài)度處于中等水平。培訓(xùn)需求得分為(26.96±5.16)分，標(biāo)準(zhǔn)分為89.87分，每個(gè)維度及條目對(duì)培訓(xùn)需求均>75.1%，培訓(xùn)需求處于較高水平(見表1)。護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度及培訓(xùn)需求得分前三位和后三位的條目(見表2)。

表1 護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度及培訓(xùn)需求各維度得分(n=1 789)

表2 護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度及培訓(xùn)需求得分前三位和后三位的條目(n=1 789)

2.2 護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度及培訓(xùn)需求得分比較

結(jié)果顯示，不同學(xué)歷、不同醫(yī)院、目睹臨終患者死亡過程、參與安寧療護(hù)服務(wù)工作、目前從事安寧療護(hù)服務(wù)工作、是否愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)的護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。職稱、目前從事安寧療護(hù)服務(wù)工作、是否愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)的護(hù)理人員培訓(xùn)需求比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05,見表3)。

表3 護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度及培訓(xùn)需求影響因素的單因素分析(n=1 789)

續(xù)表3

2.3 護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度與培訓(xùn)需求影響因素的多元線性回歸分析

分別以安寧療護(hù)態(tài)度、培訓(xùn)需求為因變量，納入單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和其他文獻(xiàn)中證明有相關(guān)性的變量為自變量納入回歸方程，結(jié)果顯示，不同職稱的護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)培訓(xùn)需求有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(B=-0.596，t=-1.974，P=0.049)，目前從事安寧療護(hù)服務(wù)工作的護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)培訓(xùn)需求有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(B=2.225，t=2.770，P=0.006)，愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)工作的護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)培訓(xùn)需求有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(B=-0.764，t=2.550，P=0.011)。不同醫(yī)院的護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(B=-2.644，t=-4.142，P<0.001)、目睹過臨終患者或親屬死亡的過程的護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(B=-1.632，t=-2.011，P=0.045)，愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)工作的護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(B=-6.701，t=-10.247，P<0.001)，變量賦值見表4，多元回歸分析見表5。

表4 變量賦值

表5 護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度與培訓(xùn)需求的多元線性回歸分析

態(tài)度線性回歸：R=0.332，R2=0.11，調(diào)整后R2=0.102，F(xiàn)=13.345，P<0.01。

3 討論

3.1 護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度現(xiàn)狀

本研究顯示，護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度得分為(88.13±12.10)分，標(biāo)準(zhǔn)分為70.4分，與司谞等[8]研究結(jié)果一致，高于潘琪妮等[9]的研究，低于楊丹丹等[10-12]的研究。有研究[13]顯示：多數(shù)護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)持肯定態(tài)度，認(rèn)為對(duì)臨終患者實(shí)施安寧療護(hù)是必要的。Jeong等[14]對(duì)147篇關(guān)于姑息照護(hù)和安寧療護(hù)的文章進(jìn)行綜合分析顯示，大多數(shù)護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)有積極的態(tài)度，并認(rèn)為護(hù)理臨終患者的態(tài)度會(huì)影響到護(hù)士的護(hù)理能力以及與患者、家屬的溝通能力。本研究中，愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)為676人，僅占比37.79%，愿意從事安寧療護(hù)的原因?yàn)槁殬I(yè)責(zé)任和使命(525人，占比77.66%)，不愿意從事安寧療護(hù)的主要原因?yàn)槊鎸?duì)臨終患者壓力大(971人，占比87.24%)。有研究[15]表明，40.4%的醫(yī)護(hù)人員害怕應(yīng)對(duì)臨終患者家屬情感的悲傷，23.8%的醫(yī)護(hù)人員不知道對(duì)瀕死患者家屬說什么。因此，面對(duì)臨終過程和痛苦、面對(duì)臨終患者的無助感、愧疚/遺憾可能是護(hù)理人員壓力大的原因。此外，有研究[16]表明，護(hù)理人員從業(yè)意愿較低，可能與缺乏安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、工作氛圍壓抑、安寧療護(hù)相關(guān)政策少、體制不夠完善、擔(dān)心家屬不滿引起糾紛等有關(guān)。因此，要推動(dòng)安寧療護(hù)的發(fā)展，除了加強(qiáng)護(hù)士自身的安寧療護(hù)能力以及心理應(yīng)對(duì)方式以減輕護(hù)理人員的壓力外，國(guó)家的政策支持、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的體制建設(shè)、加強(qiáng)與家屬的溝通也是重要的環(huán)節(jié)。

3.2 護(hù)理人員安寧療護(hù)培訓(xùn)需求現(xiàn)狀

本研究中護(hù)理人員安寧療護(hù)培訓(xùn)需求得分為(26.96±5.16)分，標(biāo)準(zhǔn)分為89.87分，每個(gè)維度及條目的培訓(xùn)需求均達(dá)75.1%以上，培訓(xùn)需求處于較高水平。其中，生前預(yù)囑和法律知識(shí)的培訓(xùn)需求最高，得分為(2.73±0.56)分，這可能與中國(guó)大陸生前預(yù)囑正處于概念推廣階段，且引入時(shí)間短，護(hù)理人員對(duì)生前預(yù)囑的了解不足[17]有關(guān)。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在2019年開始實(shí)施“病人自主權(quán)利”相關(guān)規(guī)定，讓患者在無能力作決定時(shí)仍可行使自主權(quán)[18]。開展生前預(yù)囑和法律知識(shí)培訓(xùn)，有助于護(hù)理人員尊重并幫助患者更好地行使臨終決策權(quán)，沒有遺憾地走完生命最后一程。動(dòng)作技能維度中護(hù)理人員對(duì)醫(yī)療和社區(qū)資源的利用需求最高，得分為(2.71±0.57)分。整合利用醫(yī)療和社區(qū)資源，有助于節(jié)約醫(yī)療資源，減輕晚期癌癥患者住院負(fù)擔(dān)，為患者提供“最優(yōu)”的安寧療護(hù)，但由于我國(guó)社區(qū)資源尚未被廣泛開發(fā)應(yīng)用，因此也成為護(hù)理人員想要了解的內(nèi)容，應(yīng)給予積極培訓(xùn)。情感維度中，護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)中的壓力和適應(yīng)有較高的培訓(xùn)需求，得分為(2.68±0.61)分。

綜上，護(hù)理管理者應(yīng)積極開展生前預(yù)囑、法律知識(shí)、醫(yī)療與社區(qū)資源利用、心理應(yīng)對(duì)能力等相關(guān)培訓(xùn)，以滿足護(hù)理人員培訓(xùn)需求。

3.3 護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度及培訓(xùn)需求的影響因素分析

結(jié)果顯示，職稱、目前從事安寧療護(hù)服務(wù)工作、愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)工作是安寧療護(hù)培訓(xùn)需求的影響因素(P<0.05)，所在醫(yī)院、是否目睹過臨終患者或親屬死亡的過程、愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)工作是護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度的主要影響因素(P<0.05)。目前有關(guān)護(hù)士學(xué)歷對(duì)安寧療護(hù)態(tài)度影響的結(jié)果存在較大差異，有研究[15，19-22]顯示，護(hù)士學(xué)歷越高，安寧療護(hù)態(tài)度越積極。而諸海燕等[23]研究則認(rèn)為學(xué)歷并不是護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的主要影響因素，與本研究一致。分析原因認(rèn)為，可能與調(diào)查對(duì)象、調(diào)查問卷、調(diào)查方式以及樣本量等諸多因素相關(guān)[24]。本研究顯示，職稱為安寧療護(hù)培訓(xùn)需求的影響因素，分析原因認(rèn)為，職稱越高的護(hù)士，資歷越高，有較多機(jī)會(huì)參加學(xué)術(shù)會(huì)議，了解安寧療護(hù)現(xiàn)狀與發(fā)展，因此培訓(xùn)需求更為強(qiáng)烈。目前從事安寧療護(hù)服務(wù)工作的護(hù)士，在實(shí)踐中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身在服務(wù)中存在的不足，因而培訓(xùn)需求高。本研究發(fā)現(xiàn)，省級(jí)三甲醫(yī)院的護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度更為積極，與杜華等[25]研究一致，考慮原因，自2010年實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來，“以病人為中心，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平”已經(jīng)深入人心，而三級(jí)甲等綜合醫(yī)院有很多的重癥及臨終患者，護(hù)理人員安寧療護(hù)的經(jīng)歷及接受的安寧療護(hù)培訓(xùn)也增多，因此會(huì)將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的理念運(yùn)用到臨終患者中，以更加積極的態(tài)度面對(duì)臨終患者。本研究還發(fā)現(xiàn)，縣級(jí)醫(yī)院的護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度較市二級(jí)醫(yī)院的高，可能與調(diào)查中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)士樣本量少有關(guān)，有待進(jìn)一步研究?！澳慷眠^臨終患者或親屬死亡的過程”的護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度更加積極，究其原因，可能是近距離面對(duì)過患者及其親屬死亡，能感同身受患者的痛苦，其生死觀發(fā)生改變，使其以更加積極的態(tài)度照護(hù)患者。愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)的護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度更積極，培訓(xùn)需求更高。護(hù)士愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)，說明護(hù)士認(rèn)可安寧療護(hù)理念，希望為臨終患者及家屬提供安寧療護(hù)工作，但是在從事安寧療護(hù)過程中又意識(shí)到知識(shí)與技能方面的不足，因此對(duì)培訓(xùn)需求更高。護(hù)理管理者應(yīng)注重激發(fā)護(hù)士的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，使護(hù)士了解“全生命周期”健康的理念，為護(hù)士提供安寧療護(hù)服務(wù)的平臺(tái)。

3.4 癥狀管理是安寧療護(hù)的主要障礙/瓶頸

本研究顯示，護(hù)理人員認(rèn)為“晚期患者有許多難處理的癥狀”是安寧療護(hù)的主要障礙/瓶頸。研究[26-28]表明，癌癥晚期患者存在疾病相關(guān)癥狀為疲勞、疼痛、焦慮、睡眠困難、精神不振、納差，還包括水腫、乏力、難以清除的呼吸道分泌物、噯氣、便秘、口干、嗜睡等。2017年國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》等文件[29]，涉及的主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等，李佳霖[30]研究中多數(shù)護(hù)士認(rèn)為，為臨終患者及家屬提供心理支持的前提是控制好患者的臨床癥狀，減輕患者由于疾病帶來的痛苦。但由于護(hù)理人員缺乏癥狀管理知識(shí)，雖然安寧療護(hù)態(tài)度較為積極，但在開展安寧療護(hù)時(shí)仍然存在困難，這也是導(dǎo)致安寧療護(hù)推進(jìn)中的瓶頸。因此，護(hù)理管理者應(yīng)按照《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》要求，加強(qiáng)癥狀管理知識(shí)與技能培訓(xùn)，提高臨床護(hù)士安寧療護(hù)能力。

海南省護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度呈中等水平，護(hù)理人員從業(yè)意愿低，安寧療護(hù)培訓(xùn)需求較高。愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)的護(hù)理人員安寧療護(hù)態(tài)度、培訓(xùn)需求更高，面對(duì)臨終患者壓力大、癥狀管理是安寧療護(hù)的主要障礙。因此，護(hù)理管理者應(yīng)注重激發(fā)護(hù)理人員安寧療護(hù)從業(yè)動(dòng)機(jī)，構(gòu)建安寧療護(hù)培訓(xùn)課程，加強(qiáng)培訓(xùn)，使護(hù)理人員成為真正的安寧療護(hù)主力軍，發(fā)揮應(yīng)有的作用。