朱燦 陳立 楊振興 張根玲 苗瑩瑩 李忠俊

外周血造血干細(xì)胞移植是有效治療白血病、淋巴瘤、漿細(xì)胞腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、免疫缺陷等多種疾病的重要手段[1-2]。在臨床應(yīng)用中，外周血造血干細(xì)胞采集是關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)之一，該項(xiàng)技術(shù)采用物理分離方法，方便、安全[3]。但在臨床應(yīng)用中，外周血造血干細(xì)胞供者出于對(duì)治療效果和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂(yōu)，以及對(duì)外周血造血干細(xì)胞采集不良反應(yīng)的恐懼等原因，往往易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響術(shù)中依從性和采集效果[4]。術(shù)前宣教作為一種常見(jiàn)的干預(yù)手段，能有效降低供者的負(fù)性心理應(yīng)激反應(yīng)，從而提高供者的術(shù)中依從性，減少術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生[5]。然而傳統(tǒng)的術(shù)前宣教方式因內(nèi)容繁雜、層次不清，以及供者受教育程度、理解能力各異，常導(dǎo)致宣教效果不理想。為此，我科在口頭宣教的基礎(chǔ)上結(jié)合思維導(dǎo)圖進(jìn)行宣教，通過(guò)強(qiáng)化信息支持增強(qiáng)供者信心[6]，降低其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒水平，同時(shí)降低無(wú)效宣教率[7]，進(jìn)一步提高護(hù)理人員的工作效率和醫(yī)患雙方滿(mǎn)意度。

對(duì)象與方法

1 對(duì)象 選取2021年3月～2021年12月，在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院輸血科首次進(jìn)行外周血造血干細(xì)胞單采治療術(shù)的67名供者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚，語(yǔ)言溝通無(wú)障礙；（2）首次接受外周血造血干細(xì)胞單采治療術(shù)，此前未接受過(guò)外周血造血干細(xì)胞單采治療術(shù)前宣教；（3）自愿參加本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病，無(wú)自主行為能力；（2）18周歲以下；（3）非首次進(jìn)行外周血造血干細(xì)胞單采治療術(shù)。本研究分為對(duì)照組32例（異體供者20例、自體供者12例），觀察組35例（異體供者22例、自體供者13例）。對(duì)照組男性21例，女性11例，平均年齡（42.13±11.28）歲，平均身高（166.44±8.15）cm，平均體重（65.19±8.92） kg；觀察組男性24例，女性11例，平均年齡（42.54±13.57）歲，平均身高（165.06±8.63） cm，平均體重（64.46±11.86） kg。

2 方法

2.1 宣教內(nèi)容的制定：根據(jù)外周血造血干細(xì)胞單采治療術(shù)的特點(diǎn)和以往口頭宣教經(jīng)驗(yàn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行宣教內(nèi)容制定。并組織全科進(jìn)行專(zhuān)題討論，逐條補(bǔ)充完善。口頭宣教內(nèi)容與思維導(dǎo)圖宣教內(nèi)容、宣教順序一致，均按照醫(yī)護(hù)人員介紹、采集室管理制度、術(shù)前動(dòng)員、手術(shù)流程、用品準(zhǔn)備、安全須知、地點(diǎn)指引、新冠肺炎疫情防控的順序，對(duì)上述8個(gè)方面內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。其中，思維導(dǎo)圖宣教內(nèi)容以“術(shù)前宣教”為關(guān)鍵詞，發(fā)散出醫(yī)護(hù)人員介紹、采集室管理制度、術(shù)前動(dòng)員、手術(shù)流程等8個(gè)二級(jí)分支，再由二級(jí)分支發(fā)散至22個(gè)三級(jí)分支、11個(gè)四級(jí)分支、9個(gè)五級(jí)分支，將重點(diǎn)、難點(diǎn)、供者高頻詢(xún)問(wèn)內(nèi)容進(jìn)行關(guān)鍵詞、圖片、線條、顏色區(qū)分標(biāo)識(shí)，利用Mindmaster軟件繪制思維導(dǎo)圖。將思維導(dǎo)圖制作成海報(bào)張貼于干細(xì)胞采集室，并印制宣傳單置于宣傳展架，便于護(hù)士宣教和供者、家屬隨時(shí)查看，詳見(jiàn)圖1。

圖1 外周血造血干細(xì)胞單采術(shù)前宣教思維導(dǎo)圖

2.2 宣教人員培訓(xùn)：從本科室單采治療組中選擇2名具有多年宣教經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任宣教人員。在本研究?jī)山M宣教模式開(kāi)始之前對(duì)2名護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括術(shù)前宣教的內(nèi)容、步驟、方法以及兩種宣教方法各自的使用技巧、情景模擬演練等?？剖覍?duì)宣教內(nèi)容和宣教順序進(jìn)行統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化，并要求護(hù)理人員熟練掌握宣教內(nèi)容要點(diǎn)。實(shí)施術(shù)前宣教時(shí)，2名護(hù)理人員隨機(jī)分配到對(duì)照組、觀察組對(duì)供者進(jìn)行一對(duì)一宣教。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的口頭宣教形式，觀察組在口頭宣教的基礎(chǔ)上結(jié)合思維導(dǎo)圖進(jìn)行宣教。對(duì)于年齡較大、受教育程度較低、過(guò)于焦慮緊張的供者，進(jìn)行術(shù)前宣教時(shí)可加強(qiáng)肢體語(yǔ)言、耐心呵護(hù)等人文護(hù)理關(guān)懷[8]。

2.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法：宣教結(jié)束后，通過(guò)焦慮（SAS）量表、抑郁（SDS）量表分別對(duì)對(duì)照組、觀察組進(jìn)行焦慮、抑郁狀態(tài)評(píng)估。SAS量表和SDS量表由ZUNG分別于1971年、1965年編制[9]。（一）SAS量表含有20個(gè)條目，分為1、2、3、4四級(jí)評(píng)分法，用于評(píng)定測(cè)試者近一周的主觀感受。1分表示“沒(méi)有或很少時(shí)間”，2分表示“少部分時(shí)間”，3分表示“相當(dāng)多時(shí)間”，4分表示“絕大部分或全部時(shí)間”，得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取結(jié)果的整數(shù)即為標(biāo)準(zhǔn)分。焦慮臨界值為50分，50～60分為輕度焦慮，61～70分是中度焦慮，70分以上是重度焦慮。（二）SDS量表含有20個(gè)條目，分為1、2、3、4四級(jí)評(píng)分法，“沒(méi)有或很少時(shí)間”“少部分時(shí)間”“相當(dāng)多時(shí)間”“絕大部分或全部時(shí)間”，用于評(píng)定測(cè)試者近一周的主觀感受。若為正向評(píng)分題依次評(píng)為1、2、3、4；反向評(píng)分題則評(píng)為4、3、2、1。得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分。抑郁臨界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[10]。（三）滿(mǎn)意度調(diào)查包括科室就診環(huán)境、醫(yī)護(hù)技術(shù)操作、醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度、疾病知識(shí)宣教、手術(shù)方案告知、術(shù)后康復(fù)建議等內(nèi)容，采用5點(diǎn)Likert計(jì)分法進(jìn)行測(cè)量：“非常滿(mǎn)意”5分、“比較滿(mǎn)意”4分、“一般”3分、“不太滿(mǎn)意”2分、“很不滿(mǎn)意”1分。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 供者的一般資料和宣教時(shí)長(zhǎng) 本研究納入供者例數(shù)共67例，術(shù)前采集供者的一般信息：性別、年齡、身高、體重。并在宣教實(shí)施時(shí)，記錄宣教人員對(duì)每名供者的宣教時(shí)長(zhǎng)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，對(duì)照組與觀察組在性別、年齡、身高、體重、宣教時(shí)長(zhǎng)五個(gè)方面（表1），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 供者的一般資料和宣教時(shí)長(zhǎng)比較

2 SAS、SDS評(píng)分與滿(mǎn)意度對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，采用思維導(dǎo)圖進(jìn)行術(shù)前宣教，可顯著降低異體供者和自體供者的SAS、SDS水平，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。且采用思維導(dǎo)圖進(jìn)行宣教可將供者滿(mǎn)意度提升至93.6%（表2）。

表2 焦慮（SAS）、抑郁（SDS）評(píng)分與滿(mǎn)意度對(duì)比

討 論

術(shù)前宣教是手術(shù)順利開(kāi)展的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)于減輕供者焦慮、抑郁情緒，提高滿(mǎn)意度至關(guān)重要。本研究中的67名供者，自體供者占37.3%（25/67），異體供者占62.7%（42/67）。自體供者由于自身多被診斷為急性髓系白血病、淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，他們不僅需承受身體上的巨大壓力[11]，同時(shí)出于對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知不足、對(duì)治療效果和不良反應(yīng)的擔(dān)憂(yōu)，以及對(duì)患病帶來(lái)的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家屬照料負(fù)擔(dān)的內(nèi)疚，往往易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[12]。而異體供者因在捐獻(xiàn)過(guò)程中承擔(dān)較大責(zé)任，或因擔(dān)心外周血造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)對(duì)自身健康的影響等原因，其身體、心理壓力也較明顯[13]。因此，在術(shù)前宣教環(huán)節(jié)護(hù)理人員如何為供者提供信息支持和心理疏導(dǎo)，從而有效減輕供者心理壓力，提高其術(shù)中依從性，避免激發(fā)醫(yī)患矛盾[14]，進(jìn)一步提升外周血造血干細(xì)胞采集效率是臨床工作者應(yīng)努力解決的問(wèn)題之一。

思維導(dǎo)圖作為一種可視化教學(xué)輔助工具近年來(lái)已被部分學(xué)科采用，取得了良好效果[15]。與傳統(tǒng)口頭宣教法相比，口頭宣教結(jié)合思維導(dǎo)圖的方式主要有以下幾方面優(yōu)勢(shì)：

1 信源完整簡(jiǎn)潔，供者接受度高 術(shù)前宣教內(nèi)容理論性強(qiáng)、知識(shí)點(diǎn)分散，而供者普遍缺少醫(yī)學(xué)背景，傳統(tǒng)口頭宣教法有其局限性。加之在臨床實(shí)踐中，常規(guī)口頭宣教法多無(wú)宣教提綱，且護(hù)士個(gè)人素質(zhì)差異較大，對(duì)宣教內(nèi)容的掌握程度不同，思維邏輯性和語(yǔ)言表達(dá)能力也各異，因而在口頭宣教時(shí)可能存在遺漏要點(diǎn)和表達(dá)不清等情況。相比之下，思維導(dǎo)圖在梳理歸納日常宣教內(nèi)容的基礎(chǔ)上，可對(duì)分散的、相互交織的信息進(jìn)行甄選、整合，保證了信源的完整性和準(zhǔn)確性。

其次在形式上，思維導(dǎo)圖引入可視化樹(shù)狀結(jié)構(gòu)將宣教內(nèi)容條理化，使信息更加簡(jiǎn)潔、直觀，重點(diǎn)突出。本研究通過(guò)圖像、線條、關(guān)鍵詞對(duì)宣教內(nèi)容進(jìn)行要點(diǎn)提示，各二級(jí)分支采用不同顏色、粗細(xì)的線條進(jìn)行區(qū)分，點(diǎn)、線、面逐級(jí)關(guān)聯(lián)遞進(jìn)。按照術(shù)前檢查、術(shù)中不良反應(yīng)及處理、術(shù)后康復(fù)建議，分步驟、分階段詳盡告知供者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)。同時(shí)運(yùn)用圖文并重的技巧，增加了內(nèi)容的可讀性和趣味性[16]，對(duì)老年人和文化程度較低的供者更加友好。

2 結(jié)構(gòu)開(kāi)放靈活，實(shí)現(xiàn)雙向互動(dòng) 隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷迭代更新，思維導(dǎo)圖在結(jié)構(gòu)上的優(yōu)勢(shì)也非常明顯。思維導(dǎo)圖以一個(gè)關(guān)鍵詞為中心、向四周縱深發(fā)散，使用者可根據(jù)需要隨時(shí)增加或減少主題層次而不影響其他主題分支內(nèi)容。開(kāi)放式結(jié)構(gòu)靈活、生動(dòng)、適應(yīng)性強(qiáng)，比如在當(dāng)前全球新冠肺炎疫情下，可隨時(shí)因地制宜，靈活增、刪新冠肺炎疫情防控相關(guān)內(nèi)容。此外，近年有研究指出，持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響造血干細(xì)胞移植免疫重建，增高病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[17]。以此為依據(jù)，利用思維導(dǎo)圖進(jìn)行術(shù)前宣教時(shí)還應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充、更新造血干細(xì)胞移植供者飲食與營(yíng)養(yǎng)健康教育方案，持續(xù)完善術(shù)前宣教內(nèi)容。

傳統(tǒng)的健康宣教多由護(hù)士通過(guò)口頭宣教方式對(duì)供者單向輸出信息，易導(dǎo)致供者因跟不上護(hù)理人員講解節(jié)奏而對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容掌握不足。運(yùn)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行術(shù)前宣教，可以同時(shí)調(diào)動(dòng)供者的聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)，有利于其跟上護(hù)理人員的宣教節(jié)奏。有研究指出，讓聽(tīng)者邊看邊聽(tīng)，能有效地調(diào)動(dòng)其獲取信息的主動(dòng)性和積極性，大大提高宣教內(nèi)容獲取率[18]。還能啟發(fā)他們?cè)谝延锌蚣軆?nèi)容基礎(chǔ)之上，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)向護(hù)士提出疑問(wèn)，以便護(hù)理人員更加了解供者需求，及時(shí)增加個(gè)性化指導(dǎo)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)健康宣教。

3 降低供者負(fù)性情緒，提升雙方滿(mǎn)意度 術(shù)前宣教旨在消除供者的緊張、焦慮等不良情緒，做好手術(shù)物品、心理、知識(shí)準(zhǔn)備，幫助其盡快適應(yīng)醫(yī)院的新環(huán)境，對(duì)可能出現(xiàn)的各種情況包括并發(fā)癥做到心中有數(shù)，提前預(yù)防[19]。本研究結(jié)果顯示，采用思維導(dǎo)圖進(jìn)行術(shù)前宣教后，觀察組異體供者和自體供者焦慮（SAS）、抑郁（SDS）水平均低于對(duì)照組，且觀察組滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。

這表明增加疾病與治療相關(guān)信息的術(shù)前宣教能減少供者的不確定感，加強(qiáng)供者的自我管理能力[20]，有效幫助其擺脫焦慮情緒、理性面對(duì)疾病[21]，提升供者滿(mǎn)意度。而良好的、穩(wěn)定的情緒不僅直接影響著捐獻(xiàn)的干細(xì)胞的質(zhì)量，還能增加供者對(duì)護(hù)士的信任感，提高術(shù)中依從性和術(shù)后康復(fù)率[22]。傳統(tǒng)術(shù)前宣教多為一過(guò)性干預(yù)，對(duì)信息的傳達(dá)十分有限[23]。為供者發(fā)放宣教思維導(dǎo)圖，則盡量降低了因溝通不暢造成的信息損失，使他們?cè)谛探Y(jié)束后仍有綱可循。從而有效提高供者的自我管理能力，減少護(hù)理人員工作量，提高其工作效率和工作滿(mǎn)意度。

綜上所述，利用思維導(dǎo)圖對(duì)輸血科外周血造血干細(xì)胞供者進(jìn)行術(shù)前宣教比傳統(tǒng)的口頭宣教法效果更好、效率更高。供者對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)和營(yíng)養(yǎng)建議等內(nèi)容獲知率更高，對(duì)手術(shù)方案、術(shù)前檢查等流程更清晰明了，從而降低供者的焦慮、抑郁水平。且思維導(dǎo)圖制作成本低，使用方便簡(jiǎn)單，在臨床使用中，醫(yī)患雙方接受度高，值得廣泛推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突