王麗琴,劉思慧,樊 楊,蘇 婧,王 薈,劉亞妹

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)(ART)應(yīng)用增多雙胎妊娠率也在不斷攀升[1]，由其帶來的早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、圍產(chǎn)期并發(fā)癥等不良妊娠結(jié)局隨之增多，引起了人們的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)將我院2016-2021年臨床工作中收集的231例輔助生殖技術(shù)雙胎與292例自然受孕雙胎妊娠結(jié)局比較分析如下，為今后做好圍產(chǎn)期保健工作提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科2016年1月至2021年12月住院分娩，妊娠孕周≥28周均為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎的臨床資料及妊娠結(jié)局，選取輔助生殖技術(shù)助孕包括體外受精胚胎移植 (IVF)、子宮腔內(nèi)人工授精(IUI)及卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù) (ICSI)作為ART組(231例)，另選取自然受孕組292例。

1.2 方法：記錄2組雙胎產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料，年齡、分娩孕周(通過末次月經(jīng)或接受助孕的時間結(jié)合妊娠早期彩超檢查來確定)、既往剖宮產(chǎn)史、分娩方式等；2組雙胎產(chǎn)婦并發(fā)癥包括早產(chǎn)、妊娠糖尿病、妊娠期貧血、產(chǎn)后出血、胎膜早破、子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝；2組圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥包括小于胎齡兒、新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室 (NICU)、新生兒畸形、死胎，比較2組相關(guān)指標的差異。

1.3 觀察指標：比較ART組與自然受孕組2組間基礎(chǔ)資料、妊娠期并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的差異。各疾病的診斷參照第 9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]及高等醫(yī)學(xué)教材《兒科學(xué)》[3](第 9版)的診斷標準。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦一般情況比較：ART組平均年齡(31.80±3.37)歲、自然受孕組平均年齡(30.89±3.21)歲，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ART組高齡產(chǎn)婦(年齡≥35歲)47例占比20.3%，自然受孕組高齡產(chǎn)婦39例占比13.4%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ART組平均孕周(34.81±2.33)周，比自然受孕組(34.38±2.34)周長，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ；ART組的剖宮產(chǎn)史占比小于自然受孕組(P<0.05)；陰道分娩率2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 2組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較：ART組胎膜早破、早產(chǎn)的發(fā)生率低于自然受孕組；妊娠糖尿病、產(chǎn)后出血發(fā)生率ART組高于自然受孕組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期貧血并發(fā)癥2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 2組新生兒并發(fā)癥比較：ART組中死胎4例，其中3例系臍帶因素、1例系先天性心臟病。自然受孕組死胎7例，4例系臍帶因素、1例系前置胎盤產(chǎn)前出血，1例系染色體異常、1例系先天性心臟病。2組新生兒窒息、轉(zhuǎn)NICU、先天畸形、死胎占比的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組新生兒結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

本研究中ART組產(chǎn)婦平均年齡(31.80±3.37)歲高于自然受孕組平均年齡(30.89±3.21)歲，ART組高齡產(chǎn)婦47例占比20.3%亦大于自然受孕組39例占比13.4%，這與多個文獻研究結(jié)果一致[4-6]，也與輔助生殖技術(shù)助孕產(chǎn)婦的特點符和[7]。有文獻報道，高齡生育呈現(xiàn)逐年增多的趨勢，輔助生殖技術(shù)對高齡人群的應(yīng)用逐漸廣泛。本文結(jié)果還顯示ART組平均孕周長于自然受孕組，分析可能是接受輔助生殖技術(shù)孕婦更加注重其孕期產(chǎn)檢，產(chǎn)科醫(yī)師能更早識別、診斷妊娠風(fēng)險，并給予早期干預(yù)，從而延長其孕周。因疤痕子宮植入雙胚胎增加妊娠中晚期子宮破裂風(fēng)險，故ART組既往剖宮產(chǎn)史孕婦明顯少于自然受孕組。本研究結(jié)果顯示2組陰道分娩率較低，分別為7.8%、9.6%。輔助生殖助孕患者存在高危因素，且雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩存在胎頭絞鎖、第二胎胎位改變等風(fēng)險，所以雙胎分娩方式更傾向選擇剖宮產(chǎn)。有學(xué)者指出輔助生殖助孕雙胎并非陰道分娩禁忌，但需謹慎產(chǎn)前評估，與產(chǎn)婦及家屬充分溝通，告知陰道分娩成功率以及產(chǎn)程異常時處理預(yù)案，鼓勵產(chǎn)婦有信心嘗試陰道分娩。

本研究中ART組產(chǎn)后出血發(fā)生率為11.64%，比自然受孕組6.32%的發(fā)生率明顯升高，與多名學(xué)者研究結(jié)果一致[8-10]。產(chǎn)后出血的高危因素有胎盤位置異常、妊娠糖尿病、巨大兒、妊娠期高血壓疾病等。本研究中ART組高齡、妊娠糖尿病、子癇前期、前置胎盤高危因素占比高于自然受孕組，由此分析ART組產(chǎn)后出血發(fā)生率升高可能與該組高危因素增多有關(guān)。另外，輔助生殖助孕患者有多次宮腔操作史，促排卵藥物的使用改變了體內(nèi)性激素水平可影響子宮內(nèi)膜容受性改變而影響著床；胚胎移植時誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致其種植于子宮下段，這些因素均可增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險。

本研究中ART雙胎組妊娠糖尿病發(fā)病率顯著高于自然受孕雙胎組。這與任帥等人[6，10]研究結(jié)果一致。有研究顯示[11-12]輔助生殖技術(shù)可能是雙胎并發(fā)妊娠糖尿病的高危因素。有學(xué)者[13]分析了輔助生殖技術(shù)增加妊娠糖尿病可能的發(fā)病機制，輔助生殖助孕患者常合并高齡、肥胖、多胎次、PCOS和不良孕產(chǎn)史等；不孕癥女性在控制性超排卵(COH)過程接受孕激素保胎治療，而孕激素可能與孕期胰島素分泌不足方面有相關(guān)性；輔助生殖助孕者體內(nèi)高水平的瘦素通過調(diào)節(jié)孕激素、雌激素及雄激素水平的作用及調(diào)節(jié)其他胰島素抵抗激素的水平參與GDM的發(fā)病過程。

本研究中2組小于胎齡兒的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。與陳小慧[9]等人研究結(jié)果ART組小于胎齡兒發(fā)生率低于自然受孕組不一致。分析可能與研究對象的納入標準不一致、雙胎絨毛膜性質(zhì)、孕產(chǎn)婦年齡等混雜因素相關(guān)。學(xué)者張舒沁[11]指出雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎因雙胎之間無胎盤血管交通，故并發(fā)癥遠低于單絨毛膜雙胎，本研究納入研究對象為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，排除了單絨毛膜雙胎，可能會造成研究結(jié)果的不一致。本研究結(jié)果顯示2組新生兒畸形、小于胎齡兒比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但有學(xué)者指出[14]輔助生殖助孕因男方因素行卵胞漿內(nèi)單精子注射者，雙胎妊娠胎兒染色體異常風(fēng)險增加，應(yīng)重視胎兒結(jié)構(gòu)異常與非整倍體異常篩查。并強調(diào)ART受孕新生兒不良圍產(chǎn)結(jié)局與低出生體重和小于孕齡兒相關(guān)，妊娠期應(yīng)重視胎兒生長發(fā)育各項指標的監(jiān)測。

綜上所述，輔助生殖技術(shù)后雙胎妊娠并發(fā)妊娠糖尿病、產(chǎn)后出血發(fā)生率增加，新生兒結(jié)局無明顯影響。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)重視輔助生殖技術(shù)后雙胎妊娠的風(fēng)險，加強其產(chǎn)前監(jiān)護和管理，從而降低助孕雙胎不良妊娠結(jié)局。