李沛玲,張 威,楊兆鳳,劉丹妮
糖尿病是臨床常見的慢性代謝性疾病,其病程長,患者機(jī)體長期存在血糖、血脂代謝異常,可造成血管、神經(jīng)等損害,易引發(fā)多種急、慢性并發(fā)癥[1]。其中糖尿病足是糖尿病最主要的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致患者終生致殘、死亡的重要原因[2]。調(diào)查顯示,15%~25%的糖尿病患者疾病后期會(huì)出現(xiàn)糖尿病足,其中約一半患者伴有傷口感染,下肢血管病變和感染是糖尿病足最重要的影響因素[3-4]。為更深入地了解糖尿病足伴細(xì)菌感染患者感染特征及臨床特點(diǎn),從而更好地指導(dǎo)臨床對糖尿病足伴細(xì)菌感染的治療,本研究進(jìn)行了相關(guān)探討,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料:納入2019年1月至2021年12月我院收治的120例糖尿病足伴細(xì)菌感染患者為研究對象,其中男66例,女54例;年齡42~73歲,平均(60.24±8.03)歲。根據(jù)大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟(TASC)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級,A級(輕度組):下肢血管僅有單處發(fā)生病變,病變狹窄<10 cm,且閉塞在5 cm以下,膝下血管存在相似狹窄或閉塞。B級(中度組):下肢血管存在多處病變,且每處狹窄低于5 cm或單處病變低于15cm,不累及膝下腘動(dòng)脈,或單發(fā)/多發(fā)病變伴有脛動(dòng)脈閉塞。膝下目標(biāo)血管存在閉塞或存在相似甚至更嚴(yán)重狹窄/閉塞;C級(重度組):下肢血管多處狹窄或閉塞,長度低于15 cm;或經(jīng)過腔內(nèi)治療后復(fù)發(fā)下肢血管狹窄或閉塞。膝下目標(biāo)血管多發(fā)狹窄病變,和/或存在單一閉塞,總程度>10 cm。D級(極重度組):股動(dòng)脈慢性閉塞且長度>20 cm,并累及腘動(dòng)脈;或膝下目標(biāo)血管存在多階段閉塞,總長度>10 cm;或血管壁嚴(yán)重鈣化,無可見側(cè)支循環(huán)。據(jù)此分級情況將患者分為A組28例,男15例,女13例,年齡34~72歲,平均(59.26±8.12)歲;糖尿病病程6~10年,平均(8.32±1.05)年。B組35例,男19例,女16例,年齡33~72歲,平均(59.68±8.20)歲;糖尿病病程6~13年,平均(9.21±1.59)年。C組31例,男18例,女13例,年齡34~73歲,平均(60.35±8.05)歲;糖尿病病程7~15年,平均(10.34±1.42)年。D組26例,男14例,女12例,年齡33~74歲,平均(61.20±8.41)歲;糖尿病病程6~16年,平均(13.10±1.54)年。4組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合糖尿病足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且通過相關(guān)檢查確診;②糖尿病足伴有潰瘍局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性;③年齡≥18歲;④均行雙下肢CT血管造影明確下肢血管病變程度者;⑤患者或其家屬知情同意,簽署知情同意書。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn): ①入組前1個(gè)月接受過抗生素治療或?qū)Ω腥静课贿M(jìn)行清創(chuàng)者;②合并自身免疫系統(tǒng)疾??;③合并下肢靜脈曲張引起潰瘍者;④合并其他感染者;⑤合并惡性腫瘤等慢性消耗性疾??;⑥合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變;⑦妊娠、哺乳期婦女。
1.4 方法:①炎癥因子及免疫指標(biāo)檢測。所有患者入院后即采集空腹肘靜脈血3 mL,經(jīng)3000 r/min離心10 min,離心半徑16 cm,分離血清后備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,試劑盒來自合肥萊爾生物科技有限公司。采用美國貝克曼庫爾特有限公司開發(fā)的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀,應(yīng)用免疫比濁法檢測免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)水平,試劑盒均購自上海晶抗生物公司。②細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定?;颊呷朐汉缶袧儎?chuàng)口清洗及清創(chuàng),清除潰瘍周圍的胼胝及表面腐肉,采用氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面,采用無菌棉拭子采集潰瘍處深部分泌物,置于無菌加蓋容器中,于30 min內(nèi)送檢。采用四區(qū)劃線法,將標(biāo)本接種于血瓊脂平板上,于37 ℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)24~48 h。采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀對所得菌落進(jìn)行細(xì)菌鑒定,實(shí)驗(yàn)操作均嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行[7]。
1.5 觀察指標(biāo):①收集患者一般資料,包括年齡、性別、糖尿病病程、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓、糖化血紅蛋白水平、下肢踝肱指數(shù)(ABI)、趾肱指數(shù)(TBI)。采用全自動(dòng)生化儀檢測糖化血紅蛋白水平,試劑盒購自北京源德生物醫(yī)學(xué)工程有限公司。采用多普勒超聲儀檢測ABI、TBI,ABI為踝部動(dòng)脈收縮壓/肱部動(dòng)脈收縮壓;TBI為足趾部收縮壓/肱部動(dòng)脈收縮壓。②比較各組炎癥因子及免疫指標(biāo)。③分析4組細(xì)菌感染特征。④采用Pearson相關(guān)性分析糖尿病足伴細(xì)菌感染患者病情嚴(yán)重程度與炎癥及免疫指標(biāo)水平的相關(guān)性。
2.1 4組患者一般資料比較:4組患者糖化血紅蛋白水平、BMI及血壓水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而糖尿病病程呈A組B組>C組>D組(P<0.05),見表1。
表1 4組患者一般資料比較
2.2 4組炎癥因子水平比較:4組IL-6、CRP、TNF-α水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),呈A組
表2 4組炎癥因子水平比較
2.3 4組免疫指標(biāo)比較:4組IgG、IgM、IgA水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),呈A組>B組>C組>D組,見表3。
表3 4組免疫指標(biāo)比較
2.4 4組細(xì)菌感染病原菌分布及構(gòu)成比較:A組28例患者中,共檢出細(xì)菌數(shù)34株,其中主要為革蘭陽性菌共19株,占55.88%;革蘭陰性菌15株,占44.12%。B組35例患者中,共檢出細(xì)菌數(shù)46株,其中革蘭陽性菌23株,占50.00%;革蘭陰性菌23株,占50.00%。C組31例患者中,共檢出細(xì)菌數(shù)49株,其中革蘭陽性菌23株,占46.94%;革蘭陰性菌26株,占53.06%。D組26例患者中,共檢出細(xì)菌數(shù)41株,其中革蘭陽性菌17株,占41.46%;革蘭陰性菌24株,占58.54%。在各組檢出菌中革蘭陰性菌占比為D組>C組>B組>A組,見表4。
表4 4組細(xì)菌感染病原菌分布及構(gòu)成比較
2.5 糖尿病足伴細(xì)菌感染患者病情嚴(yán)重程度與炎癥及免疫指標(biāo)水平的相關(guān)性分析: 糖尿病足伴細(xì)菌感染患者病情嚴(yán)重程度與IL-6、CRP、TNF-α水平呈顯著正相關(guān)(P<0.05),與IgG、IgM、IgA水平呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05),見表5。
表5 糖尿病足伴細(xì)菌感染患者病情嚴(yán)重程度與炎癥及免疫指標(biāo)水平的相關(guān)性分析
糖尿病足是糖尿病疾病進(jìn)展后期最常發(fā)生的并發(fā)癥之一,糖尿病足慢性潰瘍的形成原因主要包括神經(jīng)及血管病變,糖尿病神經(jīng)、血管病變常引起肌肉性能改變、關(guān)節(jié)畸形及深、淺感覺的改變,并進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病患者運(yùn)動(dòng)能力缺失或受到限制,在一定程度上增加了糖尿病足潰瘍形成及感染風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。此外糖尿病足伴細(xì)菌感染還與全身因素有關(guān),如血脂、血糖等[10]。本研究分析不同病情嚴(yán)重程度糖尿病足伴細(xì)菌感染患者的臨床特征,發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重患者糖尿病病程明顯更長,且ABI、TBI隨病情嚴(yán)重程度增加顯著降低,ABI、TBI反映下肢血管病變情況,糖尿病足嚴(yán)重程度與下肢血管病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)。
在炎癥、免疫指標(biāo)方面,本研究結(jié)果顯示,不同病情嚴(yán)重程度組患者IL-6、CRP、TNF-α水平存在顯著差異,呈A組B組>C組>D組,且相關(guān)性分析顯示,糖尿病足伴細(xì)菌感染患者病情嚴(yán)重程度與IL-6、CRP、TNF-α水平呈顯著正相關(guān),與IgG、IgM、IgA則呈顯著負(fù)相關(guān)。糖尿病足感染為急性炎癥反應(yīng),感染產(chǎn)生大量炎性因子,并激活機(jī)體免疫狀態(tài),參與對抗致病菌作用[11-12]。血糖水平升高會(huì)增加氧化反應(yīng)及炎癥反應(yīng),產(chǎn)生大量炎癥因子[13]。IgG、IgM、IgA是反映機(jī)體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo),糖尿病足患者免疫功能低下,極易發(fā)生潰瘍感染,加重免疫功能損傷,形成惡性循環(huán),因此免疫功能越低,糖尿病足損傷程度越嚴(yán)重[14-16]。下肢血管病變越嚴(yán)重,深部感染發(fā)生率越高,炎癥因子水平為炎癥反應(yīng)的主導(dǎo)者,加重局部炎癥。因此,加強(qiáng)感染監(jiān)測、提高免疫功能對于糖尿病足伴細(xì)菌感染患者是治療關(guān)鍵。
本研究分析不同病情嚴(yán)重程度糖尿病足患者細(xì)菌感染病原菌分布及構(gòu)成比發(fā)現(xiàn),A組所有檢出細(xì)菌中,革蘭陽性菌占55.88%,主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,革蘭陰性菌占44.12%;B組革蘭陰性菌占50.00%;C、D組革蘭陰性菌分別占53.06%、58.54%。在各組檢出菌中革蘭陰性菌占比為D組>C組>B組>A組,提示病情程度嚴(yán)重的患者細(xì)菌感染病原菌分布中革蘭陰性菌占比上升。林楊等[17]研究也顯示,糖尿病足伴細(xì)菌感染常見的革蘭陽性菌有金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌;另外常見的細(xì)菌還有鏈球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等,并且隨著下肢血管病變的加重,革蘭氏陰性菌感染率會(huì)有所增加。
綜上所述,隨著糖尿病足伴細(xì)菌感染患者病情程度加重,細(xì)菌感染病原菌分布中革蘭陰性菌占比上升,患者病情嚴(yán)重程度與IL-6、CRP、TNF-α水平呈顯著正相關(guān),而與IgG、IgM、IgA呈顯著負(fù)相關(guān),可見減輕炎癥、提高免疫是控制感染的重要環(huán)節(jié)。