馬金鳳，張翻弟，邱振濤，王寶珍，丁月玲，劉文麗

骨密度(BMD) 即人體骨骼礦物質(zhì)密度，指單位組織器官內(nèi)骨礦物質(zhì)的含量，是骨骼強(qiáng)度的一個重要指標(biāo)，是預(yù)測骨折危險性的重要依據(jù)[1]。兒童及青少年期為骨的生長階段，是一生骨骼健康的關(guān)鍵期，是成年早期骨量峰值形成的關(guān)鍵時期，理想的骨量峰值對減少骨折和老年期骨質(zhì)疏松風(fēng)險至關(guān)重要[2]。為了解寧夏銀川市0～6歲兒童骨密度，找出兒童時期骨密度的變化規(guī)律及其影響因素，我們對3 000名健康體檢兒童進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年11月至2018年12月在銀川市婦幼保健院兒保門診體檢的3 000名42 d～6歲兒童為研究對象，其中男性1 290人(43.00%)，女性1 710人(57.00%)，對其中600名兒童采用自行設(shè)計的“銀川市三區(qū)兩縣3月齡～6周歲兒童骨密度檢測及其影響因素的分析調(diào)查表”進(jìn)行調(diào)查，在入選的兒童中，剔除早產(chǎn)兒、低體重、雙胎及多胎、慢性腹瀉、反復(fù)呼吸道感染、肝腎疾病、哮喘、患有嚴(yán)重先天性疾病、出生后有重大疾病史及四肢骨骼有畸形者等。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：按年齡分為12組，每組各250名，對其進(jìn)行骨密度的測量，并記錄出生日期、性別等。選擇其中6月齡、12月齡、1～3歲、4～6歲各150名兒童進(jìn)行體格測量，微量元素、血色素檢測，部分進(jìn)行維生素D檢測及發(fā)育評估。

1.2.2 填寫銀川市三區(qū)兩縣3月齡～ 6周歲兒童骨密度檢測及其影響因素的分析調(diào)查表：在家屬知情同意的情況下填寫調(diào)查表，內(nèi)容包括嬰兒出生日期、性別、出生體重、身長、目前體重、身長或身高、體格及發(fā)育評價結(jié)果、目前喂養(yǎng)方式、輔食添加時間、持續(xù)母乳喂養(yǎng)時間、配方奶攝入量、維生素D及微量元素補(bǔ)充情況、戶外活動時間，母親年齡、胎次、孕期有無貧血，孕晚期是否補(bǔ)充維生素D及鈣劑、文化程度及有無被動吸煙等；發(fā)放100份問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示問卷的信度系數(shù)α為0.840，效度指標(biāo)KMO值為0.818，說明問卷的信度和效度良好。問卷以訪問的方式當(dāng)場填寫完畢，共調(diào)查600份。

1.2.3 骨密度的測定：使用以色列Sunlight Omnisense7000P兒童超聲骨強(qiáng)度儀，由專人按標(biāo)準(zhǔn)操作方法進(jìn)行骨密度測量。測量部位為5歲以下兒童測定右側(cè)脛骨中段，5歲以上兒童測定左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3處，結(jié)果包括聲速值(SOS)及按該公司提供的亞洲兒童數(shù)據(jù)庫為參照標(biāo)準(zhǔn)計算得出百分位數(shù)(P值)。骨強(qiáng)度水平評價：P≥50為正常，30≤P<50為偏低，10≤P<30為輕度不足，3≤P<10為中度不足，P<3為嚴(yán)重不足。

1.2.4 微量元素測定：采用北京博輝創(chuàng)新公司提供的多通道原子吸收光譜儀測定末梢血中的鈣(Ca)、鎂(Mg)、鐵(Fe)、鋅(Zn)、銅(Cu)、鉛(Pb)水平。采用上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供的25-羥維生素D檢測試劑盒(電化學(xué)法發(fā)光法)測定外周靜脈血25-羥維生素D3[25-(OH)-D3]的含量。使用希森美康公司XS—800i全自動血細(xì)胞分析儀測定血色素，用SLS氰化物血紅蛋白檢測法測定血紅蛋白(Hb)值。

1.2.5 身高體重測量:使用上海貝高醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的全功能體檢儀器測量身高體重，體格評價標(biāo)準(zhǔn)采用WHO標(biāo)準(zhǔn)(2005年)，大運(yùn)動發(fā)育水平及下肢肌張力的評定依據(jù)謝鵬教授編著的《高危兒保健》評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會推薦[3]，將喂養(yǎng)方式分為純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)。缺鐵性貧血診斷采用《兒科學(xué)(第八版)》[4]標(biāo)準(zhǔn)：6個月～6歲血色素(Hb<110 g/L)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，定性資料選用非參數(shù)檢驗，骨密度的影響因素采用二項分類logistic回歸模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 受檢兒童一般情況：對3 000名42 d～6歲兒童骨密度檢測，檢測正常1521例，占50.70%；骨密度偏低及不足1479例，占49.30%。隨著年齡的增長骨密度偏低及不足的檢出率逐漸下降，3個月齡～組兒童中骨密度偏低及不足的檢出率最高為91.20%，3歲～組骨密度偏低及不足的檢出率最低為20.00%，見表1。

經(jīng)SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件分析顯示，該數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布SKEW=-0.285，KURT=-0.984，參考值范圍[5]是指正常人的人體形態(tài)、功能和代謝產(chǎn)物等各種生理及生化指標(biāo)的常數(shù)，也稱正常值。由于Sunlight Omnisense7000P兒童超聲骨強(qiáng)度儀將P50視為正常值，因此50%的參考值范圍選擇百分位數(shù)法。

表1 0～6歲兒童骨密度檢測情況[n(%)]

2.2 不同年齡段、性別及生活類型兒童骨密度偏低及不足檢出情況

2.2.1 不同年齡段骨密度偏低及不足檢出情況:隨著年齡增長，骨密度偏低及不足檢出率逐漸降低，其中6月齡組骨密度偏低及不足檢出率為67.99%，12月齡組為36.68%，2～3歲組為38.66%，4～6歲組為34.00%，不同年齡組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同年齡段兒童骨密度偏低及不足檢出率比較[n(%)]

2.2.2 不同性別兒童骨密度偏低及不足檢出情況:不同性別兒童骨密度偏低及不足檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 不同性別兒童骨密度偏低及不足檢出率比較[n(%)]

2.2.3 不同生活類型兒童骨密度偏低及不足檢出情況:城市及農(nóng)村兒童骨密度偏低及不足檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 不同生活類型兒童骨密度偏低及不足檢出率比較[n(%)]

2.3 骨密度相關(guān)影響因素分析：以骨密度是否偏低及不足(1=偏低及不足；0=正常)為因變量，分別將性別、生活類型、貧血、母親孕期情況及出生后的喂養(yǎng)情況等引入模型，采用二項分類logistic回歸分析。結(jié)果提示：身長(或身高)評價為下、出生后每周補(bǔ)充維生素D 3～4 d、母親孕期每天服用維生素D制劑為骨密度的保護(hù)影響因素(P<0.05)，見表5至表6。

表5 骨密度正常的3個可能影響因素與賦值

表6 骨密度相關(guān)因素分析

3 討論

骨密度受遺傳及環(huán)境的影響較大，人種不同骨密度也會不同。本研究使用以色列Sunlight Omnisense7000P兒童超聲骨強(qiáng)度儀進(jìn)行測定，該儀器尚無中國兒童骨密度數(shù)據(jù)庫，用亞洲兒童數(shù)據(jù)庫對本地區(qū)兒童骨密度進(jìn)行評價勢必存在偏差[6-7]。我國北方與南方由于地理環(huán)境、文化差異、飲食結(jié)構(gòu)不同，骨密度有可能存在差異。本次研究獲得了銀川市0～6歲男女兒童超聲骨密度參考值范圍，可作為中國兒童超聲骨密度數(shù)據(jù)庫的參考資料。鈣是人體內(nèi)含量最豐富的礦物元素，足量的鈣攝入對維持兒童、青少年正常的骨礦物含量、骨密度、達(dá)到理想的骨量峰值，減少骨折和老年期骨質(zhì)疏松風(fēng)險等至關(guān)重要。該參考值的骨密度可以指導(dǎo)家長給兒童調(diào)整膳食，積極查找鈣缺乏的高危因素及基礎(chǔ)疾病，采取有效干預(yù)措施，促進(jìn)兒童骨骼健康。

3.1 骨密度與小兒年齡的關(guān)系:本次研究顯示，0～6歲兒童超聲骨密度值總體趨勢是隨年齡增長而增長，從表1可以看出3月齡骨密度不足的檢出率最高，為91.20%，3歲組骨密度不足的檢出率最低，為20.00%。從表2可以看出隨著年齡增長骨密度不足檢出率逐漸降低，且6月齡組與其他3組間的比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與文獻(xiàn)[8]的研究結(jié)果相似。出生后第一年是兒童體格生長最快的時期，尤其是出生頭3個月，幼兒期(1～3歲)則生長速度逐漸減慢，學(xué)齡前期(3～6歲)體格生長較幼兒期慢，趨于平衡，由此可以看出兒童骨密度與兒童體格生長增長相一致。生后第一年的兒童是0～6歲兒童骨密度不足的高危人群，對于這一年齡段兒童的營養(yǎng)保障和行為方式，兒科醫(yī)生應(yīng)給予家長準(zhǔn)確指導(dǎo)。

3.2 骨密度與性別的關(guān)系:通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨密度值與男女童之間具有統(tǒng)計學(xué)意義，同時可能與男女童在生長發(fā)育過程中生長激素和性激素的分泌水平不同具有相關(guān)性，該研究結(jié)果與王玲玲[9]等人的研究結(jié)果相同，因此在后期的隨訪中一定要關(guān)注女童的骨密度值的變化趨勢，定期隨訪。

3.3 骨密度與身高的關(guān)系:此次調(diào)查結(jié)果顯示，身高(長)評價結(jié)果等級為下相應(yīng)骨密度值高，說明矮身材兒童骨密度值較同年齡同性別高，該結(jié)論與范甜等人的研究結(jié)果相反[1]。究其原因可能與兒童身高(長)的增長、遺傳、內(nèi)分泌、宮內(nèi)生長水平的因素有關(guān)[10]，且身高(長)的增長在0～6歲主要受生長激素、甲狀腺素的影響，而研究過程中已排除了患有甲狀腺功能減退的兒童及早產(chǎn)兒、低體重兒童。生長激素影響兒童骨密度，骨密度值與生長激素水平有可能存在負(fù)相關(guān)性[11],因此在實際工作中我們可以通過骨密度值預(yù)測兒童體格發(fā)育的速率，及早發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育偏移，找出原因并進(jìn)行干預(yù)。研究確認(rèn)維生素D是鈣磷代謝最重要的生物調(diào)節(jié)因子[12]，與骨骼的健康密切相關(guān)，生長激素是否亦參與鈣磷的代謝，文獻(xiàn)鮮有報道，有待于進(jìn)一步研究。

3.4 小兒骨密度與環(huán)境因素的關(guān)系:維生素D與骨密度的關(guān)系文獻(xiàn)報道較多，兒童由于在日光下暴露不足，天然食物中維生素D含量少以及疾病等因素易患維生素D不足，長期維生素D不足可引起骨密度的下降[13-14]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，小兒服用維生素D的頻次與骨密度有關(guān)，每周服用維生素D 3～4次與每天服用、每周服用1～2次及偶爾服用維生素D相比，骨密度值較同年齡高，即每周服用維生素D 3～4天是骨密度的保護(hù)因素。成人25羥維生素D濃度>30 ng/mL提示正常，兒童25羥維生素D濃度>20 ng/mL 提示機(jī)體維生素D充足，>50 ng/mL則可能有潛在的副作用。本研究未調(diào)查每周服用維生素D的頻次與血清維生素D水平的關(guān)系，是否每周服用維生素D 3～4次亦可達(dá)到藥物在血漿中的濃度，從而達(dá)到預(yù)防及治療佝僂病的目的，需要以后進(jìn)一步的探討。

3.5 母親孕期服用維生素D制劑是兒童骨密度的保護(hù)因素：有學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)兒童骨密度值與母親孕期骨密度值呈正相關(guān)，分析原因可能為骨密度與遺傳有一定的關(guān)系,亦與母親孕期服用維生素D有關(guān)。因此，母親孕期合理科學(xué)膳食對胎兒的健康具有積極的指導(dǎo)意義。妊娠期適量補(bǔ)充維生素D益于胎兒儲存充足維生素D以滿足出生后一段時間內(nèi)生長發(fā)育的需要。

綜上所述，本次研究將貧血、喂養(yǎng)方式等納入研究因素，結(jié)果顯示均無統(tǒng)計學(xué)意義，究其原因可能與就診兒童貧血、1歲嬰兒大運(yùn)動發(fā)育異常、兒童樣本量少等因素有關(guān)。