馬慧芳,馬慧琴,馬永劍

不完全性腸梗阻是常見的急腹癥,好發(fā)于胃腸道術(shù)后患者,特別是胃腸道腫瘤患者,單純西醫(yī)治療時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥及二次手術(shù)發(fā)生率高,易復(fù)發(fā)[1]。本研究采用針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)177例胃腸道腫瘤術(shù)后發(fā)生不完全性腸梗阻患者進(jìn)行對(duì)照研究,觀察加味大柴胡湯聯(lián)合針刺的臨床治療效果及對(duì)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血管活性腸肽(VIP)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2019年1月至2020年12月我院收治的177例胃腸道腫瘤術(shù)后不完全性腸梗阻住院患者,隨機(jī)分為3組,針?biāo)幹委熃M59例,中藥治療組59例,西醫(yī)治療組59例。針?biāo)幹委熃M男39例,女20例；年齡33～65歲,平均年齡(51.07±6.81)歲；病程3～7 d,平均病程(4.19±0.60)d；其中直腸癌31例,結(jié)腸癌28例。中藥治療組男35例,女24例,年齡32～61歲；平均年齡(48±6.45)歲,病程3～6 d,平均病程(4.17±0.62)d,其中直腸癌30例,結(jié)腸癌29例；西醫(yī)治療組男41例,女18例；年齡33～62歲,平均年齡(50.92±6.78)歲；病程3～6 d,平均病程(4.13±0.59)d；其中直腸癌32例,結(jié)腸癌27例。3組患者年齡、性別及病程等基本資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 不完全性腸梗阻西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合臨床表現(xiàn),體征及X線放射影像檢查等,參照《外科學(xué)(第9版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀；查體為腹部膨隆,可見腸型或腸蠕動(dòng)波,腹部有壓痛,叩診鼓音,腸鳴音亢進(jìn)(可聞及氣過(guò)水聲或高調(diào)金屬音)或腸鳴音減弱、消失；腹部X線平片提示腸管擴(kuò)張,有氣液平面。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》所確定的急性腸梗阻實(shí)熱內(nèi)結(jié),氣津兩傷型診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為腹脹,腹痛拒按,大便秘結(jié),或腹痛里急,惡心嘔吐,乏力氣短,口干,舌紅或淡紅苔厚舌燥少津；次癥為口苦口臭,或有身熱,煩渴引飲,小便短赤,脈滑而無(wú)力或弦芤或弦澀少力或沉遲。

1.4 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①胃腸道惡性腫瘤術(shù)后患者；②不完全性腸梗阻診斷明確；③入組前3d內(nèi)未接受過(guò)中醫(yī)治療；④近1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行全身化療,腹盆部的放療及灌注化療；⑤年齡<80歲,男女不限；⑥院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)；⑦自愿參加并簽署知情同意書。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①有消化道出血、極度消瘦、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等,有必須緊急手術(shù)指征者；②有腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口術(shù)后狹窄、胃腸道較大腫瘤占位、腸絞窄等；③嚴(yán)重肺、心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病及精神病患者；④依從性差或者不能配合完成隨訪的患者。

1.4.3 剔除標(biāo)準(zhǔn):患者中醫(yī)治療方案改變,拒絕繼續(xù)接受中醫(yī)治療。

1.4.4 脫落標(biāo)準(zhǔn):患者中途中止所在治療組治療,或自動(dòng)出院。

1.5 治療方法

1.5.1 西醫(yī)治療組:采取常規(guī)西醫(yī)治療,禁食水、補(bǔ)液、平衡電解質(zhì)、抑酸、規(guī)范抗感染治療、持續(xù)胃腸減壓、常規(guī)灌腸(1次/d)等治療,連續(xù)治療10 d。

1.5.2 中藥治療組:同時(shí)采取常規(guī)西醫(yī)治療+加味大柴胡湯治療,加味大柴胡湯組成:柴胡48 g,姜半夏15 g,黃芩18 g,枳殼18 g,赤芍18 g,生姜30 g,丹皮18 g,當(dāng)歸18 g,大棗6枚,人參12 g,炙甘草12 g,大黃12 g(后下),每日1劑,水煎取汁300毫升,鼻飼或口服,每日2次,5d為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5.3 針?biāo)幹委熃M:同時(shí)采用常規(guī)西醫(yī)治療+加味大柴胡湯聯(lián)合針刺治療,常規(guī)西醫(yī)治療和中藥治療同中藥治療組,療程10 d,同時(shí)給予針刺治療,針刺取穴，穴位包括合谷、太沖、太溪、足三里、陽(yáng)陵泉、內(nèi)關(guān)、天樞,雙側(cè)取穴,手法平補(bǔ)平瀉,行針得氣后,留針30 min,連續(xù)治療10 d。

1.6 觀察指標(biāo):觀察且記錄3組腹痛、腹脹緩解時(shí)間、第一次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食固體食物時(shí)間、住院時(shí)間,入院后治療前及治療第10 d后對(duì)每一位患者中醫(yī)證候評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,并同時(shí)檢測(cè)患者血清CRP和血清VIP水平。

1.7 療效評(píng)價(jià)

1.7.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):參照《腸梗阻診斷治療學(xué)(2007)》,依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查,結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全緩解為腹痛、腹脹消失,未見腸形,腸鳴音恢復(fù)正常,肛門恢復(fù)排氣、排便,腹部X線平片氣液平面消失；顯效為腹痛、腹脹明顯減輕,肛門恢復(fù)排氣、排便,腸鳴音正?；蚩哼M(jìn),立位腹部X線片氣液平面消失,可有腸管脹氣；有效為腹痛、腹脹減輕,有排氣或排便,腹部可有輕壓痛,腸鳴音輕度亢進(jìn),立位腹部X線片氣液平面及腸管脹氣較前減輕；無(wú)效為腹痛、腹脹癥狀不減輕或加重,仍有嘔吐,不能進(jìn)食,肛門無(wú)排氣、排便,腹部壓痛明顯,可有反跳痛及肌緊張,立位腹部X線片仍有明顯氣液平面及腸管脹氣。有效率=(痊愈+顯效+有效)/本組總例數(shù)×100%。

1.7.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,應(yīng)用中醫(yī)證候積分表對(duì)患者腹脹、腹痛、便秘等主要證素及食欲下降等次要證素進(jìn)行評(píng)估。主證依據(jù)無(wú)、輕、中、重分級(jí)評(píng)分,分別為0、2、4、6分,次證依據(jù)無(wú)、輕、中、重分級(jí)分別評(píng)分為0、1、2、3分,證候積分等于每一個(gè)主證評(píng)分與次證評(píng)分之和,采用尼莫地平法進(jìn)行計(jì)算,療效指數(shù)=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%,結(jié)合臨床表現(xiàn)變化情況,分別評(píng)價(jià)為臨床痊愈、顯效、有效、無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較:針?biāo)幹委熃M臨床治療的有效率為93.22%,西醫(yī)治療組臨床治療的有效率為77.97%,中藥治療組臨床治療有效率為83.05%,針?biāo)幹委熃M明顯高于西醫(yī)治療組(χ2=66.07,P<0.05),優(yōu)于中藥治療組(χ2=4.95,P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 3組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 3組患者中醫(yī)證候療效比較:針?biāo)幹委熃M中醫(yī)證候療效有效率為98.31%,中藥治療組中醫(yī)證候療效有效率為88.14%,西醫(yī)治療組的中醫(yī)證候療效有效率為57.62%,針?biāo)幹委熃M明顯高于西醫(yī)治療組(χ2=48.17,P<0.05),優(yōu)于中藥治療組(χ2=8.19,P<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 3組患者中醫(yī)證候療效比較[n(%)]

2.3 3組患者癥狀改善情況及住院時(shí)間比較:針?biāo)幹委熃M腹痛、腹脹緩解時(shí)間,第一次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食固體食物時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于中藥治療組和西醫(yī)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 3組患者癥狀改善情況及住院時(shí)間比較

2.4 3組患者治療前后血清CRP、VIP水平及中醫(yī)證候評(píng)分變化情況比較:治療前3組的血清CRP、VIP水平及中醫(yī)證候評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后針?biāo)幹委熃M的血清CRP、VIP水平及中醫(yī)證候評(píng)分均明顯低于西醫(yī)治療組和中藥治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)3組治療后的血清CRP、VIP水平及中醫(yī)證候評(píng)分均明顯低于治療前(P<0.05),見表4。

表4 3組患者治療前后血清CRP、VIP水平及中醫(yī)證侯評(píng)分變化情況比較

3 討論

不完全性腸梗阻好發(fā)于胃腸道腫瘤術(shù)后患者,由于惡性腫瘤對(duì)機(jī)體破壞耗,手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激,腸腔結(jié)構(gòu)變化、狹窄、縮短等,導(dǎo)致胃腸功能下降,傳輸障礙,腸腦互動(dòng)異常。部分患者常常因發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)及腸粘連等諸多內(nèi)在因素,加之進(jìn)食不當(dāng)或勞累受涼,情緒波動(dòng),缺乏適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等外在因素刺激疊加,導(dǎo)致不完全性腸梗阻的發(fā)生。癥狀較輕的患者以腹部脹痛進(jìn)行性加重、排便功能及肛門排氣恢復(fù)延緩、酸堿平衡與水電解質(zhì)紊亂等為主要臨床表現(xiàn),重癥患者可造成腸管缺血壞死,需要進(jìn)行二次手術(shù),預(yù)后差,常常危及生命,需要及時(shí)診治糾正。不完全性腸梗阻屬于中醫(yī)之關(guān)格、腸結(jié)等范疇,多因本虛標(biāo)實(shí),瘀血、痰濕、癌毒等相互膠結(jié)而導(dǎo)致[2],病機(jī)復(fù)雜,惡性腫瘤消耗,腫瘤術(shù)后,金瘡手術(shù),陰(津)陽(yáng)(氣)兩傷,正氣虧虛。胃腸手術(shù),金創(chuàng)所傷,經(jīng)脈傷折,經(jīng)氣運(yùn)行不利,脈為血之腑,血?dú)庖诪樾岸舳杖?六淫、飲食、情志所傷,很容易致使六腑不通,氣血瘀滯,氣機(jī)升降出現(xiàn)異常,出現(xiàn)腹脹腹痛、停止排氣排便及惡心嘔吐等急癥[3]。對(duì)于本病的中醫(yī)藥治療,目前文獻(xiàn)報(bào)道多采用大小承氣湯加減或自擬方保留灌腸[4-5],以通腑攻下為主,亦有采用黃龍湯等方攻補(bǔ)兼施,以攻為主,外敷藥以主以軟堅(jiān)攻下,研究表明針刺、湯藥、穴位貼敷、艾灸及肛腸灌注,中藥外敷等治療方法幾種治療手段相結(jié)合的臨床療效更為顯著[6-7]。

本研究針刺選取太沖、太溪、合谷、足三里、陽(yáng)陵泉、內(nèi)關(guān)、天樞等穴位,太沖配合谷為四關(guān)穴,兩穴共用,可調(diào)陰陽(yáng)之氣血,疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀、下氣通腑。足三里為足陽(yáng)明胃之合穴,可調(diào)節(jié)寒熱,燮理陰陽(yáng),補(bǔ)虛強(qiáng)胃,陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)合穴,和解樞機(jī),利膽泄熱,有理氣止痛的作用[8],內(nèi)關(guān)穴可寬胸利膈、暢通三焦氣機(jī)；天樞為大腸募穴,位人身之中,斡旋脾胃,升清降濁,為氣機(jī)升降之樞紐,太溪為少陰之腧穴,腎之原穴,主滋腎水,合谷、陽(yáng)陵泉﹑足三里為三陽(yáng)經(jīng)穴,諸穴合用共奏協(xié)調(diào)陰陽(yáng),開通樞機(jī),補(bǔ)虛強(qiáng)胃,有下氣通腑之功效。

本研究應(yīng)用加味大柴胡湯,此方由大柴胡湯加當(dāng)歸、人參、丹皮組成,方中柴胡提取物具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等作用[9-10]；大黃具有抗菌、促排便的作用；白芍、黃芩與人參可補(bǔ)血養(yǎng)陰、清熱燥濕；半夏,味辛可升,苦平質(zhì)滑可降,升降陰陽(yáng),調(diào)脾胃沖和之氣,為除腫瘤之痰濕膠結(jié)之良藥,現(xiàn)代藥理研究抗腫瘤作用確切[11]；丹皮及所含牡丹酚及其糖苷類成分具有較強(qiáng)的抑菌抗炎、抗腫瘤、激活機(jī)體免疫系統(tǒng)等多種作用[12]；當(dāng)歸能夠補(bǔ)血行血,化瘀止痛；人參、甘草、大棗、當(dāng)歸相合益氣養(yǎng)血補(bǔ)津液,同時(shí)大棗、甘草與生姜既能和胃止嘔,又能調(diào)和諸藥,諸藥合用扶正祛邪,調(diào)節(jié)陰陽(yáng),燮理樞機(jī),下氣通腑,既養(yǎng)血益氣,又兼解痰濕瘀之膠結(jié),從而促進(jìn)了患者腸道功能的早日恢復(fù)[13]。

本研究顯示,針?biāo)幹委熃M有效率明顯高于西醫(yī)治療組,優(yōu)于中藥治療組(P<0.05),針?biāo)幹委熃M的腹痛、腹脹緩解時(shí)間,第一次排氣、排便、進(jìn)食固體食物時(shí)間,住院時(shí)間均明顯短于西醫(yī)治療組和中藥治療組(P<0.05)。說(shuō)明加味大柴胡湯聯(lián)合針刺能促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù),增加胃腸道的蠕動(dòng),對(duì)胃腸道排空能發(fā)揮重要作用,能夠快速改善臨床癥狀,提高了治療效果,加快了患者的早期恢復(fù)進(jìn)程,縮短了胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間,臨床技術(shù)易于掌握和操作實(shí)施。治療后針?biāo)幹委熃M血清CRP、VIP水平及中醫(yī)證候評(píng)分均明顯低于中藥治療組和西醫(yī)治療組(P<0.05)；腸梗阻患者的腹腔內(nèi)有明顯的炎癥反應(yīng),會(huì)釋放出大量的炎癥因子,其中CRP是臨床上評(píng)估炎癥反應(yīng)最為廣泛的指標(biāo),而VIP能夠經(jīng)cAMP/PKA通路對(duì)平滑肌的收縮進(jìn)行抑制[14],從而減慢結(jié)腸運(yùn)動(dòng),說(shuō)明加味大柴胡湯聯(lián)合針刺能夠有效減輕患者的炎癥反應(yīng),改善其胃腸動(dòng)力。

本研究采用針?biāo)幝?lián)用、中西結(jié)合的方法,采取標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施的治法,從病因病機(jī)上重視腫瘤術(shù)后正氣虧虛,邪氣乘虛,易于結(jié)于少陽(yáng),導(dǎo)致樞機(jī)不利,陽(yáng)明不降,從少陽(yáng)陽(yáng)明合病論治,采用加味大柴胡湯聯(lián)合針灸治療,豐富了本病病因病機(jī)學(xué)認(rèn)識(shí)理論,同時(shí)提供了行之有效的中醫(yī)藥治療方案,值得臨床推廣。