李 雄，黨繼芳，王曉文，呂君其，楊少軒，陳曉昌，馬生茂

隨著胸部CT影像技術(shù)的普及，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率逐漸提高,肺部小結(jié)節(jié)的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)成為胸外科主要的治療方法，準(zhǔn)確定位結(jié)節(jié)成為手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。結(jié)節(jié)定位的方法多種多樣，彈簧圈定位法應(yīng)用比較多，但彈簧圈本身設(shè)計(jì)缺乏防脫落機(jī)制，定位后仍可能出現(xiàn)脫落導(dǎo)致定位失敗[1]，而且它的價(jià)格較昂貴，氣胸、肺出血、定位彈簧圈移位等并發(fā)癥發(fā)生率較高。亞甲藍(lán)注射定位法彌散速度快，故應(yīng)在穿刺后1～2 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，而且在色素沉積的肺表面難以識別。亞甲藍(lán)過量也會影響定位[2]。醫(yī)用生物膠注射定位的并發(fā)癥有氣胸、肺出血、局部疼痛及咳嗽[3]。電磁導(dǎo)航支氣管鏡下穿刺定位方法(ENB)操作步驟煩瑣，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，操作時(shí)間長，對麻醉要求高，費(fèi)用較高，不適宜臨床推廣。我科早期使用hookwire定位針對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，2019年末開始采用四鉤定位針來進(jìn)行結(jié)節(jié)定位，本研究回顧性分析四鉤定位針及hookwire定位針定位患者的臨床資料，探討四鉤定位針的安全性、成功率和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析我院2019年1月至2021年5月連續(xù)收治的58例術(shù)前行CT輔助下穿刺定位的肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)定位方法不同分為四鉤定位針定位組(定位針組)和傳統(tǒng)使用hookwire定位針組(hookwire組)。四鉤定位針組定位28例患者，其中男11例，女17例，平均年齡(56±13.60)歲，hookwire組30例患者，其中男7例，女23例，平均年齡(56±11.79)歲。2組患者的基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT顯示肺內(nèi)病灶≤3 cm；②結(jié)節(jié)≤3枚；③局部胸膜無粘連；④心肺功能可耐受肺葉、肺段或楔形切除術(shù)，無手術(shù)禁忌證；⑤結(jié)節(jié)距臟層胸膜距離<4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)位置特殊，不適合穿刺定位的；②合并胸腔積液及氣胸的。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 定位方法

1.2.1 定位針組：采用寧波勝杰康生物科技有限公司生產(chǎn)的四鉤定位針，由定位線、錨定定位針、穿刺針，推送裝置，卡扣，保護(hù)管組成。術(shù)前一天在我院CT室行定位操作，患者取合適的體位，先行胸部CT掃描，體表定位，并測量好深度及角度，局麻滿意后進(jìn)行穿刺，再次CT掃描確認(rèn)穿刺針針尖到達(dá)肺結(jié)節(jié)旁1cm以內(nèi)，取下卡扣，推出并固定錨定定位針，撤出推送裝置，將穿刺針拔出至胸壁內(nèi)，距離胸壁內(nèi)表面0.5～1 cm。再次將推送裝置插入穿刺針并推到底，將定位線近端推送至肺外緣與胸壁內(nèi)緣的胸腔內(nèi)，將穿刺針連帶推送裝置一起拔出體外。再次CT掃描觀察有無血胸、氣胸、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥。

1.2.2 hookwire組：根據(jù)術(shù)前CT圖像明確結(jié)節(jié)位置，選擇合適的體位，行CT掃描，計(jì)劃合適進(jìn)針深度及角度后體表標(biāo)記。常規(guī)消毒、2%利多卡因局麻后行CT掃描，將hookwire套針穿刺目標(biāo)病灶，再次CT掃描，若位置合適，則進(jìn)針至病灶，固定hookwire同時(shí)后退套針，使定位錨針充分展開并錨定病灶，拔出套針。再次CT掃描明確有無氣胸和肺內(nèi)及胸腔內(nèi)出血，將皮膚外面的鋼絲消毒并固定，無菌紗布覆蓋。

1.3 手術(shù)方法:患者采用全身麻醉，雙腔氣管插管滿意后，行常規(guī)電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)。根據(jù)術(shù)中情況采用單孔及多孔手術(shù)。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中冰凍病理結(jié)果分別采用肺楔形或肺段切除手術(shù)。對于定位針組，術(shù)中提拉定位線，根據(jù)定位線的指引準(zhǔn)確找到結(jié)節(jié)并切除；hookwire組則根據(jù)hookwire指引切除病灶。

1.4 觀察指標(biāo):結(jié)節(jié)的大小、密度、位置，穿刺過程中CT掃描次數(shù),穿刺定位的成功率，穿刺深度，操作時(shí)間，穿刺定位并發(fā)癥(血胸、氣胸、肺內(nèi)出血)，胸腔鏡手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血，結(jié)節(jié)病理結(jié)果。掃描定位針位于結(jié)節(jié)旁1 cm以內(nèi)并術(shù)中切除后找到結(jié)節(jié)視為定位成功；定位時(shí)間為選擇合適體位開始CT掃描到定位完成后再次CT掃描結(jié)束的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較：四鉤定位針組患者28例，定位結(jié)節(jié)28個(gè)；hookwire組30例患者定位結(jié)節(jié)30個(gè)，2組的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的臨床資料

2.2 2組患者定位操作相關(guān)結(jié)果比較:定位針組定位28個(gè)結(jié)節(jié)，hookwire組定位30個(gè)結(jié)節(jié)。定位針組肺內(nèi)出血明顯少于hookwire組(P<0.05)； 2組各有3例氣胸，發(fā)生率沒有差異(P>0.05)，均為無癥狀的少量氣胸，予以吸氧處理，無需行穿刺排氣；定位操作時(shí)間定位針組略長于hookwire組。2組均無血胸發(fā)生,均定位成功，見表2。

表2 2組患者定位操作相關(guān)結(jié)果

2.3 2組患者手術(shù)相關(guān)結(jié)果比較:所有患者根據(jù)術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中取組織冰凍，對以磨玻璃成分為主的浸潤性腺癌、微浸潤及原位腺癌在保證大于2 cm切緣或腫瘤最大徑的前提下，手術(shù)方式采取胸腔鏡下楔形或肺段切除手術(shù)。2組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后病理結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。手術(shù)切除后均成功找到結(jié)節(jié)，2組中葉結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果均為良性，手術(shù)方式均為楔形切除。術(shù)后病理結(jié)果：定位針組浸潤性腺癌6例，微浸潤腺癌5例，原位腺癌 5例，不典型腺瘤樣增生2例，良性病變10例。hookwire組浸潤性腺癌6例，微浸潤腺癌6例，原位腺癌10例，不典型腺瘤樣增生2例，良性病變6例,見表3。

表3 2組患者手術(shù)相關(guān)結(jié)果

3 討論

新型的一次性使用定位針由上海市胸科醫(yī)院參與設(shè)計(jì)，聯(lián)合瑞士伯爾尼小島醫(yī)院和國內(nèi)多家大的中心開展應(yīng)用。定位針有如下特點(diǎn)：定位線為可吸收柔性材料，可減少并發(fā)癥；定位線為三種顏色，不同顏色代表不同的長度，術(shù)中提拉定位線，根據(jù)顏色判斷深度，使定位更直觀精準(zhǔn)；使用鎳鈦合金四鉤定位，定位更牢固。hookwire定位法是目前臨床應(yīng)用最多的定位方法[4],被廣泛認(rèn)可,該方法定位操作過程較為成熟，操作相對簡單且操作時(shí)間耗時(shí)短，穿刺針定位點(diǎn)明確，方便病灶的切除[5]。但該方法缺點(diǎn)也較明顯，比如金屬絲易移位甚至脫鉤；定位鋼絲固定于患者體表皮膚，造成患者疼痛且活動(dòng)不便；可能導(dǎo)致氣胸、血腫等并發(fā)癥[6]。同時(shí)需在定位后3 h內(nèi)手術(shù)。

有文獻(xiàn)報(bào)道了該新型定位針的多中心的應(yīng)用結(jié)果[7]，但沒有比較新型定位針與傳統(tǒng)定位方法應(yīng)用效果。本項(xiàng)研究把該新型定位針與傳統(tǒng)hookwire定位法作了比較，證明這種新型的定位方法在胸外科手術(shù)量相對較小的醫(yī)院開展依然具有可行性，甚至比傳統(tǒng)定位法具有一定的優(yōu)勢。本研究定位針組全部定位成功，未出現(xiàn)血胸、肺內(nèi)出血、脫鉤等并發(fā)癥。定位針組有3例(10.71%)發(fā)生氣胸，一直到第2天手術(shù)前，均為無癥狀少量氣胸，予以吸氧對癥處理，無需行胸腔閉式引流，3例氣胸患者均為肺氣腫患者，本身肺組織順應(yīng)性差，而且氣胸發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道[8]。薛星星等[9]的研究與我們的研究結(jié)果相似。本研究中hookwire組肺內(nèi)出血發(fā)生率高達(dá)30%，而定位針組未出現(xiàn)，原因可能與hookwire頭端釋放扭曲有關(guān)。在我們前期的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，定位針穿刺若一步到位，定位針頭端的錨鉤釋放后很少出現(xiàn)肺內(nèi)出血，而如果退針調(diào)整位置則馬上出現(xiàn)肺內(nèi)出血，考慮肺內(nèi)出血主要與穿刺針穿刺有關(guān)，而與錨鉤釋放無關(guān)。以上結(jié)果均說明，四鉤定位針是安全有效的。

定位針組定位時(shí)間雖然略長于hookwire組，但是考慮到對于新的定位方法我們自己進(jìn)行定位操作，在沒有專門為手術(shù)準(zhǔn)備的CT機(jī)，沒有放射科技師、放射科護(hù)士配合的情況下，我們能在20 min內(nèi)完成定位操作，同時(shí)2組患者行CT掃描次數(shù)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，都說明該定位針的技術(shù)具有門檻低的優(yōu)勢。而且定位時(shí)間的延長并未增加并發(fā)癥，也沒有造成更多的術(shù)中并發(fā)癥，再一次證明了四鉤定位針的安全性。2組定位后，針對定位結(jié)節(jié)均采取楔形或者肺段切除手術(shù)，手術(shù)后均準(zhǔn)確找到結(jié)節(jié)。術(shù)中2組出血均較少，而定位針組更具優(yōu)勢，考慮與定位針頭端為合金錨鉤樣結(jié)構(gòu)、術(shù)中觸摸尋找錨鉤更容易、提拉線可承受一定的牽拉力、定位針定位更直觀、手術(shù)操作更簡便有關(guān)。

定位針若出現(xiàn)脫鉤可能會造成嚴(yán)重并發(fā)癥，所以我們在定位過程中深度都在肺表面下至少1 cm，溫?zé)ㄋ吹萚10]的研究中也選擇將定位器釋放在距胸膜>1 cm 處，這樣才能很好地避免錨鉤的脫出。在定位過程中要求患者平靜呼吸，保持同一體位靜止不動(dòng)，對于配合稍差的患者我們還配有固定毯；定位前需要選擇合適體位，要避開心臟大血管、肋骨、肩胛骨、肋間血管、葉間裂，因?yàn)槲覀冞x擇在定位后次日手術(shù)，故我們在定位的時(shí)候盡量不選擇穿過葉間裂到達(dá)肺結(jié)節(jié)旁，避免在等待的過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。我們選擇將錨鉤定位于結(jié)節(jié)旁1cm以內(nèi)，而不是位于結(jié)節(jié)上。定位線為柔軟的可吸收線，與hookwire相比不會對人體造成二次傷害，不必制動(dòng)，而且患者耐受性好。在CT資源相對緊張的情況下，使用該定位針定位更加便利。