楊 靜，殷麗娟，陳 曦，趙世明，張 玥

健康公平是指在生物學范圍內，全體居民盡可能達到最高水準的體質、精神和社會的完好狀態(tài)[1]。2016年“健康中國2030”規(guī)劃綱要明確指出，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務和健康水平的差異，實現(xiàn)全民健康覆蓋，促進社會公平[2]。目前，國內學者多是從慢性病公平性、高血壓患者衛(wèi)生服務利用公平性、某類特點人群公平性方面進行分析研究，對城鄉(xiāng)高血壓患者公平性研究較少。本研究通過分析城鄉(xiāng)居民高血壓患病的健康公平性有關的各種影響因素，為我區(qū)衛(wèi)生健康行政部門制定常見疾病高血壓防控策略提供參考。促進健康水平的提高，縮小城鄉(xiāng)居民間高血壓患病的健康公平差距。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究的資料來源于第五次和第六次國家衛(wèi)生服務調查寧夏數(shù)據，具體為家庭健康詢問調查問卷。

1.2 研究方法和對象：采用多階段分層整群隨機抽樣的方法對居住在寧夏境內的西夏區(qū)、中寧縣和隆德縣6個月以上的常住城鎮(zhèn)和農村居民抽取，每個樣本縣(市、區(qū))隨機抽取5個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，每個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)隨機抽取2個樣本村(居委會)，每個樣本村(居委會)抽取60戶樣本。調查采用入戶詢問的方法收集數(shù)據，調查完成率95%以上，本人回答率不低于80%，復查符合率95%以上。本研究選取2013年、2018年兩次調查中的15歲及以上年齡人群作為研究對象，最終確定2次調查的成人分別為4 790、4 157人。

1.3 調查內容：采用家庭健康詢問調查問卷，主要包括居民的社會人口學特征、城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務需要、高血壓患病情況、收入水平、健康行為等。采用國際上通用的經濟五分組法[3]，將研究對象按照人均收入由低到高取四個百分位點，分為最低收入組、中低收入組、中等收入組、中高收入組和高收入組，并分別用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ表示。

1.4 研究方法

1.4.1 集中指數(shù)(CI)可以從整體上量化不同經濟水平間健康收益的公平程度，取值范圍為-1～1[4]。其為正值時，說明高血壓患病集中于較高收入人群；為負值時，說明高血壓患病集中于較低收入人群。本研究采用協(xié)方差法，計算公式為CI=2cov(h,r)/μ，式中，h為經濟水平排序，r為健康或疾病水平，μ為總體健康或疾病的平均水平。

1.4.2 集中指數(shù)分解可分析慢性病患病各影響因素對不公平的貢獻。影響因素可以分為“需要”變量和“控制”變量[5]，“需要”變量與健康或衛(wèi)生服務利用公平性的定義相關[6]，因變量Y的集中指數(shù)分解公式[7]為C=Σp(βpXp/μ)Cp+Σ(γkZk/μ)Ck+GCε/μ，式中，C是因變量Y的集中指數(shù)；Xp是“需要”變量，Zk是“控制”變量，Xp和Zk分別是Xp和Zk的均數(shù)；Cp和Ck分別是Xp和Zk的集中指數(shù)；βp和γk是偏效應，即KY/kXp和 KY/KZk；GCε是誤差項的集中指數(shù)；μ是慢性病患病率平均值。

1.5 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，同時上傳到電腦端國家衛(wèi)生服務調查系統(tǒng)后，導出調查表原始數(shù)據及描述性分析結果，對高血壓患病率影響因素進行統(tǒng)計分析，檢驗標準為ɑ=0.05。采用Stata軟件分析高血壓患病公平性。

2 結果

2.1 社會人口學特征：寧夏兩次衛(wèi)生服務調查中15歲以上人口性別、年齡、BMI值、婚姻狀況和文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2018年和2013年衛(wèi)生服務調查中居民社會人口學特征比較[n(%)]

變量2018年人數(shù)(構成)2013年人數(shù)(構成)χ2值P值婚姻狀況 未婚660(15.9)791(16.5) 已婚3 224(77.6)3 686(76.9)0.662>0.05 喪偶或離婚273(6.6)314(6.6)文化程度 沒上過學767(18.5)884(18.5) 小學791 (19.1)920(19.2)0.794>0.05 初中1 494(35.9)1 751(36.5) 高中及以上1 105(26.6)1 236(25.8)

2.2 城鄉(xiāng)居民高血壓患病影響因素:以是否患高血壓為因變量(1=患病，0=未患病)，以年齡、性別、文化程度、民族、婚姻狀況、BMI值、每周鍛煉次數(shù)、吸煙、飲酒、健康體檢作為自變量，分別對城市居民和農村居民進行l(wèi)ogistic 回歸分析。Logistic回歸分析納入模型的結果顯示，2018年調查樣本人群中年齡、BMI值、婚姻狀況、健康體檢均為城市和農村居民高血壓患病的影響因素，農村居民高血壓患病影響因素除上述4個因素外還與飲酒和每周鍛煉次數(shù)有關，見表2。年齡越大，BMI值越高，離婚或喪偶的城鄉(xiāng)居民高血壓患病率越高。飲酒、未參加健康體檢、每周鍛煉次數(shù)越少的農村居民高血壓患病率越高，見表3。

表2 主要影響因素賦值

表3 城鄉(xiāng)居民高血壓患病率向前逐步法Logistic回歸分析結果

變量βS.E.Wald χ2值P值OR值95.0% CI最小最大農村 年齡0.0900.005302.912<0.051.0951.0841.106 超重-1.8750.31136.28<0.050.1530.0830.282 肥胖-0.9280.3138.767>0.050.3950.2140.731 健康體檢-0.3490.1159.146>0.050.7050.5620.884 每周鍛煉次數(shù)-0.0940.02910.372>0.050.9100.8590.964 已婚0.9560.5832.689>0.052.6020.838.162 離異或喪偶-0.2220.1951.291>0.050.8010.5471.174 飲酒0.1190.0981.471>0.051.1260.931.364 常量-10.5190.681238.58

2.3 高血壓患病公平性

2.3.1 患病率及集中指數(shù):兩次調查城鄉(xiāng)居民高血壓患病率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.10，P<0.05)，呈增長趨勢；其中城市和農村居民高血壓患病率差別均有統(tǒng)計學意義(χ2=11.138、55.093，P<0.05)，城市居民高血壓患病率呈下降趨勢，而農村居民高血壓患病率呈增長趨勢。不同經濟收入組的高血壓患病率的趨勢性卡方檢驗結果差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩次調查的居民高血壓患病率集中指數(shù)均為負值，分別為-0.015和-0.009，說明兩次調查高血壓患病情況多集中在低收入組，并且2018年高血壓患病率公平性較2013年好。并且兩次調查中城市居民高血壓患病情況多集中在高收入組，而農村居民高血壓患病情況在2013年多集中在低收入組，2018年多集中在高收入組，見表4。

表4 按收入分層的城鄉(xiāng)高血壓患病率及公平性評價(%)

2.3.2 患病率集中指數(shù)分析：采用logistic模型對不同經濟收入的高血壓患病集中指數(shù)進行分解，結果顯示納入模型的影響城市和農村居民中高血壓患病公平的貢獻因素分別占75.01%、77.36%。BMI值對城市和農村居民中高血壓患病的公平性貢獻最大，分別為49.96%、40.97%。城市和農村居民中對集中指數(shù)貢獻為正且貢獻率較大的因素均包括年齡、離異或喪偶、健康體檢。農村居民中對集中指數(shù)貢獻為負的因素還包括飲酒和每周鍛煉次數(shù)，見表5。

表5 高血壓患病公平性分析

3 討論

3.1 寧夏城鄉(xiāng)居民高血壓患病情況:2018年城鄉(xiāng)居民高血壓患病率高于2013年，經標化后與國家水平持平，高于西部地區(qū)。寧夏城鄉(xiāng)居民高血壓患病率呈增長趨勢，并且高血壓患病率高于西部地區(qū)，高血壓未來將引起的危害應不容小覷，寧夏高血壓規(guī)范管理和有效控制仍然薄弱，如不能有效控制，將給寧夏醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生服務體系等帶來一定的壓力。同時寧夏農村居民的高血壓患病率高于城市居民高血壓患病率，這與天津市[8]、河北省[9]報道結果一致?？赡苁怯捎诮┠陙黼S著社會經濟水平的提高，城鎮(zhèn)化程度的進一步加深，農村居民的生活條件得到了很大的改善，農村居民超重或肥胖的發(fā)生率隨之增高，而農村居民對高血壓預防保健知識普遍缺乏。

3.2 寧夏城鄉(xiāng)居民高血壓患病公平性:兩次調查結果的城鄉(xiāng)居民高血壓患病的集中指數(shù)均接近于0，說明寧夏城鄉(xiāng)居民高血壓患病的公平性較好。同時，與2013年相比，2018年城鄉(xiāng)居民高血壓患病的集中指數(shù)更接近于0，提示城鄉(xiāng)居民高血壓患病的公平性有向好的趨勢?？赡芘c近些年醫(yī)改政策、居民基本公共衛(wèi)生服務項目等政策的實施分不開。農村居民高血壓患病的公平性與城市居民相比更好?？赡苁怯捎谵r村居民較城市居民的貧富差距小，因而不同經濟收入組之間的分布較均勻，所以農村居民高血壓患病公平性較城市居民更好。

3.3 寧夏城鄉(xiāng)居民高血壓患病公平性的貢獻因素:集中指數(shù)分解結果顯示BMI值、年齡、離異或喪偶、健康體檢是影響寧夏城市和農村居民高血壓患病公平性的共同主要貢獻因素，BMI值和年齡越大，對不公平的貢獻越大，這與國內其他學者調查結果一致[10-11]。BMI值和年齡是寧夏城鄉(xiāng)居民高血壓患病公平性主要貢獻因素的原因均是生理因素所決定的，超重或肥胖的居民脂肪組織過多從而增加了血液循環(huán)，進而容易導致血壓高；超重或肥胖的居民腎上腺皮質功能亢進，引起血壓循環(huán)量增加，從而引起高血壓；超重或肥胖的居民脂肪過多，進而形成高血脂，血管中的血脂過多部分不能代謝，常年堆積在血管，使血壓升高。年齡越大身體各方面機能均下降，血管彈性變差，進而引起血壓升高。離異或喪偶居民往往較已婚或未婚人群精神緊張，情緒波動大，神經和內分泌引起血管收縮加強，導致血壓升高。農村居民高血壓患病公平性的主要貢獻因素還包括飲酒和每周鍛煉次數(shù)，證實了既往的研究報道[12]中飲酒與高血壓呈正相關的結論。每周鍛煉次數(shù)影響農村居民高血壓患病公平性的主要原因可能是經常鍛煉的居民身體素質較好，降低了高血壓患病的風險。

綜上所述，城鄉(xiāng)居民高血壓患病公平性主要貢獻因素是客觀存在，不能徹底消除的，但是可以通過加強預防提高高血壓患病公平性，因此城鄉(xiāng)居民高血壓防控工作尤為重要。根據兩者患病公平性特點，城市居民和農村居民防控高血壓的措施應有所區(qū)別，二者的重點措施均包括進一步提高城鄉(xiāng)居民防病意識，科普高血壓主要患病因素，倡導合理飲食、保持健康體型，提高健康體檢率；重點防控人群均是老年人、離異或喪偶人群。對于農村居民除采取上述防控措施外，應側重于日常生活行為的健康教育、宣傳和引導，改變不良生活習慣，如戒酒、加強體育鍛煉等。