年 妍,馬 遠,魏 蒙,哈春芳

子宮肌瘤為雌激素依賴性良性腫瘤，在育齡期女性中有較高的發(fā)病率和復發(fā)率[1]，肌瘤剔除術(shù)是其治療的常規(guī)術(shù)式，隨著腹腔鏡技術(shù)的改進和完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成為首選術(shù)式[2-3]。但由于腹腔鏡術(shù)中的“觸覺反饋消失效應(yīng)”在剔除過程中有遺漏可能，而肌瘤遺漏是造成較高殘留率和術(shù)后復發(fā)率的重要因素[4-5]，因此減少術(shù)中肌瘤遺漏是手術(shù)關(guān)鍵。為解決上述缺點，腹腔鏡超聲(LUS)被應(yīng)用于臨床。寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院婦科自2021年4月開始將腹腔鏡超聲應(yīng)用于腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)中，臨床效果良好，分析相關(guān)臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法：

1.1 一般資料：選取2021年4月至2022年4月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院婦科因多發(fā)性子宮肌瘤收住入院患者70例，入組標準：①年齡25～45歲；②術(shù)前超聲提示肌瘤數(shù)目≥3個，肌壁間肌瘤直徑≤6 cm，漿膜下肌瘤直徑≤10 cm，必要時宮腔鏡檢查；③術(shù)前常規(guī)宮頸脫落細胞學檢查，必要時陰道鏡檢查及診刮，排除惡性病變；④無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；⑤術(shù)前6個月內(nèi)未采用其他方式治療該病；⑥自愿參加本研究。根據(jù)入院登記序號按數(shù)字法隨機分為腹腔鏡超聲輔助下腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)(實驗組)和常規(guī)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(對照組)，每組各35例。2組患者的年齡、肌瘤最大直徑及肌瘤個數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 實驗組與對照組一般情況

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實驗組：行全身麻醉，取平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪無菌洞巾，在臍部切開長約3 cm切口，依次進入腹腔，放置單孔切口保護套，肌瘤剔除前由已經(jīng)過超聲培訓的專職醫(yī)生將腹腔鏡超聲探頭通過10 mm的套管放入腹腔內(nèi)，全面掃查子宮，檢測肌瘤的大小、數(shù)目準確定位后進行肌瘤剔除術(shù)，剔除肌瘤結(jié)束后再次使用腹腔鏡超聲，全面掃查子宮，當發(fā)現(xiàn)未剔除的子宮肌瘤時，根據(jù)定位盡量將超聲探查到的殘存肌瘤剔除，并縫合子宮創(chuàng)面。腹腔鏡超聲器械為BK2300彩色多普勒超聲診斷儀，腹腔鏡超聲探頭為I12C4f型，探頭頻率5～10 MHz，中心頻率為7.5 MHz，轉(zhuǎn)動范圍為360°。

1.2.2 對照組：麻醉方式及術(shù)前常規(guī)操作同實驗組，腹腔鏡可以有效地探測突出子宮表面的肌壁間肌瘤、真性闊韌帶肌瘤和漿膜下肌瘤，采用單極電鉤切開子宮肌瘤表面漿膜層或漿肌層深達肌瘤，將肌瘤完整剔除，并縫合子宮創(chuàng)面，鏡下檢查無肌瘤。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術(shù)期指標：①手術(shù)時間；②術(shù)中出血量：以吸引器吸出液體總量減去腹腔沖洗液量計算；③術(shù)后排氣時間；④術(shù)后住院時間：血常規(guī)無明顯異常，體溫正常，無明顯不適即可出院；⑤術(shù)后病率(指術(shù)后24小時至10天內(nèi)連續(xù)2次，相隔4小時以上測量體溫，超過38℃)。

1.3.2 2組患者術(shù)中剔除肌瘤差值(C)：術(shù)前超聲提示肌瘤數(shù)(A)與術(shù)中剔除肌瘤數(shù)(B)的差值(C=B-A)；(3)術(shù)后肌瘤殘留數(shù)：術(shù)后1月復查超聲提示包膜清晰且最大直徑>0.5 cm低回聲區(qū)，定義為肌瘤剔除術(shù)后殘留。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標及術(shù)中肌瘤剔除差值比較：2組患者均順利完成手術(shù)操作，無并發(fā)癥發(fā)生，均于術(shù)后24 h 內(nèi)排氣，術(shù)后病理報告均為子宮平滑肌瘤。實驗組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均略高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實驗組術(shù)前超聲探及肌瘤合計187枚，經(jīng)腹腔鏡超聲發(fā)現(xiàn)51枚，術(shù)中剔除肌瘤合計231枚，術(shù)中未剔除7枚，因肌瘤直徑<1.0 cm，且位置較深，故術(shù)中未剔除；對照組術(shù)前超聲探及肌瘤合計230枚，術(shù)中剔除肌瘤合計204枚，術(shù)中殘留26枚。2組術(shù)中剔除肌瘤差值(C)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組圍術(shù)期指標及術(shù)中剔除肌瘤差值比較見表2。

表2 實驗組與對照組圍術(shù)期指標及術(shù)中肌瘤剔除差值比較

2.2 實驗組與對照組術(shù)后病率及術(shù)后1個月肌瘤殘留率比較：實驗組3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，對照組2例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，均≤38.2 ℃，給予物理降溫后體溫降至正常，2組患者術(shù)后病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后1個月行陰道超聲復查，實驗組存在肌瘤殘余8例(包括術(shù)中殘留5例)，對照組存在肌瘤殘留13例，2組患者術(shù)后1個月肌瘤殘留率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組術(shù)后病率及術(shù)后1個月肌瘤殘留率比較見表3。

表3 實驗組與對照組術(shù)后病率及術(shù)后1個月肌瘤殘留率比較[n(%)]

3 討論

3.1 腹腔鏡超聲在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的優(yōu)勢：子宮肌瘤剔除術(shù)既能保留患者的生育能力和子宮的正常生理功能，又能維持女性盆底結(jié)構(gòu)的完整性，因此成為治療子宮肌瘤的常規(guī)術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善，對肌瘤的大小、個數(shù)及位置已無嚴格限制，且其具有創(chuàng)傷小、恢復快、切口美觀、住院時間短等優(yōu)點[6]，進而使得腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成為微創(chuàng)保留子宮的首選術(shù)式。多數(shù)患者在接受腔鏡手術(shù)治療的同時，也對手術(shù)的徹底性及安全性提出更高要求。因腹腔鏡手術(shù)為器械操作，術(shù)中圖像從三維轉(zhuǎn)為電視畫面后，缺少手指觸摸子宮的感覺，進而出現(xiàn)了“觸覺反饋消失效應(yīng)”。近年來發(fā)展起來的單孔腹腔鏡雖可觸摸到部分宮體，但由于切口較小，也并不能完全達到與開腹手術(shù)相同的觸感，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，仍不易發(fā)現(xiàn)位于肌壁深部、體積小、子宮表面無變形的肌瘤[7]，因此在剔除的過程中有出現(xiàn)遺漏的可能，而肌瘤遺漏是造成較高殘留率和術(shù)后復發(fā)率的重要因素[8]，故減少術(shù)中肌瘤遺漏是手術(shù)關(guān)鍵。為解決腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的上述缺點，腹腔鏡超聲(LUS)應(yīng)運而生且被應(yīng)用于臨床中。LUS是腹腔鏡設(shè)備與術(shù)中超聲裝置相結(jié)合的一種技術(shù)，既可以使術(shù)者直視組織臟器表面，又能通過超聲影像動態(tài)多角度地觀察其內(nèi)部情況，為術(shù)者提供更好的術(shù)前、術(shù)中評估，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)精準度及安全性[9]。本研究為區(qū)內(nèi)首次將LUS應(yīng)用于婦科領(lǐng)域——腹腔鏡多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)中。它既可以為術(shù)者提供肌瘤的空間位置及比鄰關(guān)系，確定切口位置，進而解決了術(shù)中尋找及定位位置較深肌壁間肌瘤，尤其是肌壁間尋找小肌瘤較為困難的問題，又因其可在子宮表面直接掃查，且不受腹壁等物理屏障干擾的特點，可補充發(fā)現(xiàn)術(shù)前經(jīng)陰道或腹部超聲未發(fā)現(xiàn)的病灶，彌補了腔鏡手術(shù)中手指不能直接觸摸子宮的缺點[10]。LUS擴大了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)范圍，提高了徹底剔除肌瘤的可能性，增加了手術(shù)的安全性及操作性，避免了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少了因手術(shù)治療不徹底所引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

3.2 腹腔鏡超聲在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用的可行性及安全性：在本研究中實驗組平均手術(shù)時間略長于對照組，術(shù)中出血量稍多于對照組，差異無統(tǒng)計學意義。與實驗組在術(shù)中增加了肌瘤剔除前后腹腔鏡超聲的探查，對較小或較深部位的肌瘤進行精準定位并盡可能選擇可同時剔除相鄰多個肌瘤的合適切口后再剔除，未能及時縫合止血有關(guān)。實驗組術(shù)中于肌瘤剔除前后均使用腹腔鏡超聲掃查，術(shù)中剔除肌瘤總數(shù)明顯多于對照組，術(shù)后肌瘤殘留率明顯低對照組，差異有統(tǒng)計學意義。腹腔鏡超聲對微小肌瘤及位置較深的肌瘤有較高的檢出率，進而提高了腹腔鏡手術(shù)中子宮肌瘤剔除的準確性，故腹腔鏡超聲的術(shù)中應(yīng)用能有效減少術(shù)后肌瘤殘留，顯示了其在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用價值。2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后病率比較均無統(tǒng)計學意義，因此，腹腔鏡超聲在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用是安全的。

3.3 腹腔鏡超聲術(shù)中應(yīng)用的局限性：首先，腹腔鏡超聲的操作臂較長，只能調(diào)整遠端的方向及角度，且探頭的晶體面較窄，使得其與子宮接觸面尤其是肌瘤突出面的貼合欠緊密，術(shù)中視野存在局限，對于子宮下段等特殊部位掃查受限，不能完全排除遺漏個別肌瘤的可能。另外，腹腔鏡超聲設(shè)備價格昂貴，對于醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)要求較高，其推廣及普及受到了限制。