劉榮燦，常峰

1 山西醫(yī)科大學，太原 030000；2 山西醫(yī)科大學第五醫(yī)院骨科脊柱微創(chuàng)病區(qū)

腰椎退行性病變是指腰椎自然老化、退化的生理病理過程，包括小關(guān)節(jié)和黃韌帶肥大、椎間盤突出、椎間隙塌陷和骨贅形成［1-2］。腰椎退行性疾病可分為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥以及退變型腰椎滑脫癥［3-4］。腰椎是人體軀干活動的樞紐，而所有的身體活動都在增加腰椎的負擔，隨著年齡的增長，過度的活動和超負荷的承載，使腰椎加快老化。嚴重的腰椎退行性病變可以引起腰腿痛甚至神經(jīng)損害，影響工作能力和生活質(zhì)量［5-6］。對于疼痛無力、步行距離逐漸縮短、神經(jīng)功能缺損進展和保守治療失敗的腰椎退行性疾病患者，通常建議手術(shù)治療［7-8］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是通過在受影響區(qū)域做大切口，從棘突分離椎旁肌，并延長椎旁肌的收縮以暴露椎板來進行的；然而，此方法可能會導(dǎo)致廣泛的骨質(zhì)破壞，另外在手術(shù)過程中對椎旁肌肉的解剖和牽引會導(dǎo)致肌肉萎縮、術(shù)后背痛和脊柱手術(shù)后綜合征［9-10］。微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)方法可以改善周圍正常解剖結(jié)構(gòu)的保護，如肌肉和韌帶［11-12］，目前已被廣泛應(yīng)用［13］。微創(chuàng)脊柱手術(shù)具有對正常解剖結(jié)構(gòu)的最小干擾，切口更小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點［14-15］，且能夠減少醫(yī)源性并發(fā)癥和術(shù)后疼痛，住院時間縮短，對止痛藥的需求減少［16-17］。脊柱微創(chuàng)手術(shù)是目前脊柱外科的研究熱點，其目的是為患者提供有效治療的同時，極大地減少治療過程中的手術(shù)相關(guān)性損傷。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)是一種治療腰椎退行性病變的微創(chuàng)技術(shù)，能夠減輕對患者的創(chuàng)傷，讓患者受益，具有重要的社會效益。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)對手術(shù)器械的要求相對較低，可使用關(guān)節(jié)鏡和大部分常規(guī)手術(shù)器械，有利于該技術(shù)的推廣與普及，對促進脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展具有重要意義。已有學者對單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)進行了臨床研究，且取得了不少研究成果，目前仍缺少單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用進展方面的相關(guān)總結(jié)，現(xiàn)將單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在腰椎退行性疾病治療中的應(yīng)用進展綜述如下，為單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)及其在腰椎退行性疾病治療中應(yīng)用的可行性

單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)，適用于頸椎、胸椎、腰椎的退行性病變。與椎間孔鏡的單通道不同，該技術(shù)通常建立兩個通道，一個為觀察通道，一個器械操作通道。觀察通道一般會用到0°或30°單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)內(nèi)鏡，操作通道應(yīng)使用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)專用的器械，如單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)刮匙、磨鉆（單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)內(nèi)鏡磨頭）、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)內(nèi)鏡刨刀、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)內(nèi)鏡等離子刀頭、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)椎板咬骨鉗、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)髓核鉗、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)神經(jīng)拉鉤等，但也可以搭配常規(guī)脊柱手術(shù)器械使用。

以腰椎為例，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)可以應(yīng)用于腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)，腰椎管狹窄癥（中央管和神經(jīng)根）椎管或神經(jīng)根管減壓術(shù)，腰椎不穩(wěn)的融合固定手術(shù)。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)作為一種內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中需要準確選擇靶點和皮膚切口，其體表定位非常關(guān)鍵，直接影響整個手術(shù)過程，然而不同的術(shù)者會有自己不同的定位方法。有些術(shù)者以棘突與椎板的交接部位為目標點，以此做一橫行標記線，以椎弓根內(nèi)緣畫一縱行標記線，兩線的交接點上下1.5 cm 分別為觀察口和操作口的體表點。也有一些術(shù)者對于極外側(cè)椎間盤突出的病例，一般在椎弓根投影的下方中外1/3 的部位畫一橫線，椎弓根投影外側(cè)緣旁開1 cm 畫一縱線，兩線交點的遠近端做1 cm 切口為操作入口及觀察入口。將內(nèi)窺鏡和器械直接放置在椎板上，而不進行任何肌肉解剖。不進行肌肉解剖和保留棘上/棘間韌帶復(fù)合體，可以避免術(shù)后肌肉萎縮和不穩(wěn)定。工作器械可獨立于內(nèi)窺鏡并可自由移動，從而為術(shù)者提供更好的運動范圍和便利。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合了傳統(tǒng)開放手術(shù)和單門內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)點。它使用傳統(tǒng)開放脊柱手術(shù)器械和普通關(guān)節(jié)鏡器械，無需特殊的內(nèi)窺鏡儀器，允許手術(shù)器械和關(guān)節(jié)鏡彼此獨立地自由移動和操作以及成角，不受單個入口的限制，技術(shù)上的靈活性與傳統(tǒng)的開放手術(shù)一樣大［18］。 此外，通過生理鹽水的連續(xù)沖洗以及內(nèi)窺鏡的放大作用，在手術(shù)過程中可以獲得操作區(qū)域的清晰視野。

1994年，OSMAN［19］首次報道胸腰椎后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡間盤切除術(shù)，詳細研究了椎間盤鏡和器械插入胸腰椎間盤后外側(cè)角的解剖關(guān)系，確定了關(guān)節(jié)鏡插入腰椎間盤的安全角度范圍；探討關(guān)節(jié)鏡下采用后外側(cè)入路行腰椎間盤切除術(shù)的可行性。1997年，OSMAN［20］報道了使用單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)探討經(jīng)髂入路治療L5-S1 椎間盤和椎間孔病變的可行性，并通過研究經(jīng)髂入路的解剖關(guān)系來評價該入路的安全性。至此，肯定了單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎退行性疾病的可行性，為利用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎退行性疾病打下了堅實的基礎(chǔ)。此后，眾多學者開始嘗試利用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療各種腰椎退行性疾病并取得理想的臨床效果。

2 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在腰椎退行性疾病治療中的應(yīng)用

單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)是一種可行且有利的內(nèi)窺鏡技術(shù)，其適應(yīng)證從腰椎間盤突出癥開始，逐漸擴大至腰椎管狹窄癥以及退變性腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病，使腰椎退行性疾病的手術(shù)治療過程精細化，確保了手術(shù)的安全性，同時對椎旁肌肉組織進行完全可視化和達到最小解剖。

2.1 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用 臨床經(jīng)驗表明，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥與顯微鏡下椎間盤切除術(shù)具有相同療效，并且與其他經(jīng)皮手術(shù)治療非包容性椎間盤突出相比，其成本、技術(shù)難度和手術(shù)侵入性降低［21］。1996年，阿根廷的De ANTONI［22］介紹了一種新的直接后入路和使用標準關(guān)節(jié)鏡器械進行放大、照明和沖洗的微創(chuàng)方法來治療腰椎間盤突出癥，稱之為“經(jīng)椎板腰椎硬膜外內(nèi)鏡”技術(shù)。并描述了該技術(shù)的解剖學、適應(yīng)證和優(yōu)勢，該技術(shù)可以被認為是目前單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的前身。SOLIMAN［21］于2013年報道了單側(cè)雙通道技術(shù)進行間盤切除術(shù)，當時命名為沖洗內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（IED）。術(shù)后患者的根性疼痛均有明顯緩解；在術(shù)后24 個月，根據(jù)改良Macnab 標準患者優(yōu)良率達到95%。2017年，AHN等［23］研究將雙通道內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)的孔外入路作為一種新的經(jīng)孔減壓椎間盤切除術(shù)的內(nèi)窺鏡技術(shù)，結(jié)果表明該手術(shù)方式可用于治療腰椎間盤突出癥，是一種可以替代傳統(tǒng)開放手術(shù)方式治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)。

2019年，CHOI 等［24］對80 例接受顯微椎間盤切除術(shù)（MD）、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎板間盤切除術(shù)、單側(cè)雙門內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)治療的患者進行前瞻性觀察，并通過炎性指標變化及術(shù)后MRI結(jié)果比較了這4種手術(shù)方法對椎旁肌損傷的影響，結(jié)果顯示單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)術(shù)后7 d內(nèi)磷酸肌酸激酶和C反應(yīng)蛋白水平比顯微椎間盤切除術(shù)低。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)術(shù)后第1 天和術(shù)后第3天的腰背疼痛VAS 評分與經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎板間盤切除術(shù)無明顯差異，但明顯低于顯微椎間盤切除術(shù)。表明單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)對腰背肌的創(chuàng)傷明顯小于微椎間盤切除術(shù)。

單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥得到了越來越多國內(nèi)學者的接受和認可，并在脊柱會議上展示其臨床研究成果。2019年12月甘肅省中醫(yī)院脊柱骨二科完成西北地區(qū)首例單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)下髓核摘除、神經(jīng)根減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥。2020年4月，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科23 區(qū)脊柱外科率先在江蘇省內(nèi)采用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)成功實施了腰椎間盤髓核摘除術(shù)及椎管減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥。2020年5月，河南省中醫(yī)院脊柱科成功開展河南省級醫(yī)院首例單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)下腰椎間盤髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥。貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科完成貴州省首例單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)下腰椎間盤髓核摘除、神經(jīng)松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥。2020年7月，山西省人民醫(yī)院骨科常峰主任、高剛副主任團隊成功開展單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)下“椎管減壓、神經(jīng)松解+ 椎間盤髓核摘除手術(shù)”治療腰椎間盤突出癥。2020年11月，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科率先在內(nèi)蒙古自治區(qū)成功開展單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在國內(nèi)各地區(qū)的成功開展，對促進各地區(qū)脊椎微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展具有重要意義，對推動單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在國內(nèi)的全面發(fā)展具有里程碑意義。希望該技術(shù)能夠在國內(nèi)更多地區(qū)成功開展，為腰椎間盤突出癥患者帶來更好的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在腰椎管狹窄癥治療中的應(yīng)用 盡管傳統(tǒng)的開放式減壓椎板切除術(shù)是腰椎管狹窄癥的標準有效治療方法，但開放手術(shù)可能會對肌肉和韌帶等解剖支持組織產(chǎn)生負面影響。手術(shù)損傷周圍組織可能導(dǎo)致術(shù)后背痛和肌肉萎縮。此外，減壓后的繼發(fā)性術(shù)后不穩(wěn)定會引起疼痛，可能需要額外的融合手術(shù)。從手術(shù)的角度來看，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥與顯微鏡手術(shù)非常相似，可以很好地觀察對側(cè)椎板下和內(nèi)側(cè)椎間孔區(qū)域。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)可能是治療退行性腰椎管狹窄癥的一種替代和微創(chuàng)手術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方式的成功率與開放減壓手術(shù)相似，并且手術(shù)并發(fā)癥顯著減少［24］。

2015年，SOLIMAN［25］第一次報道使用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)對104 例腰椎管狹窄癥患者進行椎板切開減壓術(shù)，當時把該手術(shù)方式命名為沖洗內(nèi)鏡下椎板切開減壓術(shù)（IEDL），研究結(jié)果顯示椎管減壓和雙側(cè)椎間孔減壓是有效的，平均手術(shù)時間62.8 min/節(jié)段，估計失血量60.11 mL/節(jié)段，術(shù)后住院時間減少到15.9 h；平均隨訪28 個月，術(shù)后腰腿痛癥狀得到明顯改善，根據(jù)改良MacNab 標準，其手術(shù)效果優(yōu)良率達到87%。成功率與開放減壓手術(shù)相似，并且手術(shù)并發(fā)癥顯著減少。2016年3月，CHOI 等［26］報道了使用單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥，在保留肌肉和韌帶附件的情況下，大部分患者均能獲得有效的環(huán)周減壓和局灶減壓，而不損害脊柱結(jié)構(gòu)的完整性，并將此技術(shù)命名為BESS 技術(shù)，認為該技術(shù)能夠替代其他微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管狹窄癥。2016年，EUM 等［27］通過單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)單側(cè)入路行雙側(cè)減壓治療腰椎椎管狹窄癥，并把該手術(shù)方式命名為經(jīng)皮雙門內(nèi)鏡減壓術(shù)（PBED），其對接受PBED 治療的患者隨訪超過12 個月，并對其中58 例患者進行了回顧性研究。根據(jù)MacNab 標準，手術(shù)效果優(yōu)良率達到81%；ODI 評分從（67.2 ± 11.7）分降低到（24.3 ± 8.5）分；VAS 評分從（8.3 ± 1.1）分改善到（2.4 ± 1.1）分。說明單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)用于治療腰椎管狹窄癥能夠有效地進行椎管減壓，獲得良好的臨床療效。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)用于治療腰椎管狹窄癥具有可行性，是治療退行性腰椎管狹窄癥的一種替代和微創(chuàng)手術(shù)。

2019年，HEO 等［28］比較分析單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)、單通道內(nèi)鏡技術(shù)和顯微鏡微創(chuàng)技術(shù)治療中央型腰椎管狹窄癥的效果，其主要對比指標包括手術(shù)前后硬脊膜的擴張面積、手術(shù)時間、腰腿疼痛VAS評分、Oswestry 指數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥。放射學結(jié)果顯示，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡組的平均硬脊膜擴張與顯微鏡微創(chuàng)組無統(tǒng)計學差異，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除的平均角度低于顯微鏡微創(chuàng)組或單通道內(nèi)鏡組；臨床結(jié)果顯示單側(cè)雙通道內(nèi)鏡組術(shù)后1 d 的腰背痛VAS 評分低于顯微鏡微創(chuàng)組。然而，三組患者在最終隨訪時的腰背痛VAS 評分、腿痛VAS 評分和ODI 評分均無明顯差異。說明單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥既能達到顯微鏡技術(shù)的治療效果又能減輕患者術(shù)后腰背部疼痛。2019年，PARK 等［29］進行了一項前瞻性隨機對照試驗，目的是比較單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)與顯微手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的有效性和安全性。臨床數(shù)據(jù)顯示單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)平均手術(shù)時間明顯縮短、術(shù)后引流量明顯減少、術(shù)后用于控制疼痛的阿片類藥物平均用量顯著減少、術(shù)后住院時間明顯縮短。KANG 等［30］研究結(jié)果表明，與顯微手術(shù)組比較，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)組平均手術(shù)時間短、術(shù)后引流量少、住院時間短、術(shù)后1 個月時VAS 和ODI 評分低。2020年，CHEN 等［31］對單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)與顯微鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎管狹窄癥進行系統(tǒng)回顧和Meta 分析，結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率、腰腿痛VAS 評分及ODI 評分無統(tǒng)計學差異，說明應(yīng)用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥能夠達到顯微鏡微創(chuàng)技術(shù)的治療效果。

2.3 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在退變性腰椎滑脫癥治療中的應(yīng)用 腰椎滑脫是由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)性斷裂或延長，而引起椎體及其椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前滑移。退變性腰椎滑脫疼痛的原因是多方面的，從退行性變引起的機械性腰痛到椎管狹窄引起的神經(jīng)源性跛行，以及側(cè)隱窩或神經(jīng)孔內(nèi)神經(jīng)根受壓引起的神經(jīng)根性疼痛［32］。退行性腰椎滑脫腰腿痛癥狀明顯者，應(yīng)行手術(shù)腰椎管減壓、腰椎滑脫復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合術(shù)。盡管傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)方式治療退變性腰椎滑脫癥可實現(xiàn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的廣泛減壓，并為手術(shù)治療的節(jié)段提供穩(wěn)定，但也可導(dǎo)致后路解剖結(jié)構(gòu)的廣泛破壞，需要長時間的恢復(fù)。因此，各種類型的微創(chuàng)脊柱手術(shù)被嘗試用于治療退變性腰椎滑脫癥。這些手術(shù)可以最大限度地減少手術(shù)過程中對正常解剖結(jié)構(gòu)的損傷。微創(chuàng)脊柱手術(shù)能最大限度地減少對正常解剖結(jié)構(gòu)的損傷。隨著單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥中獲得良好的臨床效果，該技術(shù)也被嘗試用于治療退變性腰椎滑脫癥。

2017年，HEO 等［33］采用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥，51 例退變性腰椎滑脫癥患者接受單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)下腰椎管減壓、腰椎滑脫復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合術(shù)。術(shù)后第2 天進行MRI 檢查，MRI 顯示所有患者的治療節(jié)段神經(jīng)得到充分減壓。患者均隨訪12 個月以上，術(shù)后VAS 評分和ODI 評分明顯改善。術(shù)后14 個月矢狀位CT 圖像顯示椎間融合。2018年，KIM 等［34］描述了一種使用雙門內(nèi)窺鏡技術(shù)進行TLIF 的方法治療退變性腰椎滑脫癥，平均手術(shù)時間（169 ±10）min，平均估計失血量（引流血）為（74 ± 9）mL，VAS 評分從術(shù)前平均7.4 分改善到術(shù)后2 個月的2.7 分。2020年，HEO 等［35］采用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)施行腰椎融合術(shù)治療L4-5 節(jié)段退變性腰椎滑脫癥，術(shù)后椎管減壓充分并得到理想的臨床效果。KANG 等［36］通過單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)施行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥，并且討論了該技術(shù)的適應(yīng)證、優(yōu)點、可能的并發(fā)癥以及克服并發(fā)癥的方法。眾多學者對單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)下腰椎融合內(nèi)固定術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥進行了深入研究，證明單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)能夠有效治療退變性腰椎滑脫癥。

越來越多國內(nèi)學者也嘗試應(yīng)用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥并取得成功。2020年3月，南華大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科二病區(qū)完成湖南省首例單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)下椎間融合內(nèi)固定術(shù)（ULIF）治療退變性腰椎滑脫癥。鄭州市第七人民醫(yī)院骨三科成功開展河南省內(nèi)首例ULIF 治療退變性腰椎滑脫癥。此技術(shù)先后在汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科、西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院、吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院等成功開展，標志著我國脊柱微創(chuàng)專業(yè)水平再上新臺階，促進了我國脊柱微創(chuàng)技術(shù)多元化發(fā)展。

3 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在腰椎退行性疾病治療中的優(yōu)勢與不足

單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)輔助下行腰椎管減壓、腰椎滑脫復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥，可以達到最大限度地保留正常的肌肉韌帶結(jié)構(gòu)，結(jié)合了標準開放手術(shù)和內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)的優(yōu)點，并且還具有微創(chuàng)融合手術(shù)以及內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)點。在終板準備過程中，可以將內(nèi)窺鏡插入椎間盤間隙，通過內(nèi)窺鏡可以精確顯示終板的狀況，可在內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下進行完整的終板制備，從而消除完整的軟骨。因為單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)的工作通道和內(nèi)鏡通道相互獨立，所以在手術(shù)的過程中手術(shù)器械和內(nèi)窺鏡互不干擾。此外，在融合器植入的過程中也是在完全可視化下進行，所以在融合器植入的過程中防止醫(yī)源性神經(jīng)損傷。在整個手術(shù)過程中，使手術(shù)更加精細化，使手術(shù)更加安全。直接減壓、內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下終板準備和椎間融合器植入是單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)行腰椎融合手術(shù)的優(yōu)點。

雖然單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在治療退行腰椎疾病中具有諸多優(yōu)勢，但也有其局限性。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在手術(shù)過程中需要將多裂肌自椎板鈍性分離，在多裂肌與棘突間創(chuàng)造出一個空腔以提供鏡下工作的空間，所以對椎旁肌肉組織造成一定的損傷。此外，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)的操作通道不是封閉的，反復(fù)進出手術(shù)器械時會增加椎旁肌肉組織的損傷。AHN 等［37］于2019年報道了應(yīng)用磁共振成像評價單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)術(shù)后多裂肌的影像學狀況，評價多裂肌損傷和萎縮的程度。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后同側(cè)多裂肌橫截面積明顯增加，手術(shù)時間與磁共振T2加權(quán)信號強度變化百分比呈顯著正相關(guān)，表明手術(shù)時間對隨訪期間多裂肌狀態(tài)和多裂肌恢復(fù)均有影響。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)輔助下腰椎融合術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥的平均手術(shù)時間比傳統(tǒng)后路腰椎間融合術(shù)需要更長的手術(shù)時間，并且在置入椎間融合器期間從皮膚到內(nèi)窺鏡視野形成的盲區(qū)可能是當前單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)輔助下腰椎融合術(shù)的局限性［38］。

綜上所述，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)作為治療腰椎退行性疾病又一微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷微小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、留院時間短等優(yōu)點，能為腰椎退行性疾病患者和醫(yī)師提供更多的微創(chuàng)解決方案。此外，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)是椎板間入路，與腰椎后路開放手術(shù)入路相似，這使得這種技術(shù)更容易接受、更安全，并縮短了學習曲線。但是雙側(cè)單通道技術(shù)畢竟是一種新技術(shù)，仍然有一定的學習曲線。每一種手術(shù)方式都有其最佳適應(yīng)證，嚴格的手術(shù)指征、合理的手術(shù)方案、經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生是保證術(shù)后安全性和滿意療效的重要因素。隨著單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在國內(nèi)的進一步推廣以及各位術(shù)者對單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)的進一步掌握，希望單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)能夠在國內(nèi)更多的醫(yī)療機構(gòu)成功開展，特別是基層醫(yī)院。