譚啟杏，黃真，莫?dú)J國(guó)

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，南寧 530021

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌在我國(guó)發(fā)病率約為36.1/10 萬(wàn)，在惡性腫瘤發(fā)病率中排名首位，病死率為8.8/10 萬(wàn)［1-2］，對(duì)于女性的健康及生命安全形成了嚴(yán)重威脅。由于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的人群常規(guī)體檢并不普及，乳腺癌等惡性腫瘤的篩查工作仍未得到足夠重視，許多乳腺癌患者在初診時(shí)便已發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而被診斷為晚期乳腺癌。據(jù)研究報(bào)道，在新發(fā)乳腺癌患者中，初診時(shí)便出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（初診Ⅳ期乳腺癌）的患者占3.5%～10%［3］。目前，Ⅳ期乳腺癌仍為不可治愈的疾病，5年生存率僅為20% 左右［4-7］。原發(fā)病灶的手術(shù)切除治療在Ⅳ期乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值和意義一直存在較大爭(zhēng)議。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，Ⅳ期乳腺癌作為不可治愈的疾病，手術(shù)治療的作用有限，一般在原發(fā)病灶出現(xiàn)出血、潰爛的情況時(shí)才推薦進(jìn)行手術(shù)切除，從而提高患者的生存質(zhì)量。而隨著越來(lái)越多的研究證實(shí)原發(fā)病灶切除手術(shù)能使初診Ⅳ期乳腺癌患者得到生存獲益、延長(zhǎng)總生存時(shí)間，接受手術(shù)治療的患者也在增加，一些新的觀點(diǎn)也在改變著初診Ⅳ期乳腺癌的治療，對(duì)于初診Ⅳ期乳腺癌的手術(shù)指征、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也隨之發(fā)生變化。目前乳腺癌原發(fā)病灶切除手術(shù)的術(shù)式及療效的影響因素仍然在不斷研究中。現(xiàn)將近年初診Ⅳ期乳腺癌原發(fā)病灶切除手術(shù)術(shù)式及療效影響因素的研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床診療提供參考。

1 初診Ⅳ期乳腺癌原發(fā)病灶切除手術(shù)的術(shù)式及手術(shù)時(shí)機(jī)

1.1 原發(fā)病灶切除手術(shù)的術(shù)式 乳腺癌原發(fā)病灶切除手術(shù)包括兩個(gè)部分，即對(duì)乳房病灶的處理和腋窩淋巴結(jié)的處理。乳房病灶的處理方式主要包括保乳、乳房全切兩類手術(shù)，而腋窩的處理方式包括前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)或清掃術(shù)。初診Ⅳ期乳腺癌原發(fā)灶切除手術(shù)的術(shù)式與早期乳腺癌術(shù)式相似，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、個(gè)人意愿等，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，但應(yīng)確保手術(shù)切緣陰性。美國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究分析了2003-2012年生存期大于12月的24015例初診Ⅳ期乳腺癌患者［8］，發(fā)現(xiàn)初診Ⅳ乳腺癌原發(fā)灶手術(shù)的手術(shù)方式與早期乳腺癌的手術(shù)方式并無(wú)明顯差異，包括乳房切除術(shù)、保乳手術(shù)及乳房再造等，但先行全身治療后再行手術(shù)治療的患者，更多選擇乳房切除術(shù)。該研究結(jié)果也顯示，原發(fā)病灶、手術(shù)方式及切緣狀態(tài)與患者總生存相關(guān)，保乳手術(shù)及切緣陽(yáng)性的患者總生存時(shí)間更短。 在前瞻性、多中心的BOMET MF14-01 研究中［9］，原發(fā)灶外科手術(shù)治療組的患者保乳的比例為31%，乳房切除的比例為69%；進(jìn)行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)為39.6%，最終行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)為78.4%。MF07-01 研究［10］中，原發(fā)灶外科手術(shù)治療組的患者保乳的比例為26%，乳房切除的比例為74%；腋窩前哨淋巴結(jié)活檢為17%，最終行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)為92.8%；TATA 研究［11］中，原發(fā)灶外科手術(shù)治療組的患者行保乳的比例為23%，乳房切除的比例為72%。以上前瞻性臨床研究中，初診Ⅳ乳腺癌原發(fā)灶手術(shù)的手術(shù)方式主要根據(jù)原發(fā)腫瘤大小、腫瘤與乳房的比例以及患者個(gè)人意愿等因素綜合考慮，但研究報(bào)道中并沒(méi)有分析不同的手術(shù)方式對(duì)患者生存時(shí)間的影響。盡管對(duì)于Ⅳ期乳腺癌原發(fā)病灶切除手術(shù)術(shù)式的選擇、切除范圍等目前尚無(wú)指南和共識(shí)可循，但臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為原發(fā)病灶手術(shù)應(yīng)盡量達(dá)到手術(shù)切緣陰性，盡可能最大范圍切除病灶的同時(shí)還要考慮手術(shù)帶來(lái)的損傷和術(shù)后并發(fā)癥等。

1.2 原發(fā)病灶切除手術(shù)的時(shí)機(jī) 初診Ⅳ期乳腺癌原發(fā)病灶切除手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，Ⅳ期乳腺癌患者僅在原發(fā)腫瘤出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀時(shí)，如原發(fā)灶出血、潰爛的情況，為改善生活質(zhì)量才推薦手術(shù)治療。而近年隨著大量回顧性研究顯示，原發(fā)病灶切除手術(shù)能改善Ⅳ期乳腺癌患者的預(yù)后，原發(fā)病灶切除手術(shù)的時(shí)機(jī)也成為制定臨床治療決策時(shí)需要考慮的問(wèn)題。既往有實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，乳腺癌原發(fā)灶切除之后能夠提升轉(zhuǎn)移病灶對(duì)化療藥物的敏感性，主要機(jī)制是由于原發(fā)癌灶切除之后會(huì)釋放體內(nèi)血管生成因子，有效地實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶血管生成與化療藥物的滲透作用［12-13］。同時(shí)，外科手術(shù)能夠消除一些對(duì)化療不敏感的壞死組織與血供不豐富的腫瘤組織，減緩腫瘤的進(jìn)展。另外，外科手術(shù)也可以減少瘤體中耐藥細(xì)胞的形成，主要是因?yàn)橥瑫r(shí)消除了原發(fā)灶之中的腫瘤干細(xì)胞。由此可以看出，外科手術(shù)及時(shí)切除原發(fā)腫瘤對(duì)于疾病的后期控制能夠形成一定的積極作用。另外有學(xué)者提出的“自我種植”理論則認(rèn)為，原發(fā)癌灶是導(dǎo)致腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的根本，同時(shí)由此游走出的腫瘤細(xì)胞能夠利用血液循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)回原發(fā)灶之中，且不斷生長(zhǎng)，說(shuō)明循環(huán)腫瘤細(xì)胞有助于腫瘤的繼續(xù)生長(zhǎng)，盡早切除原發(fā)灶可減少腫瘤負(fù)荷及循環(huán)腫瘤細(xì)胞，有助于抑制腫瘤的生長(zhǎng)［14］。另外有研究認(rèn)為，手術(shù)切除原發(fā)癌灶能夠有效地重新激活自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生腫瘤免疫活動(dòng)［15］，以此來(lái)提高轉(zhuǎn)移灶對(duì)藥物或其他抗腫瘤治療方式的敏感度。以上實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示，盡早切除原發(fā)病灶似乎對(duì)于控制全身的轉(zhuǎn)移病灶有著積極的作用。中山大學(xué)姚和瑞團(tuán)隊(duì)最近發(fā)表的一項(xiàng)高質(zhì)量Meta 分析結(jié)果顯示，較于單純?nèi)硐到y(tǒng)治療，原發(fā)灶手術(shù)切除后序貫系統(tǒng)治療的治療模式可帶來(lái)顯著的生存獲益；然而，系統(tǒng)治療后序貫原發(fā)灶手術(shù)組與單純系統(tǒng)治療組相比較，兩組沒(méi)有總生存的差異。說(shuō)明原發(fā)灶的手術(shù)時(shí)機(jī)的確會(huì)影響患者的預(yù)后，盡早切除原發(fā)灶序貫系統(tǒng)治療的治療模式可能會(huì)給初診Ⅳ期乳腺癌患者帶來(lái)生存獲益［16］。土耳其MF07-01Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照研究將274 例臨床初診Ⅳ期乳腺癌患者按是否接受原發(fā)灶切除手術(shù)分成兩個(gè)組別［10］，包括手術(shù)+ 全身治療組的138 例患者，全身治療組的136 例患者，手術(shù)+ 全身治療組的手術(shù)時(shí)機(jī)為進(jìn)行全身治療前即進(jìn)行。這兩組患者的3年生存率分別為60% 和51%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而兩組患者的3年無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間分別為46 個(gè)月 與37 個(gè)月，5年 生 存 率 分 別 為41.6% 與24.4%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，該研究結(jié)果提示，先行原發(fā)病灶的外科手術(shù)切除再行全身綜合治療能為Ⅳ期乳腺癌患者帶來(lái)遠(yuǎn)期總生存獲益。美國(guó)乳腺癌轉(zhuǎn)化研究聯(lián)盟（TBCRC）多中心前瞻性研究TBCRC013 對(duì)112 例初診Ⅳ期乳腺癌患者進(jìn)行了研究［17］，入組患者都首先進(jìn)行了一線全身治療，其中全身治療有效患者的3年總生存率比全身治療無(wú)效患者好，二者分別為78% 與24%；全身治療有效的患者中有41% 的患者接受了乳腺原發(fā)病灶的手術(shù)治療，而隨訪結(jié)果顯示手術(shù)組與非手術(shù)組3年總生存率比較并沒(méi)有明顯的差異。據(jù)此研究者認(rèn)為，初診Ⅳ期乳腺癌患者在全身有效的情況下，是否進(jìn)行原發(fā)灶手術(shù)并不影響患者預(yù)后。此外，印度塔塔紀(jì)念醫(yī)院（TMH）的TATA 研究（NCT00193778）針對(duì)350例初診Ⅳ期乳腺癌患者進(jìn)行了研究［11］，在進(jìn)行蒽環(huán)類藥物姑息化療6周期且有效后，將患者隨機(jī)分組，分為包含手術(shù)與必要輔助放療的局部治療組與非局部治療組，中位隨訪時(shí)間23 個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶局部處理可以延長(zhǎng)Ⅳ期乳腺癌無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，但兩組患者總生存時(shí)間無(wú)顯著差異。因此，TATA研究、TBCRC 013 這兩項(xiàng)研究的結(jié)果均顯示先系統(tǒng)治療后序貫手術(shù)較單純系統(tǒng)治療對(duì)初診Ⅳ期乳腺癌患者沒(méi)有生存獲益。以上結(jié)果佐證了盡早進(jìn)行原發(fā)病灶的手術(shù)切除會(huì)使患者受益，然而，先系統(tǒng)治療后局部手術(shù)的臨床研究中，入組患者的腫瘤負(fù)荷更大，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者多，預(yù)后更差，還不能證明初診Ⅳ乳腺癌的原發(fā)灶手術(shù)切除應(yīng)放在全身治療治療之前。

此外，有臨床研究證據(jù)表明，先系統(tǒng)治療后序貫手術(shù)能給患者帶來(lái)更多獲益。BOMET MF14-01 研究結(jié)果表明，接受原發(fā)灶外科治療的患者中，先系統(tǒng)治療后序貫手術(shù)組較先手術(shù)后全身系統(tǒng)治療組有更長(zhǎng)的總生存［9］。而另一項(xiàng)大型的回顧性分析顯示，先系統(tǒng)治療后序貫手術(shù)組的總生存期為52.2 個(gè)月，術(shù)前系統(tǒng)治療時(shí)間平均為6.3 個(gè)月（4.9～8.0 個(gè)月）；先手術(shù)后系統(tǒng)治療的總生存期為46.8個(gè)月，兩組間的總生存無(wú)顯著差異，表明原發(fā)灶的手術(shù)時(shí)機(jī)不影響患者預(yù)后［8］。目前尚無(wú)頭對(duì)頭的臨床隨機(jī)對(duì)照研究比較初診Ⅳ期乳腺癌原發(fā)灶手術(shù)切除的時(shí)機(jī)，臨床工作中更多專家傾向于在系統(tǒng)治療有效的基礎(chǔ)上再行原發(fā)灶手術(shù)切除，術(shù)前系統(tǒng)治療的時(shí)間為4～8 個(gè)月或至疾病的最大緩解，尤其是對(duì)于腫瘤負(fù)荷大、內(nèi)臟多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)在全身治療有效、疾病控制穩(wěn)定的情況下再考慮予原發(fā)灶外科手術(shù)治療。

2 初診Ⅳ期乳腺癌原發(fā)病灶切除手術(shù)獲益的影響因素

大部分的回顧性臨床研究及部分前瞻性臨床研究結(jié)果都表明，原發(fā)病灶的切除能給一部分的初診Ⅳ期乳腺癌患者帶來(lái)生存獲益，手術(shù)獲益的影響因素包括患者年齡及病情、手術(shù)切緣情況、腫瘤轉(zhuǎn)移部位及數(shù)量、腫瘤分子分型等。

2.1 患者年齡及病情 MF07-01 研究表明，年齡是初診Ⅳ期乳腺癌原發(fā)病灶切除手術(shù)獲益的影響因素之一，年齡小于55 歲的患者是手術(shù)的獲益人群。HARRIS 等［18］發(fā)表的Meta 分析納入了來(lái)自10 項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，包括28693例初診Ⅳ期乳腺癌患者，其中52.8%的患者接受了原發(fā)病灶切除術(shù)。分析結(jié)果顯示行手術(shù)切除原發(fā)病灶的患者3年生存率高于未進(jìn)行手術(shù)的患者。進(jìn)一步的亞組分析結(jié)果表明，初治Ⅳ期乳腺癌原發(fā)灶手術(shù)獲益局限在原發(fā)腫瘤小、合并癥較少、腫瘤轉(zhuǎn)移負(fù)荷小的患者。因此，年輕、一般情況良好、并發(fā)癥少的初診Ⅳ期乳腺癌患者可能是進(jìn)行原發(fā)病灶切除手術(shù)的適合人群。

2.2 手術(shù)切緣情況及切除范圍 KHAN 等［19］對(duì)美國(guó)癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（NCDB）中的初診Ⅳ期乳腺癌患者資料進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，入組了從1990～1993年共16023 例初診Ⅳ期乳腺癌患者，其中57.2% 的患者行了原發(fā)灶切除手術(shù)，包括保乳手術(shù)與乳房切除術(shù)等。研究結(jié)果顯示，未進(jìn)行手術(shù)的患者，3年生存率為17.3%，5年生存率為6.7%；切緣無(wú)癌殘留患者，保乳與乳房全切組3年及5年的生存率相似（34.7%vs.35.7% 及16.6%vs.18.4%）；切緣有癌殘留患者，保乳與乳房全切的3年生存率分別為26.4%、26.1%，5年生存率分別為11.3%、11.5%，二者無(wú)明顯差別。切緣無(wú)癌殘留組3年及5年生存率較有癌殘留組及未手術(shù)組明顯提高。未手術(shù)組與切緣陰性組中的保乳組中位生存時(shí)間分別為11.9個(gè)月與22.9 個(gè)月，乳房全切組為25.3 個(gè)月，切緣陽(yáng)性組中保乳組為17.6 個(gè)月、乳房全切組為20 個(gè)月。該研究表明，在總生存率方面，手術(shù)切緣陰性的患者3年生存率高于切緣陽(yáng)性的患者與非手術(shù)治療組的患者。因此研究者認(rèn)為，初診Ⅳ期乳腺癌患者原發(fā)病灶切除手術(shù)是否改善預(yù)后與切緣是否有癌殘留相關(guān)，與所行手術(shù)方式（保乳或乳房全切）無(wú)顯著相關(guān)性。TAN 等［20］分析了2004～2008年SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)經(jīng)過(guò)治療的10441 例初診Ⅳ期乳腺癌患者的生存數(shù)據(jù)，患者分成四組，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶切除組患者中位生存時(shí)間為51個(gè)月；僅原發(fā)灶切除組患者中位生存時(shí)間為43個(gè)月；僅轉(zhuǎn)移灶切除組患者中位生存時(shí)間為31 個(gè)月，未手術(shù)組患者中位生存時(shí)間為21 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此項(xiàng)研究入組的多為早期病例，且并沒(méi)有涉及到靶向治療等，但提示不論是R0切除還是只是原發(fā)灶切除都能夠顯著改善患者總生存。RAPITI 等［21］發(fā)表的回顧性研究也表明，初治Ⅳ期乳腺癌原發(fā)灶手術(shù)獲益局限在手術(shù)切緣陰性的患者。RUITERKAMP 等［22］的研究也得出相似的結(jié)果。以上研究結(jié)果表明，對(duì)于初診Ⅳ期乳腺癌患者無(wú)論采取什么手術(shù)方式，無(wú)論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶切除，術(shù)中確保切除部位無(wú)癌殘留、獲得切緣陰性是降低術(shù)后乳腺癌死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的因素之一。

2.3 腫瘤轉(zhuǎn)移灶的部位和數(shù)量 KHAN 等［19］在對(duì)NCDB 數(shù)據(jù)庫(kù)的Ⅳ期乳腺癌病例回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移灶的部位和數(shù)量影響患者原發(fā)灶手術(shù)治療的選擇，其中，只有1處轉(zhuǎn)移的患者選擇原發(fā)灶切除治療的要多于多處轉(zhuǎn)移的患者，有61.7% 的骨及軟組織轉(zhuǎn)移的患者選擇了手術(shù)，只有52.7% 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者選擇手術(shù)。通過(guò)多因素分析表明，多個(gè)轉(zhuǎn)移部位或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移等都是獨(dú)立的不良預(yù)后因素。BOTTERI等［23］的回顧性研究納入了187例初診Ⅳ期原發(fā)灶T1～3 并骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，中位隨訪58個(gè)月，無(wú)進(jìn)展生存期在手術(shù)組中是27 個(gè)月，在非手術(shù)組中是22個(gè)月。5年的無(wú)進(jìn)展生存率分別為23%和9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但該研究亞組分析結(jié)果表明，在原發(fā)灶切除手術(shù)中可以獲益的只是單純的骨轉(zhuǎn)移患者，有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存時(shí)間并無(wú)提高。一項(xiàng)對(duì)SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)的研究［24］也得出相似結(jié)論，該研究統(tǒng)計(jì)了2010～2013年的數(shù)據(jù)，納入8901例初診骨轉(zhuǎn)移乳腺癌患者，單純骨轉(zhuǎn)移組中位生存時(shí)間為37 個(gè)月，而多臟器轉(zhuǎn)移組是21 個(gè)月；手術(shù)組是43 個(gè)月，非手術(shù)組是25 個(gè)月，這些差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義，其中相比較于非手術(shù)組，手術(shù)組能夠減少的死亡風(fēng)險(xiǎn)約有43%。我們近期發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果也表明，單純骨轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移數(shù)量≤3 個(gè)的初診Ⅳ期乳腺癌患者進(jìn)行原發(fā)病灶切除能夠帶來(lái)生存獲益，原發(fā)灶切除手術(shù)針對(duì)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，帶來(lái)的生存獲益不大［25］。在前瞻性研究中，MF07-01 研究入組人群主要是以骨轉(zhuǎn)移為主，患者的腫瘤負(fù)荷較小，原發(fā)病灶切除手術(shù)后5年的總生存率明顯提高，亞組分析結(jié)果也表明僅有骨轉(zhuǎn)移的初治Ⅳ期乳腺癌能從原發(fā)病灶切除手術(shù)得到生存獲益。TATA研究及TBCRC 013 研究入組的人群是以內(nèi)臟轉(zhuǎn)移為主的乳腺癌，腫瘤負(fù)荷大，原發(fā)病灶的手術(shù)治療無(wú)生存獲益。因此，目前觀點(diǎn)認(rèn)為，患者轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量小于5 個(gè)，特別是單純骨轉(zhuǎn)移以及軟組織轉(zhuǎn)移患者更能在原發(fā)灶切除中獲益。

2.4 腫瘤分子分型 乳腺癌的分子分型是影響預(yù)后的重要因素。TAN 等［20］研究認(rèn)為，激素受體陽(yáng)性的Ⅳ期乳腺癌患者較激素受體陰性的患者更容易從手術(shù)中獲益。他們將激素受體陽(yáng)性的患者分為四組，包括原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶均切除組（R0 組）、僅原發(fā)灶切除組、僅轉(zhuǎn)移灶切除組、未手術(shù)組，這四組患者的中位生存期分別為66、52、38、28 個(gè)月，這四組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在激素受體陰性的患者中，R0 組中位生存期為18 個(gè)月，僅原發(fā)灶切除組為24 個(gè)月，僅轉(zhuǎn)移灶切除組為12 個(gè)月，未手術(shù)組為12個(gè)月，R0 組與僅原發(fā)灶切除組，僅轉(zhuǎn)移灶切除組與未手術(shù)組間之間的生存差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)對(duì)于激素受體陽(yáng)性的患者原發(fā)灶的手術(shù)切除能帶來(lái)更長(zhǎng)的生存獲益，而對(duì)于激素受體陰性的患者選擇手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。VOHRA 等［26］于2018年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究，分析了1988～2011年間SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)中初診Ⅳ期乳腺癌29916 例，包括進(jìn)行了手術(shù)治療的15129 例患者，其余的未接受手術(shù)治療。分析結(jié)果顯示，手術(shù)組與非手術(shù)組的平均生存時(shí)間分別是34個(gè)月與18個(gè)月，原發(fā)性病灶切除可以延長(zhǎng)患者總生存期。該項(xiàng)研究中，手術(shù)組的患者中激素受體陽(yáng)性的患者比例高于非手術(shù)組。另一項(xiàng)來(lái)自貝勒斯醫(yī)學(xué)院的研究結(jié)果顯示，在入組的807 例初診Ⅳ期乳腺癌患者中，手術(shù)組患者的中位生存期為27.1個(gè)月，而非手術(shù)組的中位生存期為16.8 個(gè)月，手術(shù)組生存期明顯延長(zhǎng)；這項(xiàng)研究中接受手術(shù)治療的患者也多為激素受體陽(yáng)性的患者［27］。MF07-01 研究結(jié)果也表明，激素受體陽(yáng)性的患者更能從原發(fā)病灶切除手術(shù)中獲益，而激素受體陰性的患者手術(shù)與否對(duì)患者遠(yuǎn)期生存無(wú)影響。也有研究者發(fā)現(xiàn)，切除原發(fā)病灶是否改善預(yù)后與分子分型無(wú)關(guān)。GONG 等［28］分析了2010～2013年SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)，納入了有明確分子分型的初診Ⅳ期乳腺癌患者7578 例，HER2 + /HR + 、HER2-/HR + 、HER2 + /HR-、HER2-/HR-的患者比例分別為17.1%、60.6%、9.2%、13.2%。納入的患者中有37.3% 的患者接受了原發(fā)病灶切除手術(shù)，進(jìn)行手術(shù)切除的患者較非手術(shù)切除的患者有更好的生存預(yù)后，基于分子分型的亞組分析結(jié)果也表明，無(wú)論是何種分子分型的患者均能從原發(fā)灶切除手術(shù)中獲益，各分子分型間的生存時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，初診Ⅳ期乳腺癌行原發(fā)灶切除手術(shù)能夠給患者帶來(lái)生存獲益。初診Ⅳ乳腺癌原發(fā)灶切除手術(shù)的術(shù)式應(yīng)盡量達(dá)到手術(shù)切緣陰性，更多專家傾向于在系統(tǒng)治療有效的基礎(chǔ)上再行原發(fā)病灶切除手術(shù)。初診Ⅳ期乳腺癌原發(fā)病灶切除手術(shù)獲益的影響因素包括患者年齡及病情、手術(shù)切緣情況、腫瘤轉(zhuǎn)移部位及數(shù)量、腫瘤分子分型等；年輕、病情輕、合并癥少、激素受體陽(yáng)性，僅骨轉(zhuǎn)移且能確保切緣陽(yáng)性的患者能從原發(fā)灶手術(shù)治療中得到生存獲益。今后仍然需要更多的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)目前的研究成果，從而指導(dǎo)初診Ⅳ期乳腺癌實(shí)施個(gè)體化的治療策略，并最大程度延長(zhǎng)患者的生存期，提高生存質(zhì)量。