王 梅，李艾琳，王 昕

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075； 2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

指導(dǎo) 馬文紅

遺尿是指5 歲以上的小兒不能自主控制排尿，經(jīng)常睡中小便自遺，醒后方覺的一種病證，也稱“遺溺”“尿床”等［1］。馬文紅系主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，綿陽市首屆十大名中醫(yī)。全國名中醫(yī)李孔定主任醫(yī)師學(xué)術(shù)傳人，從事臨床工作40余年。馬文紅主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心腎不交是小兒遺尿的主要病機(jī)之一，治當(dāng)以清瀉心火，溫補(bǔ)腎水為主。筆者有幸跟隨馬老師門診學(xué)習(xí)，受益匪淺。本文介紹馬老師運(yùn)用自擬方導(dǎo)赤散合縮泉丸加味治療小兒遺尿的經(jīng)驗(yàn)，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

1.1 先天稟賦不足 《靈樞·九針》載“膀胱不約為遺溺”，該書明確提出遺尿是由于膀胱不能約束所導(dǎo)致?！鹅`樞·本輸》記載“虛則遺溺”，指出遺尿主要是由于虛證所導(dǎo)致?！吨T病源候論·小兒雜病諸候·遺尿候》記載：“遺尿者，此由膀胱虛寒，不能約于水故也。膀胱為足太陽，腎為足少陰，二經(jīng)為表里。腎主水，腎氣下通于陰。小便者，水液之余也。膀胱為津液之腑，腑既虛冷，陽氣衰弱，不能約于水，故令遺尿也?！薄毒霸廊珪るs證謨》云“遺溺一證，有自遺者，以睡中而遺失也。有不禁者，以氣門不固而頻數(shù)不能禁也。又有氣脫于上則下焦不約而遺失不覺者，此虛極之候也”，指出遺尿主要的病因?yàn)樘搶?dǎo)致，多責(zé)之于先天稟賦不足，治療一般予以溫補(bǔ)脾腎為主。

1.2 腎氣不足 水火失濟(jì) 馬文紅主任醫(yī)師認(rèn)為，因小兒生理特點(diǎn)為臟腑嬌嫩，形氣未充，故小兒腎常虛，腎精未充，腎氣不盛，二便不能自控或者自控能力差。《素問·上古天真論篇》道：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更?！痹谛荷L發(fā)育過程中，腎氣逐漸充盛，腎精逐漸充足，二便自控能力逐漸成熟。小兒“心常有余”，心主血脈，心主神明，小兒受外邪侵襲，本就易擾心神，外邪入里，易化火傷心。馬文紅主任醫(yī)師認(rèn)為在患病診療過程中，只注重小兒的病理不注重臟腑整體調(diào)節(jié)，易造成心火亢盛。加之小兒“腎常不足”，心火亢盛，火性炎上，心火上炎不能下交于腎，下焦腎水不能得到心火的溫煦，腎水本寒，致水火失濟(jì)。《嚴(yán)氏濟(jì)生方·小便門》中有載：“腎藏有寒，寒積膀胱，注于脬臟，小便頻數(shù)或遺尿而不禁，遂成利病?！庇峙K腑關(guān)系中腎與膀胱相表里，腎主水，腎水溫煦不足，則膀胱失于溫煦，膀胱為州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。腎水失于溫煦，則腎氣化生減少，膀胱不得腎氣固攝，膀胱失約，故導(dǎo)致遺尿。

2 臨床辨證

《類證治裁·閉癃遺溺論治》云：“睡中自遺，幼稚多有，候其氣壯乃固，或調(diào)補(bǔ)心腎自愈?！敝赋龃祟愡z尿辨證屬于心腎不交，病性為上實(shí)下虛，病位在心腎與膀胱。臨床表現(xiàn)為夢中遺尿，睡不安寧，多夢易驚，煩躁多擾，多動少靜，小便短澀，大便可見秘結(jié)，舌紅，以舌尖紅為主，脈細(xì)數(shù)。馬文紅主任醫(yī)師認(rèn)為在臨床上舌脈可作為此證型重要的辨證依據(jù)，在治療上應(yīng)重視清瀉心火，加以溫煦腎水，使得水火既濟(jì)，膀胱乃能約，則遺尿愈。

3 遣方用藥

《世效良方·遺溺失禁》云：“蓋心屬火，與小腸為表里，二氣所以受盛，是為傳送；又腎屬水，合膀胱為表里，膀胱為水之府，水注于膀胱，而泄于小腸，實(shí)相交通也。若心腎氣弱，陰道衰冷，傳送失度，必遺尿失禁。”故馬文紅主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)治療小兒心腎不交型遺尿時(shí)要注意清心火，散腎寒。其在選方用藥時(shí)注重在清瀉心火的基礎(chǔ)上瀉小腸之熱，不僅要使心腎相交，也要使小腸與膀胱相交。馬老師以導(dǎo)赤散合縮泉丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加味治療本病，藥物組成如下：生地黃15 g，川木通8 g，淡竹葉10 g，車前子15 g，生甘草5 g，山藥15 g，烏藥15 g，益智仁25 g，石菖蒲8 g，遠(yuǎn)志8 g，黃連3 g。導(dǎo)赤散可瀉心火亦可清利小腸之熱，縮泉丸可散腎與膀胱之寒。

導(dǎo)赤散出自宋代小兒醫(yī)家錢乙《小兒藥證直訣》：“導(dǎo)赤散，治小兒心熱，視其睡，口中氣溫，或合面睡，及上竄咬牙，皆心熱也。心氣熱則心胸亦熱，欲言不能，而有就冷之意，故合面睡?！狈剿幹猩攸S、木通、生甘草、淡竹葉四藥均入心經(jīng)，導(dǎo)心熱于小便出［2］。生地黃清心熱，滋腎水；木通入心與小腸經(jīng)，上清心火，下利小腸之熱；淡竹葉清心除煩，淡滲利水，生甘草亦可清心熱［3］?？s泉丸由山藥、烏藥、益智仁組成，益智仁辛溫，具有溫陽補(bǔ)腎之效，補(bǔ)陽而不傷陰；烏藥味辛，可溫散腎中之寒,力不剛猛，取其辛散凝滯之效，與益智仁合用可增強(qiáng)溫腎水之寒達(dá)到調(diào)節(jié)尿液之功；山藥甘平，平補(bǔ)腎陰腎陽，與烏藥合用能縮尿止遺［4］。二方合用達(dá)到清瀉心火，溫散腎寒的作用，心腎相交，小腸與膀胱相交，則遺尿自愈。

馬文紅主任醫(yī)師認(rèn)為，在治療的過程中，要注意患兒的預(yù)防調(diào)護(hù)，小兒家長對待小兒尿床要避免情緒過激，鼓勵患兒消除緊張心理，減輕患兒心理負(fù)擔(dān)。避免入睡前2小時(shí)飲水及食用含水量較多以及易導(dǎo)致利尿的食物。積極培養(yǎng)患兒的排尿習(xí)慣，夜間可培養(yǎng)其主動排尿的能力，患兒及家屬積極配合，能夠更好地治療小兒遺尿［1］。

4 案例舉隅

患兒，女，7 歲 4 月，2021 年 5 月 10 日初診。主訴：反復(fù)小便自遺2 年余。患兒家屬訴患兒自幼遺尿，每周約2～3 次，夜間不易叫醒，尿后方醒，睡中時(shí)有囈語，平時(shí)煩躁易怒，易生口腔潰瘍，手心熱，白天小便頻多清長，納差。癥見：患兒形體偏瘦，手心偏熱，好動，舌質(zhì)紅，以舌尖紅為主，舌苔薄白，脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)檢查未見異常。中醫(yī)診斷：遺尿（心腎不交型），治法予以清瀉心火，溫腎散寒。予導(dǎo)赤散合縮泉丸加減，組成如下：生地黃15 g，川木通8 g，淡竹葉10 g，車前子 15 g，甘草5 g，山藥15 g，烏藥15 g，益智仁25 g，石菖蒲 8 g，遠(yuǎn)志 8 g，黃連 3 g。3 劑，水煎服，2 日 1 劑，每日3次，每次140 ml。同時(shí)囑咐患兒家長，多鼓勵患兒，注意晚餐飲食及睡前護(hù)理。2021 年5 月16 日二診，患兒家屬訴患兒服用藥物期間，煩躁、手心熱癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，白天小便頻次及尿量均較前減少，上方去黃連，改烏藥為 10 g，繼續(xù)予以 5 劑。2021 年 5 月22日三診，患兒家屬訴患兒夜間囈語、煩躁、手心熱明顯好轉(zhuǎn)，遺尿次數(shù)減少，約1周1次，繼續(xù)予以上方5劑后患兒家長訴未再遺尿。

按：患兒平素?zé)┰暌着液脛?，手心熱，方以?dǎo)赤散加黃連清瀉心火；患兒白天小便清長頻次多，故予以縮泉丸溫補(bǔ)腎與膀胱，加車前子加強(qiáng)利心火作用，使心火從小便出，患兒夜間囈語，心神不寧，加用石菖蒲、遠(yuǎn)志安心神。二診時(shí)患兒煩躁、手心熱等，心火癥狀好轉(zhuǎn)，因黃連味苦、性寒，故停用。全方彰顯清瀉心火，溫散腎寒之治則。

5 小 結(jié)

小兒遺尿是兒科臨床中的常見疾病，長期遺尿可嚴(yán)重影響患兒的身心健康，馬文紅主任醫(yī)師從“心腎不交”的角度認(rèn)識小兒遺尿，以清瀉心火、溫腎散寒為治療方法，運(yùn)用導(dǎo)赤散合縮泉丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，臨床上取得了較好的效果。馬文紅主任醫(yī)師運(yùn)用此自擬方治療小兒心腎不交型的小便不利、不寐等病證亦有良效。