吳辰恒，邵 沁，顧長(zhǎng)麗，林云志

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院，上海 201318）指導(dǎo) 凌江紅

烏梅丸為仲景治“蛔厥”主方?！秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》第338 條［1］言：“蛔厥者，烏梅丸之，又主久利?！备鶕?jù)后世醫(yī)家的臨證經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，烏梅丸的應(yīng)用從不應(yīng)囿于“蛔厥”之癥，本方寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施，臨證凡有寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜特點(diǎn)的見癥，皆可使用烏梅丸化裁治療。傷寒大家劉渡舟曾云烏梅丸可謂疑難雜證診治之鑰。導(dǎo)師凌江紅教授為全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才、上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療各種消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)科雜病，近年來更是應(yīng)用烏梅丸治療多種消化系統(tǒng)難治性疾病，療效顯著，茲總結(jié)其驗(yàn)案如下。

1 烏梅丸方證病機(jī)分析

烏梅丸由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子、花椒、桂枝、人參、黃柏組成。其中附子、桂枝、細(xì)辛、花椒辛熱溫陽益肝，人參、干姜溫中健脾，黃連、黃柏苦寒清熱瀉火，烏梅、當(dāng)歸斂陰補(bǔ)血能養(yǎng)肝之體，全方集酸苦辛甘，大寒大熱于一身，共奏養(yǎng)肝陰、疏肝用，清上熱、溫下寒，燮理陰陽，安蛔制蛔，調(diào)肝理脾等功效［2］。此外，深探烏梅丸組方，可謂其集數(shù)方之功。凌師認(rèn)為，方中花椒、干姜、人參有大建中湯之意，能大建中臟之陽；附子、干姜有四逆湯之意，能回陽救逆，補(bǔ)母生子，補(bǔ)腎陽以生肝陽；當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛又有當(dāng)歸四逆湯之意，能通陽散寒；黃柏、黃連、人參、干姜、附子寓瀉心湯之意，調(diào)中焦寒熱，氣機(jī)升降。全方能扶陽、通陽、調(diào)寒熱，恰中厥陰病病機(jī)，實(shí)為厥陰病肝陽虛寒熱錯(cuò)雜之主方。

2 消化系統(tǒng)疑難疾病治從厥陰

凌師認(rèn)為消化系統(tǒng)疑難疾病往往具有病因未明、病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜、病程長(zhǎng)、久治不驗(yàn)等特點(diǎn)，臨床以腹痛、腹瀉、嘔吐、納差等消化道癥狀及消瘦乏力等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為突出，病位常在脾胃、肝。其往往遷延日久，由氣及血，由衛(wèi)及營(yíng)，由腑入臟，由實(shí)見虛，呈現(xiàn)陰陽失調(diào)、虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、氣血兩虛等復(fù)雜病機(jī)。

厥陰病大多由它經(jīng)傳變而來，為“三陰之盡”，又可從三陽經(jīng)內(nèi)陷，本就以病重病深為特點(diǎn)，又被歷代醫(yī)家公認(rèn)為六經(jīng)病中病理最深邃的疑難病證；其癥狀繁多，尤以消化道癥狀為突出。病位在肝、脾胃，病機(jī)以肝陽虛、寒熱錯(cuò)雜、氣血陰陽不相順接為要［3］。厥陰病實(shí)質(zhì)為肝陽虛寒熱錯(cuò)雜證。肝主疏泄，調(diào)暢情志，助脾胃運(yùn)化，協(xié)調(diào)氣血運(yùn)行。肝陽虛，則疏泄功能不及，就可出現(xiàn)情志不暢（精神萎靡、抑郁、易驚善慮等）、脾胃運(yùn)化失司（吐、利、嘔惡、食少、泛酸等）、氣血循行不利經(jīng)脈阻滯（少腹脹痛、筋攣囊縮、脅肋隱痛、胸悶、頭痛、頭暈、昏厥等）等多方面病癥。經(jīng)方大家黃煌用“痛、嘔、煩、厥、利”五字概括烏梅丸方證的證候特點(diǎn)，并用“冰棍手、氣球脈、楊桃皮”生動(dòng)概括其體貌特征，臨證實(shí)用價(jià)值頗高［4］?！案螢榱T極之本”，故肝陽虛又可以出現(xiàn)極度疲乏等癥，其致病范圍非常廣泛。由此，厥陰病主方烏梅丸的臨床應(yīng)用廣泛。烏梅丸臨床應(yīng)用涉及慢性萎縮性胃炎、胃食管反流病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、放射性腸炎、結(jié)直腸息肉、胰腺癌、大腸癌等消化系統(tǒng)疾?。?］。

凌師在臨證中體會(huì)到消化系統(tǒng)疑難疾病和厥陰病在疾病特點(diǎn)、癥狀表現(xiàn)、病位、病機(jī)等多方面都具有相似之處，認(rèn)為消化系統(tǒng)疑難疾病可從厥陰論治，臨證時(shí)把握核心病機(jī)及證候要點(diǎn)，運(yùn)用烏梅丸加減治療。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 胰腺癌晚期伴多發(fā)轉(zhuǎn)移 患者，女，60 歲，因“中上腹疼痛3個(gè)月，加重10日”于2019年6月3日在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院住院治療?；颊?個(gè)月前開始出現(xiàn)中上腹疼痛，胃鏡檢查提示“慢性淺表萎縮性胃炎”，病理提示“胃竇重度慢性非萎縮性胃炎，輕度活動(dòng)性，輕度腸化，Hp（-）”。外院門診按胃炎治療不效，近10天來患者癥狀加重，門診查CT平掃提示急性胰腺炎而收住入院。入院時(shí)癥見：上腹脹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，夜間加重，伴兩脅不適，惡心口苦，納寐欠佳，乏力、消瘦，舌淡紫有瘀斑，脈弦細(xì)。上腹部CT 增強(qiáng)、PET/CT 結(jié)果提示“胰腺體尾部胰腺癌伴門脈主干侵犯，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，肝門部、肝胃間隙及腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)、大網(wǎng)膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，腹膜轉(zhuǎn)移瘤”。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（EUS-FNA）活組織檢查找到異型細(xì)胞，疑癌。西醫(yī)診斷：胰腺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移；中醫(yī)診斷：腹痛（虛實(shí)夾雜證）。2019 年6 月13 日起予以白蛋白紫杉醇+吉西他濱化療，1 個(gè)療程28 d，6 個(gè)療程后改替吉奧口服。同時(shí)給予中藥烏梅丸加減治療，處方：烏梅18 g，當(dāng)歸10 g，附子9 g（先煎），人參9 g，黃連3 g，黃柏9 g，干姜6 g，花椒6 g，桂枝9 g，細(xì)辛6 g，守宮3 g，金蟬花 9 g，7 劑，每日 1 劑，水煎，早晚分服?；颊叻幒蟀Y狀有所好轉(zhuǎn)，后門診長(zhǎng)期隨訪，期間間斷使用大柴胡湯加減治療。2020 年2 月21 日復(fù)查上腹部CT 平掃+增強(qiáng)結(jié)果示：“胰腺體尾部胰腺癌伴門脈主干侵犯，病灶較2019-10-22 稍減少，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤較2019-10-22 病灶明顯縮小，肝門部、肝胃間隙及腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)、網(wǎng)膜系膜多發(fā)轉(zhuǎn)移較2019-10-22 病灶明顯減少”?；颊咛穷惪乖?99、糖類抗原50 水平連續(xù)下降，由最高＞1000 U/ml下降至165 U/ml 左右。隨訪至2020 年12 月，患者精神狀態(tài)良好，自覺無明顯不適，納增，體重上升十余斤。

按：胰腺癌起病隱匿，早期診斷率不到5%，5 年生存率不到10%［6］，對(duì)放療、化療均不敏感，被稱為“癌中之王”。黃金昶等［7］認(rèn)為胰腺癌的臨床表現(xiàn)如上腹不適、上腹痛、食欲下降、消瘦、乏力、腹瀉或便秘等，與《傷寒論》厥陰病提綱“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”［1］所述大致相同。凌師認(rèn)為胰腺癌病位在足厥陰肝經(jīng)，中醫(yī)辨證屬于本虛標(biāo)實(shí)，以肝陽不足為本，寒濕內(nèi)盛挾熱為標(biāo)。故采用厥陰病代表方烏梅丸加減治療胰腺癌，屢屢見效。厥陰為陰盡陽生之臟，王肯堂稱其為“三陰之尾”［8］，太陰、少陰之病，至厥陰則“傳極”。陰于此初盡，陽于此初生，且與少陽互為表里，故厥陰本就陰陽寒熱兼具。厥陰病則如舒馳遠(yuǎn)所言，必為“陰陽錯(cuò)雜之證”［9］。厥陰本包含手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，其中手經(jīng)短而足經(jīng)長(zhǎng)，故足經(jīng)涵蓋手經(jīng)，要以足厥陰肝論治。如前所述，肝為陰盡陽生、陰陽順接之臟，陽氣始萌而未盛，易受外邪戕乏，肝陽餒弱，形成肝陽虛寒，又內(nèi)寄相火，相火郁而化熱，形成寒熱錯(cuò)雜證。

本例患者確診時(shí)已處晚期，伴有多發(fā)轉(zhuǎn)移。凌師指出，時(shí)下癥見“上腹脹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，惡心口苦，納差”與厥陰病提綱證所述“氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘”相應(yīng)，“夜間加重，夜寐不安”正合厥陰病欲解時(shí)（從丑至卯上），“兩脅不適”以及影像學(xué)的胰腺、肝臟病灶都符合病位在肝。舌淡紫有瘀斑是陽虛血瘀之征，脈弦細(xì)是肝血不足之象。四診合參證屬肝陽虛寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、肝脾不調(diào)，恰中烏梅丸的核心病機(jī)。烏梅丸方中烏梅、當(dāng)歸養(yǎng)肝之陰血以補(bǔ)肝體；附子補(bǔ)母生子能補(bǔ)腎陽以助肝陽，人參大補(bǔ)元?dú)庖越∑?；黃連、黃柏清火熱之邪，干姜、花椒溫中，化中焦寒濕；桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)通陽。加守宮祛風(fēng)、軟堅(jiān)散結(jié)抗腫瘤；金蟬花補(bǔ)養(yǎng)氣血，并能提高免疫功能，能直接或間接地吞噬或抑制腫瘤細(xì)胞［10］，均是治療腫瘤的良藥。諸藥合用，恰中病機(jī)，效果滿意。

3.2 放射性腸炎 患者，女，74 歲，因“直腸癌術(shù)后4年余，腹瀉 2 年，再發(fā)加重 1 周”于 2020 年 7 月 18 日在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院住院治療?；颊?016年5 月因便血行腸鏡等檢查診斷直腸癌伴肺轉(zhuǎn)移，2016 年6 月28 日于上海中山醫(yī)院全麻下行機(jī)器人低位無切口 dixon 術(shù)，2017 年 2 月至 3 月于上海仁濟(jì)醫(yī)院行肛門直腸放療23次并定期化療，后改替吉奧單藥化療。2018 年12 月因腹瀉于我院行腸鏡檢查提示“放射性腸炎”，曾服用美沙拉秦緩釋顆粒等治療，癥狀反復(fù)。近1 周來，患者腹瀉日數(shù)十次，質(zhì)稀，夾少量暗紅色血，神疲乏力，胸悶氣喘，活動(dòng)后氣促，咳嗽，腹脹，納差，夜寐欠佳，舌淡紫潤(rùn)有瘀斑，苔薄膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：放射性腸炎；中醫(yī)診斷：便血（虛實(shí)夾雜證）。入院后經(jīng)中西醫(yī)多種藥物治療無緩解。凌師受邀會(huì)診，予烏梅丸加減治療，處方：烏梅18 g，熟附片9 g（先煎），桂枝9 g，細(xì)辛3 g，花椒9 g，人參9 g，當(dāng)歸10 g，黃柏6 g，黃連3 g，茜草炭9 g，藕節(jié)10 g，地榆炭9 g，仙鶴草45 g，麥冬9 g。每日1 劑，水煎，早晚分服。用藥3劑后，大便日行1 次，成形，神疲乏力好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，食欲明顯改善，寐一般，小便調(diào)。

按：直腸癌經(jīng)手術(shù)放化療，以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，屬于久利范疇，總屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛為脾腎陽虛、氣血不足，標(biāo)實(shí)為濕、瘀、熱毒?；颊咝g(shù)后經(jīng)多次放化療，陽損及陰，乃至陰陽兩虛、寒熱錯(cuò)雜。又《諸病源候論》曰：“熱毒乘經(jīng)絡(luò)，血滲腸內(nèi)，則變?yōu)槟撗?，熱久不歇，腸胃轉(zhuǎn)虛，故痢久不斷?！保?1］故此例之便血或因放化療熱毒傷腸絡(luò)，便血日久，氣血更虧，則脾胃虛弱更甚。脾氣虛患者多見乏力、納差。脾胃虛弱，子病及母，以致肺脾氣陰兩虛癥狀愈發(fā)明顯。肺主氣，肺脾氣虛，氣機(jī)上沖則咳嗽癥狀明顯，故凌師分析，本例兼有胃腸濕熱、肺脾氣陰兩虛之證。烏梅丸中取黃連、黃柏清熱瀉火燥濕解毒，細(xì)辛、黃柏合用起沉寒、清濕熱；烏梅斂肝止瀉；熟附片、桂枝、花椒溫中散寒；人參、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血。加用麥冬補(bǔ)肺之陰；茜草炭、藕節(jié)、地榆炭收澀止血；仙鶴草斂血兼可補(bǔ)虛。諸藥配合，標(biāo)本兼治，方證相應(yīng)，效如桴鼓。一劑之后，諸癥大減，令患者家屬直嘆中藥之神奇。

3.3 膽囊切除術(shù)后 患者，女，69 歲，因“反復(fù)腹瀉2年余”于2020 年9 月1 日初診?；颊? 年前因膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期脂肪瀉，大便日行3次以上，不成形，便后有油脂感，伴雙下肢浮腫、乏力。患者去年9 月于外院行腸鏡檢查無明顯異常，平素服用雙歧桿菌等未見明顯改善。體格檢查等未發(fā)現(xiàn)異常。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性脂肪瀉，膽囊切除術(shù)后；中醫(yī)診斷：泄瀉（肝脾不和證）。治以烏梅丸加減，處方：烏梅18 g，黃連3 g，黃柏9 g，附子9 g（先煎），干姜9 g，桂枝9 g，花椒6 g，生曬參9 g，當(dāng)歸10 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，山楂炭9 g，神曲9 g，石榴皮9 g。7 劑，每日 1 劑，水煎，早晚分服。2020 年 9 月 8 日復(fù)診，患者腹瀉改善，大便成形，自覺低熱，體溫37.4 ℃。守上方去白術(shù)、山楂炭，加柴胡9 g、青蒿10 g。7 劑，用法同前。藥后三診諸癥悉除。

按：本病之久利乃是肝氣橫逆，犯于脾胃之故，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜。膽為中精之府，膽囊切除術(shù)后肝之余氣無處可歸，肝氣陽亢則生內(nèi)風(fēng)，風(fēng)木一動(dòng)則肝之疏泄更亢，土不可御其所勝，則肝木橫逆犯脾，脾胃升降失常則清濁不分，故見泄瀉。脾虛日久，濕濁內(nèi)生，聚于下則見下肢浮腫，困于肢末則見乏力，困遏中焦則脾陽受損，氣血生化乏源，則肝陰亦有虧虛，陰陽虛實(shí)夾雜，寒熱并見，病情遷延，復(fù)雜難愈。凌師指出，本例關(guān)鍵病機(jī)在于肝風(fēng)過亢，橫犯脾胃，故治當(dāng)“瀉木安土”，風(fēng)木得靜則中土得安。吳鞠通強(qiáng)調(diào)烏梅丸“寒熱剛?cè)嵬?，為治厥陰，防少陽，護(hù)陽明之全劑”［12］，總結(jié)了其可廣泛用于肝胃、肝脾不和之病證的特點(diǎn)。以烏梅丸中烏梅伍黃連，瀉肝清熱；花椒、干姜、桂枝、附子配黃連、黃柏，溫清并用；佐生曬參、當(dāng)歸益氣調(diào)血，則祛邪不傷正；又以白術(shù)、茯苓益氣利水，山楂炭、神曲和中健脾，石榴皮澀腸止瀉，全方謹(jǐn)守法理，效用顯著。復(fù)診時(shí)患者脾陽得復(fù)，故去白術(shù)；大便成形，可減收澀之力，故去山楂炭；陽氣得復(fù)但陰不斂陽，見虛熱之征，故加青蒿除蒸，柴胡解熱并升陽。

4 小 結(jié)

烏梅丸一方出自仲景《傷寒論》，全方能扶陽、通陽、調(diào)寒熱，后世更以之治療寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之病證，現(xiàn)代臨床應(yīng)用廣泛?？马嵅醒裕骸坝^其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶”［13］，烏梅丸實(shí)是厥陰病主方，高學(xué)山更稱其“方義如壺天”［14］。凌師認(rèn)為消化系統(tǒng)疑難疾病當(dāng)從厥陰論治，使用烏梅丸加減治療，臨證需把握其肝陽虛寒熱錯(cuò)雜之核心病機(jī)和“痛、嘔、煩、厥、利”的證候特點(diǎn)及舌淡嫩潤(rùn)或有紅點(diǎn)、白黃苔及脈弦減等典型舌脈特征。