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        阮詩瑋中醫(yī)臨床辨治“六步”

        2023-01-06 05:07:49黎麗萍余永鑫
        廣西中醫(yī)藥 2022年1期
        關(guān)鍵詞:病機(jī)疾病患者

        黎麗萍,余永鑫

        (福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州 350004)

        指導(dǎo) 阮詩瑋

        阮詩瑋教授,臨證四十載,深諳中醫(yī)經(jīng)典,勤學(xué)先賢理論,學(xué)驗(yàn)俱豐,擅長診治腎臟疾病,運(yùn)用“正邪辨證”理論治療慢性腎臟病,創(chuàng)立了獨(dú)特的臨證“六看”辨證論治模式、辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合的腎臟病多維周期診療體系[1]。阮教授認(rèn)為,中醫(yī)之道,上應(yīng)天時(shí)(天氣情況、五運(yùn)六氣),中扣人稟(體質(zhì)稟賦、心理狀況、病癥結(jié)合),下通地機(jī)(地理環(huán)境、水土方宜),即“致廣大”,此其宏觀一面。但中醫(yī)同時(shí)也具有“盡精微”的特性,當(dāng)今人體交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)、陰離子與陽離子等理論,陰陽之理無處不在;再如作為人體遺傳信息載體的DNA分子雙螺旋(雙“S”)結(jié)構(gòu),與《易經(jīng)》太極圖(立體“S”)結(jié)構(gòu)十分相似,此其微觀一面。但大道至簡,由博返約是事物能動性的基本特征,阮教授將中醫(yī)核心之辨證論治過程總結(jié)為六個(gè)步驟,即證、因、機(jī)、法、方、藥之辨治六步,蓋以患者為中心,運(yùn)用“六步”可以讓中醫(yī)師在臨床辨治上執(zhí)簡御繁,診療思路更加明晰有序?,F(xiàn)闡述如下,以與同道分享。

        1 辨治六步之內(nèi)涵

        1.1 證 證,意指審證,葉天士《臨證指南醫(yī)案》云“醫(yī)道在乎識證、立法、用方……識證尤為緊要”。審證作為辨證論治之關(guān)鍵步驟,系指審識疾病發(fā)展過程中某一階段或某一類型的癥狀、體征而得出的本質(zhì)結(jié)論,是對疾病當(dāng)前階段的病位、病性、病勢等所作的病理性概括,具有時(shí)相性、階段性特征[2]。孫光榮提出,審證是審察總結(jié)四診所搜集獲得的關(guān)于疾病的各類證據(jù)[3]。臨證見患者之疾苦,常以合并多種疾病或者多系統(tǒng)癥狀、體征相兼為主,其雖有主次、急緩、輕重之別,但臨床征象往往錯綜復(fù)雜,甚者可出現(xiàn)無病可辨、脈證不符或無針對性治療等情況,中醫(yī)師通過四診合參結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù),搜集病情資料,透過表象抓本質(zhì),辨清疾病當(dāng)前所處階段的證,可在一定程度上協(xié)助診斷疾病并指導(dǎo)治療。

        凡患者來診,必困于疾患之苦,欲求解疾挽救之法。“有諸內(nèi)必形諸于外”,醫(yī)者實(shí)施辨治之時(shí),應(yīng)抓住促使患者就診的最痛苦癥狀,做到以主癥為先,針對主訴應(yīng)用“望、聞、問、切”四診合參,結(jié)合張景岳之“十問歌”,阮教授首創(chuàng)的“六看”理論(一看天,二看地,三看時(shí),四看人,五看病,六看證)等[4],再參以現(xiàn)代技術(shù)(如胸片、血尿糞檢查、心電圖、內(nèi)窺鏡、病理等)來獲取患者所表現(xiàn)的客觀體征及所表述的主觀癥狀,綜合判斷。通過多方面獲取疾病證據(jù),并在結(jié)合三焦、四層(衛(wèi)氣營血)、六經(jīng)、臟腑、正邪辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行審證求因,推測病在何臟何腑何經(jīng)、疾病發(fā)展轉(zhuǎn)變、病程階段正邪盛衰等,進(jìn)而提煉病證刻下之證名,從而把握疾病不同階段致病因素作用于人體而產(chǎn)生的各種反應(yīng)。

        例如體質(zhì)稟賦,正確辨別個(gè)體體質(zhì),把握其動態(tài)可變性,不僅能夠測知易感病邪之屬性,同時(shí)也能探知疾病發(fā)展演變方向。阮教授臨證辨別體質(zhì)常參照匡調(diào)元教授的體質(zhì)學(xué)說,并結(jié)合人體自身狀態(tài),大致將體質(zhì)分為正常質(zhì)、晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦?質(zhì)六種[5]。體質(zhì)平和者(如正常質(zhì)),感邪多輕,病程較短,預(yù)后良好;體質(zhì)有所偏頗者(如晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦?質(zhì)),不僅易感寒熱等邪氣,且病情可隨體質(zhì)而寒化、熱化等,纏綿難愈,即“邪之陰陽,隨人身之陰陽而變也”。再言之天人相應(yīng),閩地位處亞熱帶季風(fēng)濕潤氣候,濕邪終年流行,正謂“同氣相求”,膩滯質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦?質(zhì)者極易感濕而使疾病遷延不愈,日久正虛益甚;閩之夏秋,暑濕熱燥之邪氤氳纏綿,晦澀質(zhì)、燥紅質(zhì)者本易氣血受阻、氣陰虧損,內(nèi)外合邪,病亦難愈。

        1.2 因 臨床辨治,在辨清證候之后,應(yīng)把握引起“主癥”的主要矛盾,探求病因。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出:“必伏其所主,而先其所因?!比魏渭膊“l(fā)病都有其緣由所在,正常情況下,我們機(jī)體內(nèi)環(huán)境處在一個(gè)動態(tài)平衡的生理狀態(tài),易受異常的致病因素(即病因)影響,成為機(jī)體功能失衡的病理狀態(tài)。古代醫(yī)家對病因分類的敘述層出不窮,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“夫百病之始生也,皆生于風(fēng)雨寒暑,清濕,喜怒”,提出“三部之氣,所傷異類”的病因分類;《傷寒論》云“千般災(zāi)難,不越三條”“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”;宋代陳無擇亦提出“三因?qū)W說”,并明確指出“凡治病,先須識因,不知其因,病源無目”。因此在確立證的基礎(chǔ)上,醫(yī)者通過整合病情資料,找出導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因,如正虛(氣虛、血虛、陰虛、陽虛等)、邪實(shí)(水飲、痰瘀、寒凝、熱結(jié)等)、蟲害、外傷、癘氣等,把握其侵襲、傳變途徑,測知病情發(fā)展轉(zhuǎn)變趨勢,可為確定病機(jī)及治療用藥提供指導(dǎo)依據(jù)。

        如肺癆一病,中醫(yī)多言其為內(nèi)傷正氣、外感“癆蟲”所致,醫(yī)者若能見微知著、以常衡變,明辨其內(nèi)因外候,治以扶正祛邪、抗癆殺蟲,則多能立竿見效;如若未有追問其有無接觸類似病史,而僅依賴于臨證一派陰虛之象以補(bǔ)虛,則勞而少功、收效甚微,甚至延誤病情。

        1.3 機(jī) 基于審察證候、明確病因,醫(yī)者可進(jìn)一步推尋病機(jī),其對接下來立法選方亦具有指導(dǎo)作用。病機(jī)是對疾病內(nèi)在本質(zhì)的關(guān)鍵認(rèn)識,揭示了疾病發(fā)生、發(fā)展、變化之機(jī)理,概有“樞機(jī)”“機(jī)要”之意。《素問》提出“審察病機(jī),無失氣宜”,又言“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”,并歸納了“病機(jī)十九條”之病機(jī)綱領(lǐng),強(qiáng)調(diào)病機(jī)在辨治疾病中具有提要鉤玄的作用。

        阮教授認(rèn)為,疾病病機(jī),主要可分為基本病機(jī)和主導(dǎo)病機(jī)兩類?;静C(jī)是指疾病全過程病機(jī)變化的一般規(guī)律,醫(yī)者在診療中當(dāng)先辨明邪正盛衰、陰陽失調(diào)及氣血津液之變化,把握疾病整體發(fā)展趨向。如冠心病多以“痰瘀互結(jié)”為基本病機(jī);狼瘡性腎炎以“血熱毒蘊(yùn)”為基本病機(jī);紫癜性腎炎以“血熱妄行出血”為基本病機(jī);勞損以“五臟虛損”為基本病機(jī)等。主導(dǎo)病機(jī)是在把握疾病基本病機(jī)的基礎(chǔ)上,結(jié)合天、地、時(shí)、人等整體情況,是疾病突發(fā)、進(jìn)展、轉(zhuǎn)變的階段性主導(dǎo)因素。如慢性腎炎患者正氣有損,衛(wèi)外抗邪能力失調(diào),盛夏之際易感暑濕侵襲,致使內(nèi)憂外患,破壞疾病穩(wěn)態(tài)而誘發(fā)或者加重疾病,此階段暑濕即是主導(dǎo)因素;再如腎病綜合征多以“脾腎虧虛”為基本病機(jī),然若長期服用免疫抑制劑,產(chǎn)生陽性藥毒,則機(jī)體可在“脾腎虧虛”基礎(chǔ)上出現(xiàn)一派“陰虛火旺”之象,此階段陽性藥毒即是主導(dǎo)因素。因此審治疾病時(shí),既要整體把握基本病機(jī),又要厘清現(xiàn)階段誘發(fā)疾病發(fā)生發(fā)展甚至轉(zhuǎn)變的主導(dǎo)病機(jī),如此方能在診療過程中運(yùn)籌帷幄,因機(jī)處方,以期恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡、氣血調(diào)和的狀態(tài),即“矯枉平衡”[6]。

        1.4 法 治則治法是將中醫(yī)理論與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合運(yùn)用的具體體現(xiàn),其上承證、因、機(jī),下統(tǒng)方、藥;在明辨了證型、病因、病機(jī)后,進(jìn)而制定相應(yīng)的治則治法,其恰當(dāng)與否可直接影響選方遣藥之趨向及臨床療效,在辨證論治中起承前啟后作用。阮教授提出,治則治法應(yīng)結(jié)合患者具體病情而定,主要內(nèi)容可分為兩端。一要法天則地、順應(yīng)人事,此為常法;二要隨機(jī)應(yīng)變、以常達(dá)變,此即變法。

        常法如因勢利導(dǎo),即順應(yīng)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律,用藥物、針灸推拿、氣功等引導(dǎo)治療,扶正祛邪,使邪有出路。《金匱要略》有云:“腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈?!迸R證常用之汗、吐、下、和、清、溫、消、補(bǔ)皆是因勢利導(dǎo)的具體體現(xiàn)。阮教授亦習(xí)用此法,如臨證見肺氣郁閉,肺失宣降而致氣機(jī)上逆之咳嗽,治以開宣肺氣、降逆止咳,順應(yīng)肺氣宣發(fā)之勢;再如脾為濕困,水濕內(nèi)停之泄瀉,若癥見便前腹?jié)M、轆轆有聲,多為水濕內(nèi)停、陽氣不通反滯于內(nèi),瀉后覺舒則多是陽氣得通、水濕得去之勢,故此時(shí)應(yīng)因勢利導(dǎo),泄其內(nèi)蘊(yùn)水濕,使脾陽疏通,則腹?jié)M自減,泄瀉自止。

        變法則難以細(xì)究,蓋因多結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)而定。如痿證一病,醫(yī)者熟知《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“治痿獨(dú)取陽明”,此為常法;然若醫(yī)者結(jié)合病情,運(yùn)用補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)等法亦可見愈者,此即變法[7]。再如胃下垂者,補(bǔ)中益氣,乃醫(yī)者習(xí)用之法;而林上卿老先生針對肺氣阻閉、清陽不升、中氣不舉之胃下垂的女性患者,結(jié)合患者噯穢頻作、舌紅苔厚白膩、脈浮緊等具體證候,施治以宣暢肺氣、升舉清陽,予上焦宣痹湯加減,藥后復(fù)查胃下垂已愈。林老經(jīng)宣肺以升舉中陽而愈此病,即變法也[8]。

        阮教授臨證運(yùn)用以常法為主,針對疑難雜癥,亦有靈活變通之法。案如診一老嫗,緣因腸鏡檢查并乙狀結(jié)腸息肉切除術(shù)后,出現(xiàn)肛門持續(xù)瘙癢難忍,經(jīng)審證、求因、尋機(jī)之后,施常法治以清熱利濕、祛風(fēng)止癢,予消風(fēng)散、五味消毒飲等加減治療,藥后效微,瘙癢持續(xù)難解。阮教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮年老者臟腑衰弱,多存在不同程度的腎虛之象,而腎開竅于二陰,故改治以補(bǔ)腎滋陰,予六味地黃丸加減,一劑效知,瘙癢立減,七劑藥后肛門瘙癢十不足一,后續(xù)予一貫煎滋陰養(yǎng)血,七劑藥后瘙癢止,隨訪未見復(fù)發(fā)。再如診一眩暈的老年女性患者,伴見胸悶納呆,形體肥胖,舌淡胖苔白膩,脈弦。施常法以祛濕化痰熄風(fēng)而治,予半夏白術(shù)天麻湯加減,藥后不唯罔效,反增心煩寐欠,繼而詳加審之,其每急躁易怒,善太息,脅肋不舒,小便紅赤,誠乃肝火上擾清空所致,故改治以平肝瀉火熄風(fēng),予天麻鉤藤飲加減,三劑而瘥。因此阮教授據(jù)此提出:舌淡主寒,其常也;非寒,其變也。臨證必須詳其情志,聞其臭味,問其素體之質(zhì),適其脈證,靈活而治。

        1.5 方 《傷寒論》云:“有是證,用是方?!碧幏绞窃\療施治的關(guān)鍵一步,臨床診療應(yīng)注重四診合參,根據(jù)病證辨因明機(jī),進(jìn)而立法處方。臨證處方不應(yīng)拘泥門派路數(shù)、時(shí)代古今,凡合病證,均可納用,博采眾方。處方基本原則:①方劑多由君臣佐使構(gòu)成,君藥重用以針對疾病的主導(dǎo)病機(jī);臣藥輔助,功擅次癥;佐使則應(yīng)服從君臣,各司其職。切不可關(guān)系顛倒、主次易位,致使方藥之效減弱[9]。②七情相配,處方既要抓住基本病機(jī)及主導(dǎo)病機(jī),配伍得當(dāng),發(fā)揮最佳效益,又要避免相畏、相殺、相反、相惡等削弱功效之不當(dāng)配伍。③切勿不辨病因病機(jī),妄求大方、重方、貴方以獲奇效。阮教授臨床處方多以宗君臣佐使之法,并結(jié)合考慮三焦、四時(shí)、六經(jīng)、正邪、臟腑等處方思路。例如:三焦:病在上焦,多用上焦宣痹湯、翹荷湯、麻黃連翹赤小豆湯等;病在中焦,多用中焦宣痹湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等;病在下焦,多用清心蓮子飲、六味地黃丸、二仙湯、益腎清濁湯、益腎降濁湯等。四時(shí):春日選用銀翹散、桑菊飲、翹荷湯、升陽益胃湯、補(bǔ)中益氣湯等;夏日選用六和湯、清絡(luò)飲、王氏或李氏清暑益氣湯、香薷飲等;秋日選用桑杏湯、杏蘇散、清燥救肺湯、化肝煎等;冬日選用止嗽散、六味地黃丸、金匱腎氣丸等。

        1.6 藥 處方遣藥貴在通常達(dá)變,這要求醫(yī)者不僅要熟練掌握藥物基本功效,更要明辨四氣五味歸經(jīng),升降浮沉,損益攻補(bǔ),活用巧用藥物特性,故此常能出奇制勝。臨床運(yùn)用注意事項(xiàng):①用量:內(nèi)科常見慢性病,平和期病情緩,宜用常量、小量;急性期邪盛之際、癥狀兼變(原病癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的癥狀、癥狀加重)或者外科急病,病情允許方能大量、重量突擊猛進(jìn),以求邪去正復(fù),但仍需注意中病即止、窮寇莫追,以防傷正,累及根本。②毒性:民間盛行“以毒攻毒”之說,部分醫(yī)家亦將其奉為圭臬,有毒之藥習(xí)開大量以求奇效,雖此法偶見奏效,但奏效者十不足一,且傷及元?dú)庵尽H罱淌谡J(rèn)為有毒之品并非不可大用,但需慎用、妙用,不可盲目尋求與眾不同而妄行。③體質(zhì):體質(zhì)強(qiáng)者,對藥物的耐受性較強(qiáng),藥量可大,服藥量亦可大,如病情需要,有毒之藥亦可適當(dāng)使用并增加劑量;體質(zhì)弱者,難以承受藥性紛雜,此時(shí)需相應(yīng)減少劑量及服藥量,如非病情需要,一般少與毒性之品。④時(shí)令:臨證可運(yùn)用“六看”思維,結(jié)合時(shí)令遣方用藥,如夏季暑濕盛行之際,在處方基礎(chǔ)上多添一味西瓜翠衣以清暑濕;秋季肅收,應(yīng)時(shí)之令,常加植物種子類藥物,如蘇子、車前子等[10]。⑤邊際效應(yīng):臨床實(shí)踐需探討研究藥物發(fā)揮療效的最小劑量、增效的最大劑量與產(chǎn)生毒副作用的劑量,處理好量、效、毒之間的關(guān)系,精準(zhǔn)個(gè)體化選用中藥劑量,避免小劑量無效和妄用大劑量而徒增毒副作用且浪費(fèi)藥材。

        2 六步辨治案例舉隅

        患者,男,32 歲。2017 年 11 月 11 日就診。主訴:雙下肢關(guān)節(jié)疼痛4 天。審證:望診:面色黝黑,形體適中,精神疲憊,表情痛苦,舌紅苔黃膩。聞診:語言清晰,無氣喘,無咳嗽,未聞及異常氣味。問診:患者3年前于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿酸升高(自訴高于500 μmol/L,具體不詳),無四肢關(guān)節(jié)疼痛等不適,未予重視。1 年前因雙踝關(guān)節(jié)腫痛,就診于福州市第二醫(yī)院,診斷為“高尿酸血癥”,予以止痛、堿化尿液等對癥處理后疼痛緩解(具體方案不詳)。出院后服用“碳酸氫鈉片、非布司他”等藥物,癥狀有所好轉(zhuǎn),但雙踝關(guān)節(jié)腫痛仍有反復(fù)發(fā)作,呈漸行性加重?;颊? 天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢關(guān)節(jié)疼痛,主要分布于右膝關(guān)節(jié)、雙側(cè)足背關(guān)節(jié),未予以重視。今因疼痛加重,遂來就診??滔拢河蚁リP(guān)節(jié)及雙側(cè)足背處紅腫熱痛,足背疼痛常于勞累后加重,神疲乏力,大便日行1 次,質(zhì)軟,小便泡沫多,納可寐安。切診:脈沉。四肢膚溫未及異常。六看:閩地地氣多濕熱,民患痹病者不在少數(shù);本案患者為青壯年,平素恣食肥甘厚膩;發(fā)病時(shí)值立冬,恐寒氣所侵,郁而化熱,內(nèi)外合邪痹阻絡(luò)脈。輔助檢查(2017-10-6):腎功能:尿酸:491 μmol/L,肌酐:85 μmol/L,尿素氮:4.9 μmol/L。泌尿系彩超示:①雙腎強(qiáng)回聲(小結(jié)石?大?。鹤竽I下盞:3.5 mm,右腎中盞:3.7 mm);②前列腺稍增大;③雙腎內(nèi)血管、雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常聲像。西醫(yī)診斷:①痛風(fēng);②雙腎結(jié)石。中醫(yī)診斷:痹癥—濕熱痹阻,絡(luò)脈不通證。求因:痛風(fēng)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病,其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥及由此而引起的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和尿酸性腎結(jié)石形成等[11]。本病可歸屬中醫(yī)“痹證”范疇?;颊哒的贻p體壯之時(shí),平素嗜食肥甘厚膩,釀生濕熱,痹阻絡(luò)脈而導(dǎo)致疾病發(fā)生。因此病因當(dāng)為飲食失宜。尋機(jī):從患者的舌脈及癥狀表現(xiàn)看,辨證屬濕熱痹阻、絡(luò)脈不通。蓋因其嗜食肥甘厚膩,脾運(yùn)失健,濕熱內(nèi)生,風(fēng)濕熱邪滯留肢體經(jīng)脈、肌肉、關(guān)節(jié),閉阻不通,不通則痛所致。立法:按照“急則治標(biāo),緩則治本”原則,患者主要矛盾為關(guān)節(jié)紅腫熱痛,故治療上首以止痛處理,治以清熱利濕排石、活血通絡(luò)止痛為法。選方:三金排石湯加減。遣藥:金錢草15 g,海金沙(包煎)15 g,雞內(nèi)金6 g,郁金15 g,車前草15 g,土茯苓15 g,威靈仙6 g,牛膝15 g,秦艽15 g。生地黃30 g,防風(fēng)10 g,豨簽草15 g。14 劑,水煎服,每日1 劑,早晚飯后分服。2017年12月2日二診:藥后患者右膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀較前減輕,但訴左側(cè)大腿根部刺痛2周,時(shí)有腹脹、噯氣,晨起咽中有痰,量少色黃,大便日行1~2次,質(zhì)軟,矢氣多,小便色黃,時(shí)有泡沫,舌淡紅苔薄白,脈沉。2017年11月26日復(fù)查泌尿系彩超:未見明顯異常,未見結(jié)石影。處方:守上方加赤白芍各15 g、甘草 3 g,再進(jìn) 14 劑。2017 年 12 月 16 日三診:患者訴雙下肢關(guān)節(jié)疼痛已愈,無腹脹、噯氣等不適,服用中藥期間囑患者繼續(xù)配合使用非布司他治療,后血尿酸水平已降至正常范圍。遂囑其清淡飲食,忌食啤酒、貝殼類海鮮、動物內(nèi)臟等食物,門診隨訪。

        3 結(jié) 語

        中醫(yī)藥療人愈疾歷史悠長,體系完善,然縱觀從古至今,辨證思維理論層出疊現(xiàn),讓中醫(yī)從業(yè)者有如大海撈針,難以甄別運(yùn)用。阮教授總結(jié)出中醫(yī)臨床辨治“六步”,即審證、求因、尋機(jī)、立法、選方、遣藥。通過將診療過程步驟化,既考慮全面,不致疏漏,又朗朗上口。需注意的是,臨證診療過程中,六步均至關(guān)重要,環(huán)環(huán)相扣,無主次之分,循序漸進(jìn),方能取得臨床最優(yōu)療效。

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