黎麗萍，余永鑫

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

指導(dǎo) 阮詩瑋

阮詩瑋教授，臨證四十載，深諳中醫(yī)經(jīng)典，勤學(xué)先賢理論，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長診治腎臟疾病，運(yùn)用“正邪辨證”理論治療慢性腎臟病，創(chuàng)立了獨(dú)特的臨證“六看”辨證論治模式、辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合的腎臟病多維周期診療體系［1］。阮教授認(rèn)為，中醫(yī)之道，上應(yīng)天時(shí)（天氣情況、五運(yùn)六氣），中扣人稟（體質(zhì)稟賦、心理狀況、病癥結(jié)合），下通地機(jī)（地理環(huán)境、水土方宜），即“致廣大”，此其宏觀一面。但中醫(yī)同時(shí)也具有“盡精微”的特性，當(dāng)今人體交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)、陰離子與陽離子等理論，陰陽之理無處不在；再如作為人體遺傳信息載體的DNA分子雙螺旋（雙“S”）結(jié)構(gòu)，與《易經(jīng)》太極圖（立體“S”）結(jié)構(gòu)十分相似，此其微觀一面。但大道至簡，由博返約是事物能動性的基本特征，阮教授將中醫(yī)核心之辨證論治過程總結(jié)為六個(gè)步驟，即證、因、機(jī)、法、方、藥之辨治六步，蓋以患者為中心，運(yùn)用“六步”可以讓中醫(yī)師在臨床辨治上執(zhí)簡御繁，診療思路更加明晰有序?，F(xiàn)闡述如下，以與同道分享。

1 辨治六步之內(nèi)涵

1.1 證 證，意指審證，葉天士《臨證指南醫(yī)案》云“醫(yī)道在乎識證、立法、用方……識證尤為緊要”。審證作為辨證論治之關(guān)鍵步驟，系指審識疾病發(fā)展過程中某一階段或某一類型的癥狀、體征而得出的本質(zhì)結(jié)論，是對疾病當(dāng)前階段的病位、病性、病勢等所作的病理性概括，具有時(shí)相性、階段性特征［2］。孫光榮提出，審證是審察總結(jié)四診所搜集獲得的關(guān)于疾病的各類證據(jù)［3］。臨證見患者之疾苦，常以合并多種疾病或者多系統(tǒng)癥狀、體征相兼為主，其雖有主次、急緩、輕重之別，但臨床征象往往錯綜復(fù)雜，甚者可出現(xiàn)無病可辨、脈證不符或無針對性治療等情況，中醫(yī)師通過四診合參結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，搜集病情資料，透過表象抓本質(zhì)，辨清疾病當(dāng)前所處階段的證，可在一定程度上協(xié)助診斷疾病并指導(dǎo)治療。

凡患者來診，必困于疾患之苦，欲求解疾挽救之法。“有諸內(nèi)必形諸于外”，醫(yī)者實(shí)施辨治之時(shí)，應(yīng)抓住促使患者就診的最痛苦癥狀，做到以主癥為先，針對主訴應(yīng)用“望、聞、問、切”四診合參，結(jié)合張景岳之“十問歌”，阮教授首創(chuàng)的“六看”理論（一看天，二看地，三看時(shí)，四看人，五看病，六看證）等［4］，再參以現(xiàn)代技術(shù)（如胸片、血尿糞檢查、心電圖、內(nèi)窺鏡、病理等）來獲取患者所表現(xiàn)的客觀體征及所表述的主觀癥狀，綜合判斷。通過多方面獲取疾病證據(jù)，并在結(jié)合三焦、四層（衛(wèi)氣營血）、六經(jīng)、臟腑、正邪辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行審證求因，推測病在何臟何腑何經(jīng)、疾病發(fā)展轉(zhuǎn)變、病程階段正邪盛衰等，進(jìn)而提煉病證刻下之證名，從而把握疾病不同階段致病因素作用于人體而產(chǎn)生的各種反應(yīng)。

例如體質(zhì)稟賦，正確辨別個(gè)體體質(zhì)，把握其動態(tài)可變性，不僅能夠測知易感病邪之屬性，同時(shí)也能探知疾病發(fā)展演變方向。阮教授臨證辨別體質(zhì)常參照匡調(diào)元教授的體質(zhì)學(xué)說，并結(jié)合人體自身狀態(tài)，大致將體質(zhì)分為正常質(zhì)、晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦?質(zhì)六種［5］。體質(zhì)平和者（如正常質(zhì)），感邪多輕，病程較短，預(yù)后良好；體質(zhì)有所偏頗者（如晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦?質(zhì)），不僅易感寒熱等邪氣，且病情可隨體質(zhì)而寒化、熱化等，纏綿難愈，即“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變也”。再言之天人相應(yīng)，閩地位處亞熱帶季風(fēng)濕潤氣候，濕邪終年流行，正謂“同氣相求”，膩滯質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦?質(zhì)者極易感濕而使疾病遷延不愈，日久正虛益甚；閩之夏秋，暑濕熱燥之邪氤氳纏綿，晦澀質(zhì)、燥紅質(zhì)者本易氣血受阻、氣陰虧損，內(nèi)外合邪，病亦難愈。

1.2 因 臨床辨治，在辨清證候之后，應(yīng)把握引起“主癥”的主要矛盾，探求病因。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“必伏其所主，而先其所因?！比魏渭膊“l(fā)病都有其緣由所在，正常情況下，我們機(jī)體內(nèi)環(huán)境處在一個(gè)動態(tài)平衡的生理狀態(tài)，易受異常的致病因素（即病因）影響，成為機(jī)體功能失衡的病理狀態(tài)。古代醫(yī)家對病因分類的敘述層出不窮，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕，喜怒”，提出“三部之氣，所傷異類”的病因分類；《傷寒論》云“千般災(zāi)難，不越三條”“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”；宋代陳無擇亦提出“三因?qū)W說”，并明確指出“凡治病，先須識因，不知其因，病源無目”。因此在確立證的基礎(chǔ)上，醫(yī)者通過整合病情資料，找出導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，如正虛（氣虛、血虛、陰虛、陽虛等）、邪實(shí)（水飲、痰瘀、寒凝、熱結(jié)等）、蟲害、外傷、癘氣等，把握其侵襲、傳變途徑，測知病情發(fā)展轉(zhuǎn)變趨勢，可為確定病機(jī)及治療用藥提供指導(dǎo)依據(jù)。

如肺癆一病，中醫(yī)多言其為內(nèi)傷正氣、外感“癆蟲”所致，醫(yī)者若能見微知著、以常衡變，明辨其內(nèi)因外候，治以扶正祛邪、抗癆殺蟲，則多能立竿見效；如若未有追問其有無接觸類似病史，而僅依賴于臨證一派陰虛之象以補(bǔ)虛，則勞而少功、收效甚微，甚至延誤病情。

1.3 機(jī) 基于審察證候、明確病因，醫(yī)者可進(jìn)一步推尋病機(jī)，其對接下來立法選方亦具有指導(dǎo)作用。病機(jī)是對疾病內(nèi)在本質(zhì)的關(guān)鍵認(rèn)識，揭示了疾病發(fā)生、發(fā)展、變化之機(jī)理，概有“樞機(jī)”“機(jī)要”之意。《素問》提出“審察病機(jī)，無失氣宜”，又言“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，并歸納了“病機(jī)十九條”之病機(jī)綱領(lǐng)，強(qiáng)調(diào)病機(jī)在辨治疾病中具有提要鉤玄的作用。

阮教授認(rèn)為，疾病病機(jī)，主要可分為基本病機(jī)和主導(dǎo)病機(jī)兩類?；静C(jī)是指疾病全過程病機(jī)變化的一般規(guī)律，醫(yī)者在診療中當(dāng)先辨明邪正盛衰、陰陽失調(diào)及氣血津液之變化，把握疾病整體發(fā)展趨向。如冠心病多以“痰瘀互結(jié)”為基本病機(jī)；狼瘡性腎炎以“血熱毒蘊(yùn)”為基本病機(jī)；紫癜性腎炎以“血熱妄行出血”為基本病機(jī)；勞損以“五臟虛損”為基本病機(jī)等。主導(dǎo)病機(jī)是在把握疾病基本病機(jī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合天、地、時(shí)、人等整體情況，是疾病突發(fā)、進(jìn)展、轉(zhuǎn)變的階段性主導(dǎo)因素。如慢性腎炎患者正氣有損，衛(wèi)外抗邪能力失調(diào)，盛夏之際易感暑濕侵襲，致使內(nèi)憂外患，破壞疾病穩(wěn)態(tài)而誘發(fā)或者加重疾病，此階段暑濕即是主導(dǎo)因素；再如腎病綜合征多以“脾腎虧虛”為基本病機(jī)，然若長期服用免疫抑制劑，產(chǎn)生陽性藥毒，則機(jī)體可在“脾腎虧虛”基礎(chǔ)上出現(xiàn)一派“陰虛火旺”之象，此階段陽性藥毒即是主導(dǎo)因素。因此審治疾病時(shí)，既要整體把握基本病機(jī)，又要厘清現(xiàn)階段誘發(fā)疾病發(fā)生發(fā)展甚至轉(zhuǎn)變的主導(dǎo)病機(jī)，如此方能在診療過程中運(yùn)籌帷幄，因機(jī)處方，以期恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡、氣血調(diào)和的狀態(tài)，即“矯枉平衡”［6］。

1.4 法 治則治法是將中醫(yī)理論與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合運(yùn)用的具體體現(xiàn)，其上承證、因、機(jī)，下統(tǒng)方、藥；在明辨了證型、病因、病機(jī)后，進(jìn)而制定相應(yīng)的治則治法，其恰當(dāng)與否可直接影響選方遣藥之趨向及臨床療效，在辨證論治中起承前啟后作用。阮教授提出，治則治法應(yīng)結(jié)合患者具體病情而定，主要內(nèi)容可分為兩端。一要法天則地、順應(yīng)人事，此為常法；二要隨機(jī)應(yīng)變、以常達(dá)變，此即變法。

常法如因勢利導(dǎo)，即順應(yīng)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，用藥物、針灸推拿、氣功等引導(dǎo)治療，扶正祛邪，使邪有出路。《金匱要略》有云：“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！迸R證常用之汗、吐、下、和、清、溫、消、補(bǔ)皆是因勢利導(dǎo)的具體體現(xiàn)。阮教授亦習(xí)用此法，如臨證見肺氣郁閉，肺失宣降而致氣機(jī)上逆之咳嗽，治以開宣肺氣、降逆止咳，順應(yīng)肺氣宣發(fā)之勢；再如脾為濕困，水濕內(nèi)停之泄瀉，若癥見便前腹?jié)M、轆轆有聲，多為水濕內(nèi)停、陽氣不通反滯于內(nèi)，瀉后覺舒則多是陽氣得通、水濕得去之勢，故此時(shí)應(yīng)因勢利導(dǎo)，泄其內(nèi)蘊(yùn)水濕，使脾陽疏通，則腹?jié)M自減，泄瀉自止。

變法則難以細(xì)究，蓋因多結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)而定。如痿證一病，醫(yī)者熟知《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“治痿獨(dú)取陽明”，此為常法；然若醫(yī)者結(jié)合病情，運(yùn)用補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)等法亦可見愈者，此即變法［7］。再如胃下垂者，補(bǔ)中益氣，乃醫(yī)者習(xí)用之法；而林上卿老先生針對肺氣阻閉、清陽不升、中氣不舉之胃下垂的女性患者，結(jié)合患者噯穢頻作、舌紅苔厚白膩、脈浮緊等具體證候，施治以宣暢肺氣、升舉清陽，予上焦宣痹湯加減，藥后復(fù)查胃下垂已愈。林老經(jīng)宣肺以升舉中陽而愈此病，即變法也［8］。

阮教授臨證運(yùn)用以常法為主，針對疑難雜癥，亦有靈活變通之法。案如診一老嫗，緣因腸鏡檢查并乙狀結(jié)腸息肉切除術(shù)后，出現(xiàn)肛門持續(xù)瘙癢難忍，經(jīng)審證、求因、尋機(jī)之后，施常法治以清熱利濕、祛風(fēng)止癢，予消風(fēng)散、五味消毒飲等加減治療，藥后效微，瘙癢持續(xù)難解。阮教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮年老者臟腑衰弱，多存在不同程度的腎虛之象，而腎開竅于二陰，故改治以補(bǔ)腎滋陰，予六味地黃丸加減，一劑效知，瘙癢立減，七劑藥后肛門瘙癢十不足一，后續(xù)予一貫煎滋陰養(yǎng)血，七劑藥后瘙癢止，隨訪未見復(fù)發(fā)。再如診一眩暈的老年女性患者，伴見胸悶納呆，形體肥胖，舌淡胖苔白膩，脈弦。施常法以祛濕化痰熄風(fēng)而治，予半夏白術(shù)天麻湯加減，藥后不唯罔效，反增心煩寐欠，繼而詳加審之，其每急躁易怒，善太息，脅肋不舒，小便紅赤，誠乃肝火上擾清空所致，故改治以平肝瀉火熄風(fēng)，予天麻鉤藤飲加減，三劑而瘥。因此阮教授據(jù)此提出：舌淡主寒，其常也；非寒，其變也。臨證必須詳其情志，聞其臭味，問其素體之質(zhì)，適其脈證，靈活而治。

1.5 方 《傷寒論》云：“有是證，用是方?！碧幏绞窃\療施治的關(guān)鍵一步，臨床診療應(yīng)注重四診合參，根據(jù)病證辨因明機(jī)，進(jìn)而立法處方。臨證處方不應(yīng)拘泥門派路數(shù)、時(shí)代古今，凡合病證，均可納用，博采眾方。處方基本原則：①方劑多由君臣佐使構(gòu)成，君藥重用以針對疾病的主導(dǎo)病機(jī)；臣藥輔助，功擅次癥；佐使則應(yīng)服從君臣，各司其職。切不可關(guān)系顛倒、主次易位，致使方藥之效減弱［9］。②七情相配，處方既要抓住基本病機(jī)及主導(dǎo)病機(jī)，配伍得當(dāng)，發(fā)揮最佳效益，又要避免相畏、相殺、相反、相惡等削弱功效之不當(dāng)配伍。③切勿不辨病因病機(jī)，妄求大方、重方、貴方以獲奇效。阮教授臨床處方多以宗君臣佐使之法，并結(jié)合考慮三焦、四時(shí)、六經(jīng)、正邪、臟腑等處方思路。例如：三焦：病在上焦，多用上焦宣痹湯、翹荷湯、麻黃連翹赤小豆湯等；病在中焦，多用中焦宣痹湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等；病在下焦，多用清心蓮子飲、六味地黃丸、二仙湯、益腎清濁湯、益腎降濁湯等。四時(shí)：春日選用銀翹散、桑菊飲、翹荷湯、升陽益胃湯、補(bǔ)中益氣湯等；夏日選用六和湯、清絡(luò)飲、王氏或李氏清暑益氣湯、香薷飲等；秋日選用桑杏湯、杏蘇散、清燥救肺湯、化肝煎等；冬日選用止嗽散、六味地黃丸、金匱腎氣丸等。

1.6 藥 處方遣藥貴在通常達(dá)變，這要求醫(yī)者不僅要熟練掌握藥物基本功效，更要明辨四氣五味歸經(jīng)，升降浮沉，損益攻補(bǔ)，活用巧用藥物特性，故此常能出奇制勝。臨床運(yùn)用注意事項(xiàng)：①用量：內(nèi)科常見慢性病，平和期病情緩，宜用常量、小量；急性期邪盛之際、癥狀兼變（原病癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的癥狀、癥狀加重）或者外科急病，病情允許方能大量、重量突擊猛進(jìn)，以求邪去正復(fù)，但仍需注意中病即止、窮寇莫追，以防傷正，累及根本。②毒性：民間盛行“以毒攻毒”之說，部分醫(yī)家亦將其奉為圭臬，有毒之藥習(xí)開大量以求奇效，雖此法偶見奏效，但奏效者十不足一，且傷及元?dú)庵尽Ｈ罱淌谡J(rèn)為有毒之品并非不可大用，但需慎用、妙用，不可盲目尋求與眾不同而妄行。③體質(zhì)：體質(zhì)強(qiáng)者，對藥物的耐受性較強(qiáng)，藥量可大，服藥量亦可大，如病情需要，有毒之藥亦可適當(dāng)使用并增加劑量；體質(zhì)弱者，難以承受藥性紛雜，此時(shí)需相應(yīng)減少劑量及服藥量，如非病情需要，一般少與毒性之品。④時(shí)令：臨證可運(yùn)用“六看”思維，結(jié)合時(shí)令遣方用藥，如夏季暑濕盛行之際，在處方基礎(chǔ)上多添一味西瓜翠衣以清暑濕；秋季肅收，應(yīng)時(shí)之令，常加植物種子類藥物，如蘇子、車前子等［10］。⑤邊際效應(yīng)：臨床實(shí)踐需探討研究藥物發(fā)揮療效的最小劑量、增效的最大劑量與產(chǎn)生毒副作用的劑量，處理好量、效、毒之間的關(guān)系，精準(zhǔn)個(gè)體化選用中藥劑量，避免小劑量無效和妄用大劑量而徒增毒副作用且浪費(fèi)藥材。

2 六步辨治案例舉隅

患者，男，32 歲。2017 年 11 月 11 日就診。主訴：雙下肢關(guān)節(jié)疼痛4 天。審證：望診：面色黝黑，形體適中，精神疲憊，表情痛苦，舌紅苔黃膩。聞診：語言清晰，無氣喘，無咳嗽，未聞及異常氣味。問診：患者3年前于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿酸升高（自訴高于500 μmol/L，具體不詳），無四肢關(guān)節(jié)疼痛等不適，未予重視。1 年前因雙踝關(guān)節(jié)腫痛，就診于福州市第二醫(yī)院，診斷為“高尿酸血癥”，予以止痛、堿化尿液等對癥處理后疼痛緩解（具體方案不詳）。出院后服用“碳酸氫鈉片、非布司他”等藥物，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但雙踝關(guān)節(jié)腫痛仍有反復(fù)發(fā)作，呈漸行性加重?；颊? 天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢關(guān)節(jié)疼痛，主要分布于右膝關(guān)節(jié)、雙側(cè)足背關(guān)節(jié)，未予以重視。今因疼痛加重，遂來就診?？滔拢河蚁リP(guān)節(jié)及雙側(cè)足背處紅腫熱痛，足背疼痛常于勞累后加重，神疲乏力，大便日行1 次，質(zhì)軟，小便泡沫多，納可寐安。切診：脈沉。四肢膚溫未及異常。六看：閩地地氣多濕熱，民患痹病者不在少數(shù)；本案患者為青壯年，平素恣食肥甘厚膩；發(fā)病時(shí)值立冬，恐寒氣所侵，郁而化熱，內(nèi)外合邪痹阻絡(luò)脈。輔助檢查（2017-10-6）：腎功能：尿酸：491 μmol/L，肌酐：85 μmol/L，尿素氮：4.9 μmol/L。泌尿系彩超示：①雙腎強(qiáng)回聲（小結(jié)石？大?。鹤竽I下盞：3.5 mm，右腎中盞：3.7 mm）；②前列腺稍增大；③雙腎內(nèi)血管、雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常聲像。西醫(yī)診斷：①痛風(fēng)；②雙腎結(jié)石。中醫(yī)診斷：痹癥—濕熱痹阻，絡(luò)脈不通證。求因：痛風(fēng)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥及由此而引起的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和尿酸性腎結(jié)石形成等［11］。本病可歸屬中醫(yī)“痹證”范疇?；颊哒的贻p體壯之時(shí)，平素嗜食肥甘厚膩，釀生濕熱，痹阻絡(luò)脈而導(dǎo)致疾病發(fā)生。因此病因當(dāng)為飲食失宜。尋機(jī)：從患者的舌脈及癥狀表現(xiàn)看，辨證屬濕熱痹阻、絡(luò)脈不通。蓋因其嗜食肥甘厚膩，脾運(yùn)失健，濕熱內(nèi)生，風(fēng)濕熱邪滯留肢體經(jīng)脈、肌肉、關(guān)節(jié)，閉阻不通，不通則痛所致。立法：按照“急則治標(biāo)，緩則治本”原則，患者主要矛盾為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，故治療上首以止痛處理，治以清熱利濕排石、活血通絡(luò)止痛為法。選方：三金排石湯加減。遣藥：金錢草15 g，海金沙（包煎）15 g，雞內(nèi)金6 g，郁金15 g，車前草15 g，土茯苓15 g，威靈仙6 g，牛膝15 g，秦艽15 g。生地黃30 g，防風(fēng)10 g，豨簽草15 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后分服。2017年12月2日二診：藥后患者右膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀較前減輕，但訴左側(cè)大腿根部刺痛2周，時(shí)有腹脹、噯氣，晨起咽中有痰，量少色黃，大便日行1～2次，質(zhì)軟，矢氣多，小便色黃，時(shí)有泡沫，舌淡紅苔薄白，脈沉。2017年11月26日復(fù)查泌尿系彩超：未見明顯異常，未見結(jié)石影。處方：守上方加赤白芍各15 g、甘草 3 g，再進(jìn) 14 劑。2017 年 12 月 16 日三診：患者訴雙下肢關(guān)節(jié)疼痛已愈，無腹脹、噯氣等不適，服用中藥期間囑患者繼續(xù)配合使用非布司他治療，后血尿酸水平已降至正常范圍。遂囑其清淡飲食，忌食啤酒、貝殼類海鮮、動物內(nèi)臟等食物，門診隨訪。

3 結(jié) 語

中醫(yī)藥療人愈疾歷史悠長，體系完善，然縱觀從古至今，辨證思維理論層出疊現(xiàn)，讓中醫(yī)從業(yè)者有如大海撈針，難以甄別運(yùn)用。阮教授總結(jié)出中醫(yī)臨床辨治“六步”，即審證、求因、尋機(jī)、立法、選方、遣藥。通過將診療過程步驟化，既考慮全面，不致疏漏，又朗朗上口。需注意的是，臨證診療過程中，六步均至關(guān)重要，環(huán)環(huán)相扣，無主次之分，循序漸進(jìn)，方能取得臨床最優(yōu)療效。