張 羽，黃美禎 ，潘春曲，劉洪武，阮慶婷，盧永祥，譚金晶，謝 勝

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是指由胃及十二指腸內(nèi)容物反流所引起的不適癥狀為臨床特征的消化系統(tǒng)疾病[1]。目前GERD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，學(xué)術(shù)界多認(rèn)為可能與食管動(dòng)力障礙、抗反流屏障功能下降等關(guān)系密切[2]。據(jù)2014年流行病學(xué)資料顯示，GERD在全世界發(fā)病率甚高，并呈逐年上升態(tài)勢(shì)，我國(guó)GERD的患病率從原來(lái)的2.5%上升至7.8%[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于GERD主要采用PPIs等藥物治療，雖在短期內(nèi)可緩解GERD反流的臨床癥狀，但藥物副作用大，且部分GERD患者在標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs治療4周，或雙倍劑量PPIs治療8周后癥狀無(wú)明顯改善甚至加重，最終易發(fā)展為難治性GERD[4-5]。與此同時(shí)，一篇Meta分析顯示，中醫(yī)藥對(duì)于GERD患者癥狀的改善以及減少不良反應(yīng)上要顯著優(yōu)于西藥[6]，故對(duì)本病中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行探討。

謝勝教授從醫(yī)30余載，為廣西省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病。近年來(lái)，謝勝教授長(zhǎng)期致力于對(duì)胃食管反流病的研究，經(jīng)過(guò)深掘《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典理論，逐漸認(rèn)識(shí)到 GERD 癥候多樣，病機(jī)復(fù)雜，存在多臟腑偏頗的特點(diǎn)，究其病機(jī)之本，總屬于三焦失調(diào)?，F(xiàn)就從謝勝教授通過(guò)三焦論治GERD進(jìn)行理論探討。

1 中醫(yī)藥對(duì)于三焦的認(rèn)識(shí)

1.1 三焦概念 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首載三焦之名，為中醫(yī)藏象學(xué)的特有的名詞，即是六腑之一，又是上、中、下焦的合稱，且《內(nèi)經(jīng)》亦指出三焦生理功能為氣機(jī)與水液運(yùn)行的通道[7]。人體臟腑氣機(jī)的吐故納新依賴于三焦通道才能得以實(shí)現(xiàn)[8]，同時(shí)古今醫(yī)家從三焦入手，治療疑難雜癥取得較好療效[9]，故進(jìn)一步認(rèn)識(shí)三焦顯得尤為重要。鄭欽安認(rèn)為三焦雖分上、中、下，實(shí)為一焦，為心腎交濟(jì)之所，腎居下焦為坎中一陽(yáng),心居上焦為離中之陰，三焦氣機(jī)調(diào)暢，則坎升離降，升降相因，生命才可得以維系[10]。高瑩等[11]提出“三焦為相火”之說(shuō)，認(rèn)為人之相火在于三焦，三焦不暢，相火失位，氣機(jī)失調(diào)，諸邪內(nèi)生，則生百病。于建春等[12]認(rèn)為氣、血、津、液、精的生發(fā)和運(yùn)行依賴于三焦通道得以完成,而三焦通過(guò)這些精微物質(zhì)的生發(fā)轉(zhuǎn)化、輸布、升降出入，將各臟腑功能合為一個(gè)整體，從而維持各生理系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)穩(wěn)定。由此可見(jiàn)，三焦雖然有上、中、下三焦之分，然溯其根本，實(shí)為一焦，為人體生命活動(dòng)之本。

1.2 三焦實(shí)質(zhì) 近年來(lái)，許多現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)三焦實(shí)質(zhì)進(jìn)行探討，賦予其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖位置，這對(duì)深入理解三焦功能，進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐意義重大。姚荷生等[13]提出“三焦膜系論”，認(rèn)為三焦的實(shí)質(zhì)是人體胸、腹腔的網(wǎng)膜，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等，它包裹并保護(hù)著所有臟腑，其主要功能為行水。孔光一等[14]亦認(rèn)可“三焦膜系論”，認(rèn)為三焦膜系起源于腎，分為外通性膜系與內(nèi)通性膜系，外通性膜系為呼吸道與消化道，內(nèi)通性膜系為血運(yùn)通道內(nèi)外的膜層，兩者內(nèi)外結(jié)合，維持人體生理系統(tǒng)正常運(yùn)行。張曉梅等[15]提出“管道學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為三焦為各個(gè)臟腑器官供應(yīng)氣與津液，故其實(shí)質(zhì)為內(nèi)聯(lián)臟腑、外聯(lián)筋骨皮膚的膜性管道，是交通身體上下內(nèi)外的重要通路。周波[16]通過(guò)《內(nèi)經(jīng)》所論述的五谷精微運(yùn)化在體內(nèi)運(yùn)行路線，提出了“剩余管道學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為三焦實(shí)質(zhì)為管道性器官，分為上焦食道、中焦肝門靜脈、下焦輸尿管。由此可見(jiàn)，三焦實(shí)質(zhì)是聯(lián)系于人體組織、器官系統(tǒng)之間的特殊組織結(jié)構(gòu)，其通過(guò)氣與水液的傳遞，將人體臟腑功能合一，以完成人體經(jīng)絡(luò)功能的調(diào)控[17]。

2 三焦與胃食管反流病的關(guān)系

2.1 近年來(lái)中醫(yī)學(xué)者對(duì)于胃食管反流病病機(jī)的認(rèn)識(shí) GERD發(fā)病率逐年升高，影響了患者的生活質(zhì)量，其中部分患者因西藥治療效果不佳，或是無(wú)效，容易發(fā)展為難治性GERD，因此，給臨床醫(yī)師帶來(lái)了棘手的問(wèn)題。建立在辨證論治及整體觀念下的中醫(yī)藥療法，在GERD的治療上凸顯了其因人施治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，故近年來(lái)諸多中醫(yī)學(xué)者深入探析GERD的中醫(yī)病機(jī)，以此為據(jù)，進(jìn)行遣方用藥。曾升海教授認(rèn)為GERD的發(fā)病緣于木郁而肝失調(diào)達(dá)之性，致脾胃升降失和，而內(nèi)生濕熱痰濁之邪，上擾于食管，且酸又為肝之味，故可見(jiàn)反酸、噯氣之癥[18]。趙智宏等[19]從中醫(yī)臟腑八綱辨證角度出發(fā)，認(rèn)為GERD為本虛標(biāo)實(shí)而成，本虛為五臟氣血陰陽(yáng)不足，標(biāo)實(shí)為六腑郁滯生濕、食、痰、瘀之邪，而寒熱虛實(shí)貫穿其中，共同釀成脾胃氣機(jī)升降失常之態(tài)。國(guó)醫(yī)大師李佃貴認(rèn)為GERD病位在胃,但卻與五臟密切相關(guān),如脾失健運(yùn)，則升降失衡；心失調(diào)養(yǎng),則絡(luò)郁不通；肝郁不疏,則克伐胃土；肺失宣降,則子病及母；腎水虧虛,則胃陰失滋；皆可使胃失和降,氣機(jī)不暢，郁而化火而起病[20]。賈寧等[21]認(rèn)為本病病機(jī)津傷氣逆為本，痰瘀虛夾雜為標(biāo)，致使本病纏綿難愈。由此可見(jiàn)，多種因素所導(dǎo)致的脾不升胃不降，以致氣機(jī)上逆是GERD的成因，且GERD的癥候多樣，病機(jī)復(fù)雜，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，多見(jiàn)郁、火之象，存在多臟腑功能的失衡[22]。

2.2 胃食管反流病發(fā)病與多臟腑密切相關(guān) 根據(jù)GERD的典型臨床表現(xiàn)可將其歸屬中醫(yī)的“吐酸”“吞酸”“食管癉”等范疇，本病發(fā)病基本病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆[23]。長(zhǎng)期以來(lái)，謝勝教授團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于研究GERD，認(rèn)為本病發(fā)病中脾胃樞機(jī)升降失和占據(jù)著重要地位，病機(jī)關(guān)鍵是胃氣上逆,而氣機(jī)上逆常涉及肺、心、肝、腎諸臟[22]，故其病機(jī)本質(zhì)為多臟腑失和，具體論述如下——《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“火生苦，苦生心，心生血，血生脾”，即闡明心火為中土脾胃為之母,土賴火旺，故心火通明則脾胃樞機(jī)調(diào)和[24]?！端貑?wèn)·五藏生成》曰:“諸氣者,皆屬于肺”，闡明人體全身氣機(jī)皆依賴于肺氣治節(jié)，故肺氣對(duì)于脾胃樞機(jī)亦有治之用[25]?！端貑?wèn)·寶命全形論》言：“土得木而達(dá)”，即肝主疏泄條達(dá)，既可助脾陽(yáng)升清，又可助胃陰降濁，故脾胃樞機(jī)調(diào)和依賴于肝氣調(diào)暢。《素問(wèn)·金匱真言論》言:“夫精者,生之本也”,腎為精之本，腎精為臟腑功能之源，而脾胃運(yùn)化功能同樣需要依賴于腎陽(yáng)之溫煦及腎陰之涼潤(rùn)，故脾胃樞機(jī)調(diào)和依賴于腎精充足[24-25]。因此，脾胃樞機(jī)調(diào)和與肺、心、肝、腎等臟腑氣機(jī)密不可分，彼此相互影響，相互制約，臟腑氣機(jī)的偏頗，則會(huì)形成脾胃樞機(jī)失和，胃氣上逆之病“象”。基于對(duì)上述病機(jī)的認(rèn)識(shí)，謝師認(rèn)為GERD并非單一系統(tǒng)疾病，常涉及肝、心、肺、腎等多臟腑，多系統(tǒng)的疾病[26]。三焦氣化將人體五臟六腑聯(lián)系在一起，統(tǒng)攝各臟腑功能完成吐納出新[12]，同時(shí)胃居于中焦,其受納通降之功受三焦總體調(diào)節(jié)，三焦通暢則胃氣調(diào)和，受納有權(quán)，若三焦郁滯則氣機(jī)升降出入失司，必然會(huì)影響胃氣和降[27]。因此，謝師認(rèn)為三焦的功能失調(diào)與GERD的發(fā)病密切相關(guān)。

2.3 三焦功能失調(diào)與GERD的發(fā)病密切相關(guān) 中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)把人體連接為一個(gè)有機(jī)整體，其形質(zhì)上內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，具有運(yùn)行氣血，溝通內(nèi)外上下的生理功能，正如經(jīng)云“有諸內(nèi)必形諸外”，經(jīng)絡(luò)的病變會(huì)涉及于臟腑。三焦為元?dú)庵畡e使，元?dú)夥衷?yáng)與元陰，元陽(yáng)為諸陽(yáng)之匯，元陰為諸陰之本；督脈為陽(yáng)脈之海,總督一身之陽(yáng)氣，任脈為陰脈之海,總領(lǐng)一身之陰；是故少陽(yáng)為樞，三焦清利，則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)條達(dá)，陰陽(yáng)升降[28]，構(gòu)成了任督二脈陰陽(yáng)循環(huán)的內(nèi)在動(dòng)力。足太陰脾與任脈交會(huì)于下脘、關(guān)元、中極[29]，足陽(yáng)明胃經(jīng)與督脈之氣交會(huì)于水溝、大椎穴,故督升任降,任督二脈的經(jīng)氣運(yùn)行調(diào)和，升降有常，環(huán)周有序，是脾胃陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，升降相因，正常運(yùn)行的基礎(chǔ)[30]?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“三焦手少陽(yáng)之脈……是主氣所生病者”，明確指出三焦病在氣之所病。故三焦氣機(jī)失衡，則督不升任不降，形成陰陽(yáng)經(jīng)氣交匯不利之“象”，進(jìn)而可使脾胃氣機(jī)失調(diào)，即《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》所記載：“夫以陽(yáng)入陰中，動(dòng)胃繵緣，中經(jīng)維絡(luò)，別下于三焦、膀胱，是以陽(yáng)脈下遂，陰脈上爭(zhēng)，會(huì)氣閉而不通”。由此可見(jiàn)，三焦功能失調(diào)是GERD發(fā)病的根本病機(jī)。

因此，基于上述對(duì)于GERD核心病機(jī)的認(rèn)識(shí)，謝師認(rèn)為在GERD的治療上，應(yīng)注重調(diào)和三焦之樞以助脾胃升降樞機(jī)的恢復(fù)，即“以樞調(diào)樞”或“以俞調(diào)樞”，從而達(dá)到防治GERD的目的。

3 “以樞調(diào)樞”及“以俞調(diào)樞”防治胃食管反流病

3.1 “以樞調(diào)樞”及“以俞調(diào)樞”理論淵源 《說(shuō)文解字》曰“樞，戶樞也。從木區(qū)聲”，引申為門之轉(zhuǎn)軸，承啟門之開(kāi)合[31]。中醫(yī)比喻樞機(jī)是順接、透轉(zhuǎn)人體陰陽(yáng)的關(guān)鍵，其功能為樞轉(zhuǎn)氣機(jī)的升降出入，以使氣機(jī)開(kāi)闔有度[32-33]?！端貑?wèn)·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！保f(shuō)明了人體的基本生命活動(dòng)在于氣機(jī)的升降出入。脾胃樞機(jī)居于人體中央，斡旋左升右降之氣，以緩和余臟腑氣機(jī)的太過(guò)或不及，從而實(shí)現(xiàn)人體“氣歸于權(quán)衡”的正常生理狀態(tài)。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》言：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也”,表明脾胃樞轉(zhuǎn)居于四季之末，以斡旋四季陰陽(yáng)承啟以“旺”四季。然“時(shí)有常位而氣無(wú)必也”,年輪的更替、四季的更換，天地時(shí)氣常有至而不至或至而太過(guò)之態(tài),都可使人體氣機(jī)氣交有變而生“否象”，脾胃樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)由此失和,而百病由生。故謝師認(rèn)為可通過(guò)施予中醫(yī)藥療法進(jìn)行干預(yù)，協(xié)助人體病態(tài)下的樞機(jī)完成氣機(jī)樞轉(zhuǎn)，進(jìn)而調(diào)和脾胃樞機(jī)，使其氣當(dāng)其位，最終實(shí)現(xiàn)治療目的。

3.2 “以樞調(diào)樞”中醫(yī)內(nèi)服方之芪石升降歸元飲 三焦作為六腑之一，具有以通為用的特性，其病理變化多在“通道郁滯”，故治療時(shí)，法當(dāng)以“通”為主，即如張景岳于《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》所言：“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也”。在臨床運(yùn)用治療GERD時(shí)，應(yīng)當(dāng)分清病機(jī)主次，抓住三焦功能失調(diào)的核心病機(jī)，合理使用方藥。謝師基于對(duì)GERD核心病機(jī)的認(rèn)識(shí)，在陳士鐸《辨證錄》引火湯和張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》升陷湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行思考，創(chuàng)建了芪石升降歸元飲。方中重用黃芪補(bǔ)脾舉陷，柴胡、升麻升清，合山藥、黨參健中焦，復(fù)脾胃升降，煅赭石、赤石脂降肺逆之氣，桔梗宣肺調(diào)肺腎，熟地、巴戟天補(bǔ)腎精，化腎氣，合五味子、麥冬、天冬、知母啟泰心腎，茯苓、雞內(nèi)金、砂仁、生麥芽疏肝健脾助納運(yùn)調(diào)肝腎，全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，緊扣病機(jī)，以上、中、下三焦同治的“以樞調(diào)樞”之法，恢復(fù)三焦少陽(yáng)樞機(jī)之用，進(jìn)而調(diào)和脾胃樞機(jī)，以達(dá)到治療GERD的目的。現(xiàn)代藥理研究顯示，桔梗、砂仁、黨參、天冬、黃芪中所含的有效化學(xué)成分具有護(hù)肝、護(hù)肺、保護(hù)胃腸道、強(qiáng)心護(hù)心的作用[34]，這也表明芪石升降歸元飲組成藥物確與GERD病機(jī)相切合。同時(shí)謝勝教授團(tuán)隊(duì)的前期研究中，選取了60例合格的GERD試驗(yàn)者，分為了30例治療組予芪石升降歸元飲治療，30例對(duì)照組予雷貝拉唑腸溶膠囊治療，治療14 d后，治療組在癥狀積分、總有效率、睡眠積分、任督二脈的紅外皮溫的改變上均明顯優(yōu)于對(duì)照組[35]。

3.3 “以俞調(diào)樞”中醫(yī)外治法之背俞指針療法 張介賓于《類經(jīng)圖翼》言：“人皆知五元為五，而不知五者之種，五五二十五，而復(fù)由互藏之妙焉”，闡明了五行木、火、土、金、水中又有五行可分,即為“五行互藏”。中醫(yī)通過(guò)天人合一的“取象比類”之法，將五氣、五色、五音、五味等自然特性與人之五臟系統(tǒng)相統(tǒng)一，以此實(shí)現(xiàn)“同氣相求”之理[36]?；诖?，謝師提出“以象補(bǔ)藏”的觀點(diǎn)，即定位失衡之臟評(píng)估其陰陽(yáng)偏頗的程度，通過(guò)對(duì)中醫(yī)非藥物療法的五行“象”屬性的抽象概括，以選取具有補(bǔ)益其失衡之“象”，使之“同氣相求”，實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的[37]。背俞指針療法五性屬土，其通過(guò)“以象補(bǔ)藏”實(shí)現(xiàn)了“以俞調(diào)樞”，即通過(guò)以指代針的方法刺激相應(yīng)的背俞穴，通過(guò)皮-孫絡(luò)-經(jīng)脈系統(tǒng)，調(diào)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣，進(jìn)而斡旋任督二脈經(jīng)氣交匯，以調(diào)和脾胃樞機(jī)，最終使脾胃達(dá)到“氣歸于權(quán)衡”的正常生理狀態(tài)[29-30]。《靈樞》言：“三焦病者，候在足太陽(yáng)之外大絡(luò)”以及《針灸甲乙經(jīng)》言：“委陽(yáng)，三焦下輔俞也……此足太陽(yáng)之別絡(luò)也”，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)中的委陽(yáng)穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的下合穴，其性同于三焦經(jīng)氣血之性，故三焦病變亦可運(yùn)用背俞指針療法，以達(dá)到治療GERD的目的。臨床研究表明，背俞穴的陽(yáng)性率與GERD的中醫(yī)證型存在相關(guān)性，其可作為臨床辨證分型的輔助方法為GERD的治療提供選穴依據(jù)[38]。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，背俞指針療法可通過(guò)上調(diào)CaM蛋白及其基因表達(dá)，改變食管黏膜的病理病態(tài)以及調(diào)節(jié)血管活性腸、胃泌素、胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素等腦腸肽,促進(jìn)胃腸動(dòng)力，進(jìn)而達(dá)到治療胃食管反流病的目的[39]。在進(jìn)一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，背俞指針治療方法可以通過(guò)提高ICC細(xì)胞AMPK蛋白水平以改善ICC細(xì)胞的自噬情況，進(jìn)而調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力障礙，最終達(dá)到了治療GERD的目的[40]。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，謝勝教授長(zhǎng)期致力于 GERD 的研究，通過(guò)深掘《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典理論，逐漸認(rèn)識(shí)到GERD病機(jī)復(fù)雜,存在多臟腑偏頗的復(fù)合病機(jī)，究其病機(jī)之本，與三焦樞機(jī)失和關(guān)系密切?；诖耍x師提出“以樞調(diào)樞”以及“以俞調(diào)樞”為治療大法，即通過(guò)中醫(yī)內(nèi)服方芪石升降歸元飲或中醫(yī)外治法背俞指針療法調(diào)和三焦少陽(yáng)樞機(jī)以調(diào)衡脾胃樞機(jī)，恢復(fù)脾胃樞機(jī)升降之用，以致“氣歸于權(quán)衡”的生理常態(tài)，最終起到治療GERD的作用。