周麗娟 潘麗貞

子宮內(nèi)膜為胚泡的植入提供了黏附的場(chǎng)所和營(yíng)養(yǎng)來(lái)源；適當(dāng)?shù)淖訉m內(nèi)膜厚度可作為評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)，是良好妊娠結(jié)局的保證。在卵泡成熟當(dāng)日，子宮內(nèi)膜厚度明顯低于能獲得妊娠的閾厚度時(shí)稱(chēng)之為薄型子宮內(nèi)膜。其發(fā)生率約 2.4%[1]。目前較多學(xué)者認(rèn)為，卵泡成熟當(dāng)日，超聲檢查EnT<7 mm[2]為薄型子宮內(nèi)膜。然而，對(duì)于其診斷的標(biāo)準(zhǔn)，以及子宮內(nèi)膜對(duì)于妊娠的影響，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜薄的形成原因與自身年齡、精神壓力增加、情志不暢、長(zhǎng)期口服避孕藥等致使雌激素受體下降或雌激素分泌不足有關(guān)；宮腔操作史、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連、宮腔腫瘤等亦可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，出現(xiàn)血供不足，生長(zhǎng)受限，影響受孕。研究顯示，薄型子宮內(nèi)膜均提示內(nèi)膜容受性差，患者的受孕率低、流產(chǎn)率高、活產(chǎn)率低[3 ]。為改善其臨床妊娠結(jié)局，西醫(yī)通常補(bǔ)充雌、孕激素以增加子宮內(nèi)膜厚度，以期改善子宮內(nèi)膜容受性，但因個(gè)體差異而療效各異。因此，增加子宮內(nèi)膜的厚度以及改善子宮內(nèi)膜的容受性是臨床醫(yī)生亟待解決的一個(gè)棘手問(wèn)題。潘麗貞教授通過(guò)臨證治療發(fā)現(xiàn)，薄型子宮內(nèi)膜與虛、瘀有著密切的關(guān)系。因此，此文將潘教授對(duì)薄型子宮內(nèi)膜致不孕的病因病機(jī)和治療方法加以總結(jié)，以饗同好。

1 虛 瘀為薄型子宮內(nèi)膜性不孕的主要病因病機(jī)

薄型子宮內(nèi)膜的主要臨床特征為個(gè)體月經(jīng)周期正常，但月經(jīng)量少于 30 ml[4]?！毒霸廊珪?shū)》云：“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而嗣，身體之盛衰，無(wú)不肇端于此”。說(shuō)明血是女性月經(jīng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，無(wú)血?jiǎng)t月事無(wú)以下；“月水不利無(wú)子”闡明了血是孕育胎兒的最基本條件。潘教授以為，薄型子宮內(nèi)膜患者，往往因先天稟賦不足、腎精虧虛或?qū)m腔手術(shù)致腎精虧虛，以致沖任血海匱乏；或術(shù)后脾虛，或精神壓力增加，肝氣郁滯不暢，或木郁土虛，致脾的運(yùn)化功能失常，無(wú)以生精化血。胞宮胞絡(luò)失于血液濡養(yǎng)，則經(jīng)來(lái)量少，這好比耕耘中貧瘠的土地，寸草不生，何以為“種子”——孕卵提供肥沃的“土壤”以著床受孕。腎氣虛致血停滯成瘀；腎陽(yáng)虛致血失溫煦成瘀；腎陰虛煎熬傷津血?jiǎng)t黏稠成瘀；脾虛肝氣郁結(jié)則血滯成瘀。瘀血內(nèi)阻，沖任二脈不利，陰血不能下注胞宮以濡養(yǎng)子宮內(nèi)膜，此又如耕耘中堅(jiān)硬的土壤，或土地上亂石叢生，種子何以生長(zhǎng)發(fā)芽？孕卵何以著床發(fā)育？故潘教授以為種子要發(fā)芽、生長(zhǎng)，培土、松土、去石必不可少。于中醫(yī)而言，薄型子宮內(nèi)膜導(dǎo)致不孕，“虛、瘀”為根本病機(jī)，治療上當(dāng)以補(bǔ)虛祛瘀為遣方用藥之原則，或補(bǔ)腎養(yǎng)血、或健脾疏肝，兼養(yǎng)血祛瘀，并隨癥加減應(yīng)用，臨床屢獲療效。

1.1 腎虛血瘀為根本病機(jī)“腎乃精血之?！保夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“月水全賴(lài)腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)水日以干枯”。腎既是月經(jīng)產(chǎn)生的根本，又是如期而至的關(guān)鍵。吾師認(rèn)為，先天稟賦不足或后天疾病易致腎精虧虛；高齡、房事不節(jié)、多次流產(chǎn)均可損傷腎精，以致精血漸衰，沖任血海匱乏，胞宮失濡養(yǎng)，精血化源不足而經(jīng)來(lái)量少。腎氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血易停滯成瘀；腎陽(yáng)不足，血失溫煦，易感寒成瘀；腎陰虧虛，內(nèi)生虛熱煎熬津血，易致血黏稠成瘀。瘀血阻滯沖任，血液運(yùn)行不暢，以致經(jīng)量漸少?！梆鲅蝗t新血不生”，久而久之，瘀致虛愈甚，虛致瘀亦甚，最終子宮內(nèi)膜失氣血濡養(yǎng)而日漸菲薄。腎主生殖，“胞脈系于腎”，腎氣充盛，系胎有力，胎孕乃成；若胞宮失去精血濡養(yǎng)，沖任虛衰，則胎孕難成。

1.2 脾虛肝郁兼瘀為主要病機(jī)脾乃“后天之本”“氣血生化之源”“女子以血為用”。脾氣健運(yùn)，則氣血化源充足，血循常道，血旺而經(jīng)調(diào)。當(dāng)今社會(huì)生活節(jié)奏越來(lái)越快，腦力工作不斷加重，工作壓力不斷增大，潘教授認(rèn)為人們常常處于思慮過(guò)度的狀態(tài)，憂(yōu)思而傷脾；飲食的不規(guī)律、不節(jié)制，以及性情慵懶、缺乏鍛煉，使得攝入多而消耗少，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，易形成痰濕等病理產(chǎn)物，妨礙脾胃運(yùn)化。脾虛化源不足，沖任血海不充，正如《蘭室秘藏》所云：“婦人脾胃久虛，或形身氣血俱衰而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行”，故經(jīng)量漸少。肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，主情志而司血海，素有“女子以肝為先天”之說(shuō)。肝脈與任脈、督脈、沖脈相交，肝藏血，任主胞胎，沖為血海，經(jīng)血的滿(mǎn)溢與肝亦密切相關(guān)。肝的疏泄功能正常，足厥陰肝經(jīng)之氣調(diào)暢，則“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”。隨著不孕的年限增加，患者壓力亦不斷增大，極易出現(xiàn)焦急抑郁，以致肝氣郁結(jié)，沖任瘀滯不通，故經(jīng)量減少；肝郁日久，郁而化火，暗耗陰血，經(jīng)血漸衰，血虛又致瘀，瘀又致血虛，如此反復(fù)，內(nèi)膜失氣血濡養(yǎng)不增，終難成孕。

然潘教授以為其病因病機(jī)并非單一的一種，肝脾腎皆可致虛、致瘀導(dǎo)致月經(jīng)量少乃至不孕。臨證中以腎虛血瘀為多見(jiàn)，亦可見(jiàn)脾腎虧虛兼瘀者，或肝腎不足兼瘀者。此外，心的作用亦不可被忽視?！靶闹餮}”，心血旺盛，心脈通暢，氣血下注沖任，則月經(jīng)如期而至；若心氣郁結(jié)不通，心脈瘀阻，血流不暢，亦可致月經(jīng)量少?！靶闹魃衩鳌保辉姓咄窬o張焦慮，故在臨證中應(yīng)多加辨證。

2 補(bǔ)虛化瘀是治療薄型子宮內(nèi)膜的重要法則

《證治準(zhǔn)繩·女科·調(diào)經(jīng)門(mén)》指出：“經(jīng)水澀少，為虛為澀，虛則補(bǔ)之，澀則濡之”。葉天士云：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”。薄型子宮內(nèi)膜導(dǎo)致不孕，潘教授認(rèn)為，“虛、瘀”為根本病機(jī)，治療上既不能單純地化瘀通經(jīng)，以免攻伐太過(guò)以致耗傷精血；同時(shí)又不可過(guò)于滋補(bǔ)，以免瘀血不去，新血不生。治療上當(dāng)施以通補(bǔ)并施之法，提倡先補(bǔ)虛養(yǎng)血，使精氣盛，氣血足，沖任充；而后化瘀調(diào)膜以通之，瘀血即去，新血自生，血海滿(mǎn)溢，月經(jīng)如期而至，方能成孕。

對(duì)于腎虛血瘀者，予潘教授自擬方益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯加減，藥物組成：菟絲子、覆盆子、枸杞子、肉蓯蓉、桑椹、熟地黃、阿膠、黨參、蓮子、炒白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、枳殼、石斛、紫草、葛根。方中以覆盆子、菟絲子、肉蓯蓉、熟地黃滋腎益精為君，且肉蓯蓉助膜長(zhǎng)養(yǎng)的功效尤佳；桑椹、阿膠滋陰補(bǔ)血；枸杞子補(bǔ)益肝腎；當(dāng)歸、枳殼補(bǔ)血行氣活血，氣行則血行而不留瘀共為臣；黨參、炒白術(shù)、蓮子、山藥補(bǔ)氣健脾養(yǎng)血為佐，氣血調(diào)和，后天生化有源，內(nèi)膜得長(zhǎng)；且白術(shù)、山藥可去長(zhǎng)期服藥損傷脾胃之弊?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，補(bǔ)腎中藥具有類(lèi)雌激素樣作用，能調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的增殖與修復(fù)[5]。活血通絡(luò)藥物能促進(jìn)子宮微循環(huán)，改善宮內(nèi)膜組織缺血狀態(tài)，促進(jìn)局部瘀血的吸收。通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于宮腔粘連分離術(shù)后使用益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯，在修復(fù)子宮內(nèi)膜及改善月經(jīng)量方面與西藥補(bǔ)佳樂(lè)相當(dāng)，表明中藥益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯可以起到修復(fù)損傷的內(nèi)膜，增加經(jīng)量的作用[6]。同時(shí)在臨證中亦發(fā)現(xiàn)因子宮內(nèi)膜薄致不孕者往往病程較長(zhǎng)，恐瘀久化熱，故本方另加紫草活血散瘀通經(jīng)，兼清瘀熱；石斛養(yǎng)陰；葛根味甘、辛涼，歸脾胃經(jīng)，能升陽(yáng)解肌，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為該藥含有高活性異黃酮，能有效調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，具有雌激素樣作用；葛根素還有防治血小板黏附和血栓形成、改善微循環(huán)之效。

對(duì)于脾虛肝郁兼瘀者，予參苓白術(shù)散合四逆散加減以治之，方藥黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、蓮子、砂仁、薏苡仁、扁豆、桔梗、柴胡、白芍、枳殼、大棗、甘草、當(dāng)歸、雞血藤。出自《太平惠民和劑局方》的參苓白術(shù)散，具有益氣健脾之功，重在健脾。源自《傷寒雜病論》的四逆散，具有疏肝理脾之效，重在調(diào)肝。方中以黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣養(yǎng)后天以充沖任為君；山藥、蓮子助君藥增加益氣健脾之效；白扁豆、薏苡仁化濕助茯苓、白術(shù)以健脾共為臣；佐以砂仁行氣化滯、醒脾和胃，白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，桔梗通調(diào)水道，當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血化瘀；柴胡、枳殼疏肝行氣為使藥，合之以白芍，補(bǔ)養(yǎng)肝血又能調(diào)達(dá)肝氣，在方中柴胡劑量宜小，以防“柴胡劫肝陰”之弊；炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥共為使。

在應(yīng)用上方同時(shí)，根據(jù)月經(jīng)周期酌情加減：經(jīng)期，酌加澤蘭、大血藤、土鱉蟲(chóng)、益母草等活血通經(jīng)，引血下行，經(jīng)血“通順”則經(jīng)量可增；經(jīng)后期，酌加熟地黃、何首烏、黃精、鹿角膠、桑椹等滋腎育陰養(yǎng)血，沖任“漸充”，陰漸長(zhǎng)而陽(yáng)始生，則膜養(yǎng)泡長(zhǎng)；經(jīng)間期酌加益母草、蘇木、紅花、皂角刺、月季花等行氣活血，“氤氳”時(shí)疏通沖任促泡排出，同時(shí)活血化瘀改善內(nèi)膜血流；經(jīng)前期應(yīng)酌加黃芪、黨參、桑寄生、白術(shù)、山藥等健脾益腎之品，從脾腎著手，使脾土健運(yùn)，承載、收納之功得以正常發(fā)揮，可達(dá)健脾養(yǎng)膜、攝胎助孕之效。同時(shí)薄型子宮內(nèi)膜致不孕者往往在排卵后精神比較緊張，既擔(dān)心內(nèi)膜增長(zhǎng)的問(wèn)題，亦有能否固攝胎元的困擾，故此時(shí)應(yīng)重視對(duì)心的調(diào)理。只有心神寧?kù)o，心腎相濟(jì)才能固攝胎元。對(duì)于精神較緊張的患者，可酌加寧心安神之品，如石斛、首烏藤、酸棗仁、茯神等。

3 病案舉例

張某某，女，31歲。經(jīng)量減少3年，不孕1年?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，5～6/30 d，量中，無(wú)痛經(jīng)，LMP：2019年1月18日。3年前因上夜班工作后自覺(jué)經(jīng)量減少為原來(lái)的一半，經(jīng)色淡黯，夾少許血塊，伴疲乏倦怠、易怒，行經(jīng)前口周痤瘡明顯。曾行基礎(chǔ)性激素未見(jiàn)異常，于經(jīng)期服用益母草顆粒無(wú)明顯增加。1年前夫妻同居，性生活正常，未避孕至今未孕。外院HSG：雙側(cè)輸卵管通暢。先后3周期B超監(jiān)排，可見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，排卵當(dāng)日B超提示內(nèi)膜薄，5.9～7.1 mm。外院予補(bǔ)佳樂(lè)治療，自覺(jué)經(jīng)量無(wú)明顯增加。2019年1月12日就診于福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平市人民醫(yī)院要求中藥治療。既往體健。育：1-0-1-1，人流1次，末次于2014年順娩1女，健康。婦檢無(wú)明顯異常。查體：舌尖紅，有瘀點(diǎn)，舌體邊有齒痕，苔白，脈細(xì)弦。診斷：中醫(yī)：月經(jīng)過(guò)少、不孕(脾虛肝郁兼瘀證)；西醫(yī)：薄型子宮內(nèi)膜、繼發(fā)性不孕。治以健脾疏肝，理氣化瘀，予參苓白術(shù)散合四逆散加減，擬方如下：經(jīng)凈后：黨參15 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g，山藥15 g，蓮子10 g，砂仁6 g，薏苡仁10 g，白扁豆10 g，桔梗10 g，柴胡6 g，白芍10 g，枳殼6 g，大棗15 g，甘草5 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，桑椹10 g，丹參10 g。排卵期：上方加益母草20 g，玫瑰花10 g活血祛瘀促卵子排出。排卵后：上方去益母草、丹參加茯神10 g，石斛10 g寧心安神以利胚胎著床。上述1周期治療后測(cè)得排卵當(dāng)日內(nèi)膜厚約7.4 mm/A-B型，患者疲乏改善，但未孕，自覺(jué)經(jīng)來(lái)量略增，經(jīng)色轉(zhuǎn)紅。續(xù)予上述再治療2周期，測(cè)得排卵當(dāng)日內(nèi)膜厚增至7.8 mm/A型，指導(dǎo)同房后終獲妊娠。

按：對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜所致不孕患者，潘教授認(rèn)為在使用中藥長(zhǎng)膜的同時(shí)一定要注意配合藥物隨期隨癥加減，可達(dá)到長(zhǎng)膜促卵并重之功。同時(shí)可囑患者食用藥食同源之品，如淡菜、鮑魚(yú)、鹿角膠等有情有血之品，亦可加強(qiáng)長(zhǎng)膜之效。