梁 娜 袁姣姣 張新榮 陸東亞 費莎妮 劉水清 劉小奇 徐國梅 陳 曦
(1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京 100700)
帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicellazoster virus,VZV)引起的急性皰疹性疾病[1],皮損常為簇集狀小水皰,呈單側(cè)分布,不超過軀體中線。本病可歸于中醫(yī)學“纏腰龍”“蛇串瘡”“纏腰火丹”等范疇[2]?!端貑枴てげ俊穂3]159曰:“是故百病之始生也,必先于皮毛,邪中之則腠理開,開則入客于絡(luò)脈,留而不去,傳入于經(jīng),留而不去,傳入于府,廩于腸胃?!毙皻馇忠u人體,皮膚先受之,肌膚腠理開泄,邪氣侵入絡(luò)脈,通過絡(luò)脈繼而流轉(zhuǎn)于經(jīng)脈臟腑。《難經(jīng)·二十三難》[4]曰:“經(jīng)脈者,行血氣,通陰陽,以榮于身者也……以處百病,而決死生也。”故絡(luò)脈是連接機體內(nèi)外的關(guān)鍵通道?,F(xiàn)代醫(yī)學認為帶狀皰疹是一種自身免疫性疾病,水痘-帶狀皰疹病毒被激活后大量繁殖并入侵上皮組織,感染真皮與表皮連接處的細胞而產(chǎn)生特征性的水皰損害[5],而感覺神經(jīng)軸突的末端位于此處,痊愈后,VZV經(jīng)過軸突在感覺神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元胞體內(nèi)潛伏下來??梢?,帶狀皰疹的發(fā)病機制與絡(luò)脈聯(lián)通內(nèi)外通道理論相合。吳以嶺院士[6]也從時間、空間、功能三維網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)總結(jié)出絡(luò)病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,指出絡(luò)脈氣血流緩、面性彌散、末端連通、津血互換、雙向流動、功能調(diào)節(jié)的特點與十二經(jīng)脈氣血線性規(guī)律運行在空間結(jié)構(gòu)和運行時速的明顯差異性。故本文根據(jù)吳以嶺院士的絡(luò)脈理論分析學習,認為可將絡(luò)脈理論延展到氣血陰陽的功能變化進而歸納總結(jié)帶狀皰疹的發(fā)生與治療過程,從而為帶狀皰疹的治療提供思路。
陽絡(luò)多分布于體表,浮現(xiàn)于外[7],相當于體表之毛細血管、神經(jīng)、肌腱、筋膜、韌帶等組織,陽絡(luò)參與皮部的組成,皮部是十二經(jīng)脈及其絡(luò)脈循行在體表皮膚的分布。皮部與衛(wèi)氣關(guān)系密切,《素問·痹論》[3]133曰:“衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣剽疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹?!毙l(wèi)氣具有溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合的功能。故陽絡(luò)損傷,皮表衛(wèi)氣失衡,氣機郁閉,則導(dǎo)致各種皮表疾病,帶狀皰疹便是其一?!秲?nèi)經(jīng)》云:“其在皮者,汗而發(fā)之。”故治療皮表疾病宜發(fā)散表邪,無論是辛溫解表還是辛涼解表,使皮部陽絡(luò)和即可。故從陽絡(luò)論治帶狀皰疹時,應(yīng)注重衛(wèi)氣與肌表絡(luò)脈的生理病理關(guān)系,針對病因,辨證施治。
1.1 陽絡(luò)寒凝,溫陽通衛(wèi) 陽絡(luò)在表,為人體最外層,是抵御疾病的第一道防線。帶狀皰疹發(fā)作時,部分患者皮表常有蟻行感,皺緊不舒。《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》[8]曰:“太陽病,項背強,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之?!逼け砑∧w緊縮不舒,寒則氣收,予桂枝加葛根湯。方中葛根與桂枝、白芍配伍,可緩解肌表陽絡(luò)緊縮不舒感,甘草、生姜、大棗可調(diào)和陽絡(luò)寒凝之邪。全方合用,共奏辛溫發(fā)汗、舒解陽絡(luò)之功,同時達到解肌發(fā)表、生津舒筋的作用。歐陽衛(wèi)權(quán)[9]對一右腰腹帶狀皰疹伴劇烈疼痛的患者,采用發(fā)汗解表、溫散陽絡(luò)、開玄通衛(wèi)之法,予桂枝10 g、白芍10 g、大棗10 g、炙甘草6 g、葛根15 g、生姜2片,1劑,水煎溫服,囑覆被以微汗出,療效顯著。
1.2 陽絡(luò)熱盛,清熱散邪 帶狀皰疹發(fā)作時,濕熱毒邪郁于皮部絡(luò)脈,不通則痛,部分患者發(fā)為丘皰疹伴隨疼痛瘙癢。熱盛阻于陽絡(luò),皰疹多紅赤如云,《靈樞·百病始生》曰:“陽絡(luò)傷則血外溢?!辈糠只颊甙捳畛跗诎l(fā)作,皰液滲出增多,熱郁陽絡(luò),更易傷津耗氣,出現(xiàn)發(fā)熱、汗出等癥,不易恢復(fù)。故陽絡(luò)熱盛宜清熱散邪,選用辛涼平劑。予銀翹散辛涼透表,解陽絡(luò)熱盛之邪。方中金銀花、連翹芳香化辛,透散衛(wèi)分表邪,薄荷、牛蒡子辛涼散風清熱,竹葉、蘆根清熱除煩、生津止渴。全方合用,共奏開宣透邪、清解陽絡(luò)之功,使皰疹之陽絡(luò)熱邪得解。魯曉彥[10]治療一腰腹至胸脅以及右前額有紅斑灼痛感的帶狀皰疹患者,采用清解陽絡(luò)、散熱解郁之法,予連翹9 g、金銀花9 g、牛蒡子9 g、薄荷9 g、桔梗6 g、紫花地丁9 g、牡丹皮9 g、蘆根9 g、大青根9 g、竹葉6 g、川黃連9 g、蒲公英9 g、生甘草6 g,9劑,療效顯著。
張介賓謂氣絡(luò)在外,是無形之氣生成、附著、運行的通道,以脈為載體,有運行氣血和感傳功能。氣絡(luò)循行于經(jīng)脈之外、陽絡(luò)之內(nèi),具有運行經(jīng)氣(真氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣)、溫煦充養(yǎng)、防御護衛(wèi)、傳導(dǎo)信息等功能[11]。所以,氣之病亦為氣絡(luò)之病。衛(wèi)行脈外,營行脈中。衛(wèi)氣慓疾滑利,流動迅速,帶狀皰疹患者素體正虛,營衛(wèi)之氣運行緩慢,不榮則痛。營氣通過經(jīng)絡(luò)之氣,輸送營養(yǎng),濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò),若氣機阻滯,營氣不通,營衛(wèi)之氣不能灌注四肢百骸,不通則痛。故從氣絡(luò)論治帶狀皰疹時,應(yīng)注重衛(wèi)氣、營氣與皮膚肌表的關(guān)系,補其氣虛、通其氣滯,使氣絡(luò)調(diào)和順暢。
2.1 氣絡(luò)虛損,補其不足 《素問·逆調(diào)論》[3]107曰:“榮氣虛則不仁,衛(wèi)氣虛則不用。營衛(wèi)俱虛,則不仁且不用,肉如故也,人身與志不相有,曰死?!被颊咚伢w正氣不足,正虛邪入,耗損正體,氣絡(luò)虛損不用,需補其虛損,使氣絡(luò)得養(yǎng),疼痛緩解。予補中益氣湯加減以補中益氣,舒展氣絡(luò)之脈。方中黃芪大補元氣,氣足血行;柴胡、升麻協(xié)益氣之品助清陽上升,《本草綱目》[12]曰:“升麻引陽明清氣上升,柴胡引少陽清氣上行,此乃稟賦虛弱,元氣虛餒,及勞逸饑飽,生冷內(nèi)傷,脾胃引經(jīng)最要藥也”;當歸補血和營;陳皮調(diào)理氣機。全方共奏補氣、活血、通絡(luò)之功。鮑麗霞等[13]治療1例已3月有余的帶狀皰疹患者,予補陽還五湯加味15劑后,患者皮表疼痛完全緩解。故氣絡(luò)虛損,多于后遺神經(jīng)痛期出現(xiàn),應(yīng)補其虛損,振其正氣。研究發(fā)現(xiàn),帶狀皰疹患者免疫功能低下,CD4+T細胞、CD8+T細胞比例失衡[14]。故振奮正氣,積極鍛煉身體尤為重要。
2.2 氣絡(luò)阻滯,通其脈絡(luò) 帶狀皰疹表現(xiàn)為簇集狀分布的丘皰疹,發(fā)于表即為病邪積聚于皮表,導(dǎo)致氣絡(luò)阻滯不通,瘀留于局部。當情志不舒或感受外邪時,痰、濕、瘀易阻滯皮表氣機,導(dǎo)致氣機不暢,經(jīng)絡(luò)功能障礙,局部丘皰疹即是病理產(chǎn)物?!吨T病源候論》[15]曰:“甑帶瘡者,繞腰生,此亦風濕搏血氣所生,狀如甑帶?!逼げ繗饨j(luò)阻滯,不通則痛。故應(yīng)通其氣絡(luò),調(diào)暢全身氣機,治宜行氣通暢之法,予越鞠丸通暢肌表郁滯。方中香附為行氣之要藥,川芎行氣活血,炒梔子清熱瀉火,神曲健脾消食,蒼術(shù)燥濕。全方共奏疏肝行氣解郁之功,通暢皮表氣絡(luò)之氣機,使氣絡(luò)通暢。陳菊仙[16]采用加味越鞠丸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者,收效明顯。
《靈樞·血絡(luò)論》[3]463曰:“愿聞其奇邪而不在經(jīng)者,血絡(luò)是也?!逼嫘笆且蚪j(luò)脈不通,外來邪氣壅滯不能深入經(jīng)脈,而發(fā)生異常病變。邪氣尚未入經(jīng),滯于絡(luò)脈,血絡(luò)是也?!杜R證指南醫(yī)案》[17]曰:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)?!彪S著病情的進展,病位由淺入深,病邪逐漸深入,血絡(luò)受病?!鹅`樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?!毖j(luò)同樣受水谷精微的濡養(yǎng),灌注四肢?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》[3]175曰:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之?!毖j(luò)受寒后凝滯筋脈,易使經(jīng)氣運行不暢,得溫可緩解。血虛、血瘀、血熱等病變均可影響血絡(luò)的正常運行,血絡(luò)和血液相同,治療時非獨養(yǎng)血者,亦要養(yǎng)絡(luò)也。故從血絡(luò)論治帶狀皰疹,應(yīng)注重運用養(yǎng)血、散血、涼血等方法緩解皰疹皮損與疼痛癥狀。
3.1 血絡(luò)虛損,養(yǎng)血調(diào)營 血絡(luò)虧虛,網(wǎng)羅周身之絡(luò)脈亦失卻濡養(yǎng),營血不足,肌膚皮表容易枯槁不榮。心主血脈,推動血液在脈管中運行以營養(yǎng)全身,脾主思而統(tǒng)血,為營衛(wèi)氣血生化之源,故血絡(luò)受邪,心主血脈功能失常,脾統(tǒng)血功能失常。心血絡(luò)虧虛,心神失養(yǎng),神不守舍,煩躁不安,宜榮養(yǎng)心神,補其血絡(luò)虛損;脾氣不足,血絡(luò)失卻濡養(yǎng),宜健脾行血,補足血絡(luò)虧虛。故宜養(yǎng)血調(diào)營,兼顧調(diào)養(yǎng)心脾。予歸脾湯加減以氣血雙補,養(yǎng)血營心。方中黨參、黃芪、白術(shù)、甘草甘溫益氣以生血,當歸、龍眼肉甘溫補心養(yǎng)血,茯苓、遠志、酸棗仁寧心安神。全方共奏益氣補血、健脾養(yǎng)心之功,從而濡養(yǎng)血絡(luò),養(yǎng)血調(diào)營。此方適用于帶狀皰疹后期心脾耗散、絡(luò)脈不容、血虛失養(yǎng)等證。劉莉[18]采用歸脾湯合六味地黃丸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者,療效顯著。
3.2 血絡(luò)瘀滯,通散調(diào)暢 血絡(luò)瘀滯之帶狀皰疹,日久皮表干涸結(jié)痂,紅斑減退,可見皮損暗紅,色素沉著、增深,舌暗紅、有瘀斑,脈弦。皰疹內(nèi)部刺痛難忍,此時肝火、濕熱余邪搏結(jié)阻于血絡(luò),耗傷陰血,陰血不能濡養(yǎng)皮膚,毒邪乘機郁于肌表,使得氣血不通,肌表皮膚黯黑無光。血絡(luò)瘀阻,瘀久化熱,發(fā)于皮部神經(jīng)血管網(wǎng),熱毒弗郁,充斥血絡(luò)。絡(luò)脈是人體氣血輸布和貫通的重要通路,故血絡(luò)瘀滯,不通則痛。予桃紅四物湯加減以通絡(luò)散結(jié),以祛瘀為核心,兼行氣養(yǎng)血。方中桃仁、紅花活血化瘀,熟地黃、當歸滋陰養(yǎng)血,芍藥養(yǎng)血和營,川芎行氣、調(diào)暢氣機以活血化瘀。全方共奏祛瘀生新、調(diào)暢氣機之功。劉學偉教授采用桃紅四物湯加減治療帶狀皰疹,理氣活血祛瘀、通絡(luò)止痛,療效顯著[19]。
3.3 血絡(luò)熱盛,涼血散血 《靈樞·血絡(luò)論》[3]464曰:“血脈者,盛堅橫以赤,上下無常處,小者如針,大者如筋,刺而瀉之,萬全也。故無失數(shù)矣。失數(shù)而反,各如其度。”血分之病不可汗,直須涼血散血,予犀角地黃湯清解血分郁熱。方中水牛角直入血分而涼血,生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津,白芍養(yǎng)血斂陰。全方共奏清熱涼血散瘀之功。田玉美以犀角地黃湯治療帶狀皰疹取得捷效,治療后幾乎不遺留后遺神經(jīng)痛[20]。同時,對于血脈中邪氣亢盛,血絡(luò)大而堅硬、充斥于皮下而色紅者,治宜針刺絡(luò)脈瀉熱放血。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]365曰:“絡(luò)刺者,刺小絡(luò)之血脈也?!睆垥凿摰萚21]采用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療帶狀皰疹急性期療效確切,可快速緩解疼痛癥狀療法,使皰疹消退?,F(xiàn)代研究認為,刺絡(luò)放血療法能改善血液流變學異常,緩解局部微循環(huán)障礙,降低外周炎性介質(zhì)含量,提高細胞活性,改變局部營養(yǎng)狀態(tài)[22]。
《類經(jīng)》云:“深而在內(nèi)者是為陰絡(luò)”,葉天士曰:“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”,說明陰絡(luò)是深部臟腑氣血灌注的延伸,并不完全是經(jīng)脈的旁絡(luò)分支。帶狀皰疹多發(fā)于年老、素體羸弱之人,多由外邪侵襲,日久不復(fù),久病入絡(luò)。陰絡(luò)隸屬臟腑,位置深隱且細微曲折,各臟腑陰絡(luò)先代臟受邪。《靈樞·小針解》[3]346曰:“節(jié)之交三百六十五會者,絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也?!笨梢娖げ颗c陰絡(luò)受全身氣血津液的循行驅(qū)動,若邪氣蘊久成毒,深入臟腑陰絡(luò),使陰絡(luò)受損,則脈道阻塞,不能暢行。氣機紊亂,升降失常,陰絡(luò)功能衰敗,應(yīng)象于外則皮表失和,肌表衛(wèi)外功能失衡,易發(fā)生后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹陰絡(luò)失和,常影響肝絡(luò)、脾絡(luò)、腎絡(luò),故從陰絡(luò)論治帶狀皰疹,應(yīng)從肝絡(luò)、脾絡(luò)、腎絡(luò)與各臟腑之間的關(guān)系入手,辨證論治。
4.1 肝陰絡(luò)郁閉,疏肝利膽 肝陰絡(luò)為肝臟外之包絡(luò),若外邪侵襲,影響肝陰絡(luò)之疏泄,氣機失調(diào),日久郁閉,則肝膽之經(jīng)絡(luò)郁閉不舒。帶狀皰疹發(fā)作初期常侵犯腰脅部,為肝膽經(jīng)循行之處,足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)相互絡(luò)屬于肝膽,肝經(jīng)火旺,肝絡(luò)失養(yǎng)灼傷,外發(fā)于腰脅部,形成紅色澄亮丘皰疹;同時肝陰絡(luò)受熱邪耗損太過易損傷肝陰,致陰虛火旺,皮表肌膚熱灼刺痛,纏綿難忍。予龍膽瀉肝湯清瀉肝膽實火、清利肝絡(luò)濕熱。方中龍膽草為涼肝之猛將,使肝陰絡(luò)之熱得以清解;當歸、生地黃等滋陰養(yǎng)血,使火熱邪祛而陰血不傷;黃芩、梔子苦寒瀉火,燥濕清熱;木通、澤瀉、車前子清熱利濕。全方共奏清瀉肝膽經(jīng)絡(luò)實火之功。段行武教授采用龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹,效果顯著[23]。
4.2 脾陰絡(luò)黏滯,化濕通絡(luò) 《素問·至真要大論》[3]308曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾?!逼⒅鬟\化,喜燥惡濕,脾陰絡(luò)易受濕邪阻礙,影響脾之運化。帶狀皰疹患者皮損處黏膩不爽,疼痛遷延不愈,多為濕邪滯于脾絡(luò),運化不及,內(nèi)濕乃生?!夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰:“主治纏腰火丹屬濕者,色黃白,水皰大小不等,作爛流水,較干者多疼?!庇璩凉裎杠邷訙p以健脾絡(luò)、除濕邪,除脾胃二經(jīng)之濕熱壅遏。方中厚樸、陳皮、蒼術(shù)、甘草燥濕健脾、行氣和胃;白術(shù)、澤瀉、桂枝、豬苓、茯苓取五苓散之意,健脾助陽、化氣利水;梔子、木通、滑石、防風清熱祛風除濕。全方共奏清熱健脾利濕之功,以除脾陰絡(luò)之黏膩,化濕通絡(luò)。同時,可酌加延胡索、乳香、沒藥、透骨草、地龍等通絡(luò)透皮之品。何佳麗等[24]采用除濕胃苓湯治療1例右脅泛發(fā)紫紅色滲液皰疹之患者,酌加延胡索、滑石利濕行氣止痛,連服14劑后患者疼痛明顯減輕。
4.3 腎陰絡(luò)失養(yǎng),填補腎精 腎主封藏,先天之精和后天之精均依賴腎之封藏,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛期正氣虧損,遷延日久,腎陰絡(luò)精虧不續(xù),封藏失守,腎中精氣不斷流失。《素問·經(jīng)絡(luò)論》[3]160曰:“陰絡(luò)之色應(yīng)其經(jīng),陽絡(luò)之色變無常,隨四時而行也?!惫矢髋K腑陰絡(luò)失養(yǎng),其顏色與其經(jīng)脈相應(yīng),腎主水,腎絡(luò)失藏,顏色較黯黑,皰疹皮表肌膚出現(xiàn)青黑之色。予六味地黃丸加減滋補腎中精氣。方中熟地黃填精益髓,山萸肉補益肝腎,山藥補益后天脾胃,共為三補;澤瀉利濕泄腎濁,牡丹皮清瀉虛熱,茯苓淡滲脾濕,共為三瀉。全方三補三瀉,共奏陰得陽升而泉源不竭之意。陳迎五[25]采用六味地黃丸對比維生素B1治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者,療效顯著。
帶狀皰疹作為皮膚科常見病,肌表表現(xiàn)為泛丘皰疹,內(nèi)部氣、血、陰、陽絡(luò)脈均受到不同程度的損傷。筆者基于臨床觀察及對歷代醫(yī)家經(jīng)驗之分析,分別在氣絡(luò)、血絡(luò)、陰絡(luò)、陽絡(luò)的功能基礎(chǔ)上探討帶狀皰疹的治療方法,同時認識到氣血陰陽與五臟之間的緊密聯(lián)系,從而為從各個角度論治帶狀皰疹提供思路,以期更好地提高帶狀皰疹的臨床治療效果。