張秀云，劉 潔，劉珍友，車(chē)紫荊，崔新建

(1.青島市中心醫(yī)院，山東 青島 266042；2.青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266041；3.中核州信青島醫(yī)學(xué)影像診斷中心，山東 青島 266100)

醫(yī)療照射已經(jīng)成為公眾最大的人工電離輻射照射來(lái)源，而且照射次數(shù)正日益增加。2009—2018年期間，全球每年進(jìn)行約42億人次放射醫(yī)學(xué)檢查，人類(lèi)集體有效劑量估計(jì)為420萬(wàn)人·希沃特(人·Sv)，人均有效劑量為0.57 mSv(不包括放射治療)[1]。在此背景下，歐洲于2015年成立了醫(yī)療照射輻射防護(hù)研究聯(lián)盟(European Alliance for Medical Radiation Protection Research)，旨在為醫(yī)療輻射防護(hù)研究搭建平臺(tái)[2]。國(guó)內(nèi)X射線(xiàn)診斷設(shè)備的裝機(jī)量在近幾年呈現(xiàn)井噴式發(fā)展，在推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的同時(shí)，它所帶來(lái)的輻射問(wèn)題也日益引起人們關(guān)注。X射線(xiàn)診斷設(shè)備的分布和使用頻率是研究醫(yī)療輻射問(wèn)題的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。為全面了解青島地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)X射線(xiàn)診斷資源情況，在全市范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查并做分析。

1 調(diào)查范圍及方法

1.1 調(diào)查范圍

向全市范圍內(nèi)所有開(kāi)展X射線(xiàn)診療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含牙科診所)發(fā)放電子調(diào)查問(wèn)卷，填寫(xiě)基本情況調(diào)查表。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間為2020年4月1日到2021年3月31日。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷230份，回收230份。

1.2 X射線(xiàn)影像診斷設(shè)備分類(lèi)

1.2.1X射線(xiàn)攝影機(jī)

包括屏片X射線(xiàn)攝影機(jī)、數(shù)字X射線(xiàn)攝影機(jī)(DR)和計(jì)算機(jī)X射線(xiàn)攝影機(jī)(CR)。

1.2.2X射線(xiàn)透視機(jī)

包括門(mén)診(急診)檢查用透視機(jī)、碎石機(jī)、胃腸X射線(xiàn)機(jī)等。

1.2.3CT

不包括放療的CT定位設(shè)備。

1.3 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均錄入Excel 2017，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和處理。每千人次X射線(xiàn)診斷檢查頻率計(jì)算公式：某項(xiàng)檢查的絕對(duì)數(shù)/2020年青島市常住人口數(shù)×1 000。

1.4 調(diào)查過(guò)程和資料的質(zhì)量控制

調(diào)查前制定統(tǒng)一的表格，并對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)填報(bào)人員進(jìn)行培訓(xùn)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采用醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，沒(méi)有信息系統(tǒng)的采用手工統(tǒng)計(jì)的填報(bào)方式。數(shù)據(jù)匯總后，由專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤或漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等情況后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通核實(shí)，并抽檢部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息進(jìn)行復(fù)核，以確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

2 結(jié)果

2.1 全市X射線(xiàn)診斷機(jī)構(gòu)放射工作人員構(gòu)成基本情況

表1列出了青島市X射線(xiàn)診斷機(jī)構(gòu)及放射工作人員的基本情況。由表1可見(jiàn)，青島地區(qū)開(kāi)展X射線(xiàn)診療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共230家；三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院和未評(píng)級(jí)醫(yī)院X射線(xiàn)診斷人員占本機(jī)構(gòu)放射工作人員總數(shù)的比例分別為55.81%、78.11%、100%和95.56%，平均64.36%；三級(jí)醫(yī)院平均每家單位擁有X射線(xiàn)診斷人員63人，二級(jí)醫(yī)院9人，一級(jí)醫(yī)院和未評(píng)級(jí)醫(yī)院則平均每家僅有3人；全市X射線(xiàn)診斷工作人員男女性別比平均1.59∶1。

表1 青島市X射線(xiàn)診斷機(jī)構(gòu)基本情況

2.2 全市X射線(xiàn)診斷設(shè)備的分布

表2列出了青島市X射線(xiàn)診斷設(shè)備的分布情況。由表2可見(jiàn)，全市各類(lèi)X射線(xiàn)診斷設(shè)備共921臺(tái)。其中三級(jí)醫(yī)院設(shè)備最多，23家醫(yī)院擁有全市X射線(xiàn)診斷設(shè)備的40.28%(371/921)，平均16.13臺(tái)/醫(yī)院(371/23)；二級(jí)醫(yī)院平均3.75臺(tái)/醫(yī)院(229/61)；一級(jí)醫(yī)院和未評(píng)級(jí)醫(yī)院分別為2.04臺(tái)/醫(yī)院(202/99)和2.53臺(tái)/醫(yī)院(119/47)。全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)裝備最多的X射線(xiàn)診斷設(shè)備為DR(308/921，33.44%)和CT(209/921，22.69%)，平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為1.34(308/230)臺(tái)、0.91(209/230)臺(tái)。醫(yī)院級(jí)別不同，擁有的DR和CT的數(shù)量差異較大。其中，三級(jí)醫(yī)院平均擁有DR 4.83臺(tái)/醫(yī)院(111/23)，CT 3.78臺(tái)/醫(yī)院(87/23)；而一級(jí)醫(yī)院和未評(píng)級(jí)醫(yī)院平均擁有DR數(shù)量分別為0.87臺(tái)/醫(yī)院(86/99)和0.79臺(tái)/醫(yī)院(37/47)，CT分別為0.33臺(tái)/醫(yī)院(33/99)和0.55臺(tái)/醫(yī)院(26/47)。

表2 全市X射線(xiàn)診斷設(shè)備分布匯總

直接熒光屏透視已經(jīng)被淘汰。屏片攝影設(shè)備也已被三級(jí)醫(yī)院所摒棄，但在基層醫(yī)院還有少量使用。

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，X射線(xiàn)透視機(jī)平均0.61臺(tái)/醫(yī)院(141/230)。三級(jí)醫(yī)院平均2.65臺(tái)/醫(yī)院(61/23)，二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院和未評(píng)級(jí)醫(yī)院平均每家醫(yī)院分別為0.44臺(tái)(27/61)、0.43臺(tái)(43/99)、0.21臺(tái)(10/47)。

乳腺攝影設(shè)備(包括屏片乳腺攝影、乳腺DR、乳腺CR)全市平均擁有量?jī)H為0.21臺(tái)/醫(yī)院(49/230)。其中三級(jí)醫(yī)院最多，平均0.96臺(tái)/醫(yī)院(22/23)；一級(jí)醫(yī)院最少，為0.04臺(tái)/醫(yī)院(4/99)。在所有的乳腺設(shè)備中，數(shù)字成像(DR)設(shè)備占絕大多數(shù)(33/49,67.35%)。

口腔科X射線(xiàn)設(shè)備(包括口內(nèi)牙片機(jī)、全景牙科機(jī)、牙科CT)全市平均0.53臺(tái)/醫(yī)院(121/230)。其中三級(jí)醫(yī)院2.52臺(tái)/醫(yī)院(58/23)；一級(jí)醫(yī)院僅為0.17臺(tái)/醫(yī)院(17/99)；未評(píng)級(jí)醫(yī)院平均0.47臺(tái)/醫(yī)院(22/47)，高于二級(jí)醫(yī)院0.39臺(tái)/醫(yī)院(24/61)。

2.3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)X射線(xiàn)診斷檢查頻率

表3和表4分別列出了青島市X射線(xiàn)檢查和診斷頻率。由表3可見(jiàn)，青島市2020—2021年共進(jìn)行各類(lèi)X射線(xiàn)檢查693.174 7萬(wàn)人次，其中常規(guī)X射線(xiàn)檢查296.104 7萬(wàn)人次(42.72%)，CT檢查364.923萬(wàn)人次(52.65%)，其他檢查32.147萬(wàn)人次(4.64%)。68.85%的病人就診于三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院就診病人占比18.25%，一級(jí)醫(yī)院和未評(píng)級(jí)醫(yī)院合計(jì)就診人次占比12.90%。三級(jí)醫(yī)院的CT和其他檢查人次數(shù)分別占全市相應(yīng)檢查人次數(shù)的76.20%和82.11%；一級(jí)醫(yī)院和未評(píng)級(jí)醫(yī)院合計(jì)分別占全市相應(yīng)檢查人次數(shù)的6.34%、6.97%。

表3 全市各類(lèi)X射線(xiàn)檢查頻率分布

表4 青島市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類(lèi)別X射線(xiàn)診斷頻率構(gòu)成比

由表4可見(jiàn)，2020—2021年，青島市總的X射線(xiàn)診斷頻率688人次/千人口。其中常規(guī)X射線(xiàn)診斷、CT和其他檢查分別為294、362和32人次/千人口。

在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院CT診斷人次均超過(guò)常規(guī)X射線(xiàn)診斷人次，而一級(jí)醫(yī)院和未評(píng)級(jí)醫(yī)院常規(guī)X射線(xiàn)診斷則遠(yuǎn)多于CT診斷。青島市總的X射線(xiàn)診斷中，CT診斷(52.65%)多于普通X射線(xiàn)診斷(42.72%)。

2.4 與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的比較

表5和圖1給出了青島市與國(guó)內(nèi)部分地區(qū)的X射線(xiàn)診斷頻率的比較。由表5和圖1可見(jiàn)，青島市2021年X射線(xiàn)診斷頻率688人次/千人口，高于全國(guó)平均水平，但低于上海市和南京市的水平。

圖1 青島市各類(lèi)X射線(xiàn)診斷頻率與其他地區(qū)比較

表5 青島市X射線(xiàn)診斷頻率與國(guó)內(nèi)部分地區(qū)比較(人次/千人口)

3 討論

3.1 X射線(xiàn)診斷機(jī)構(gòu)和X射線(xiàn)診斷人員

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青島市共有X射線(xiàn)診斷機(jī)構(gòu)230家，X射線(xiàn)診斷工作人員2 335人。2020年全市常住人口1 007.17萬(wàn)人[11]，每百萬(wàn)人口擁有X射線(xiàn)診斷機(jī)構(gòu)22.84家，X射線(xiàn)診斷工作人員232人。低于武漢市(2018年每百萬(wàn)人口X射線(xiàn)診斷機(jī)構(gòu)73.81家，X射線(xiàn)診斷人員295人[12]、江蘇省(2015年平均每百萬(wàn)人口X射線(xiàn)診斷機(jī)構(gòu)數(shù)42.92家)[13]，但高于廣西壯族自治區(qū)(2015年每百萬(wàn)人口X射線(xiàn)診斷機(jī)構(gòu)數(shù)26.82家，X射線(xiàn)診斷工作人員162人)[124]。

X射線(xiàn)診斷人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布也不均衡。三級(jí)醫(yī)院雖然僅占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的10%，但其X射線(xiàn)診斷人員卻占全市的61.71%。一級(jí)醫(yī)院和未評(píng)級(jí)醫(yī)院以63.48%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)，僅擁有15.98%的X射線(xiàn)診斷人員。平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的X射線(xiàn)診斷人員數(shù)更是相差24.57倍。專(zhuān)業(yè)發(fā)展前景、薪資水平、工作環(huán)境的差異是造成X射線(xiàn)診斷人才向三級(jí)醫(yī)院聚集的主要原因[14]。

2019年，全國(guó)X射線(xiàn)診斷人員占所有放射工作人員總數(shù)的比例為75.7%[15]。青島地區(qū)平均為64.36%，低于全國(guó)平均水平，說(shuō)明青島地區(qū)其他類(lèi)放射工作人員(介入診療、放療、核醫(yī)學(xué)等)比例高于全國(guó)平均水平。但各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間差異較大。三級(jí)醫(yī)院X射線(xiàn)診斷人員占比55.81%，二級(jí)醫(yī)院與全國(guó)水平相當(dāng)，一級(jí)醫(yī)院和未評(píng)級(jí)醫(yī)院則高達(dá)95%以上。說(shuō)明基層醫(yī)院以X射線(xiàn)診斷業(yè)務(wù)為主，醫(yī)院級(jí)別越高，從事其他類(lèi)放射工作的人員越多。

3.2 X射線(xiàn)診斷設(shè)備配置及分布

2019年全國(guó)平均每百萬(wàn)人口擁有X射線(xiàn)診斷設(shè)備106.0臺(tái)；其中東北地區(qū)最高(115.2臺(tái)/百萬(wàn)人口)；中部地區(qū)最低(96.3臺(tái)/百萬(wàn)人口)；東部地區(qū)和西部地區(qū)分別為112.0和104.2臺(tái)/百萬(wàn)人口[15]。截止到2021年3月份，青島市X射線(xiàn)診斷設(shè)備91.4臺(tái)/百萬(wàn)人口，不僅低于上海(2005年131臺(tái)/百萬(wàn)人口)[16]、天津(2016年129臺(tái)/百萬(wàn)人口)[17]，也低于全國(guó)平均水平。但上述數(shù)字可能存在一定的統(tǒng)計(jì)口徑的差異，呼吁國(guó)家相關(guān)部門(mén)能制定一套標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)模式，便于今后各地區(qū)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的比較。

DR和CT是配置率最高的X射線(xiàn)診斷設(shè)備。23家三級(jí)醫(yī)院擁有全市DR數(shù)量的36.04%，CT數(shù)量的41.63%。而一級(jí)醫(yī)院和未評(píng)級(jí)醫(yī)院DR的配備率為0.87和0.79臺(tái)/醫(yī)院，CT的配置率分別僅為0.33臺(tái)和0.55臺(tái)/醫(yī)院。今后應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)院的設(shè)備投入，提升他們的醫(yī)療水平。

在本次調(diào)查中，未評(píng)級(jí)醫(yī)院的設(shè)備配置情況好于一級(jí)醫(yī)院。原因可能是因?yàn)槲丛u(píng)級(jí)醫(yī)院多為民營(yíng)醫(yī)院，在設(shè)備投資的靈活性上要好于公立一級(jí)醫(yī)院。

乳腺攝影和口腔攝影普及率較低，分別為0.21臺(tái)/醫(yī)院和0.53臺(tái)/醫(yī)院，可能與這兩類(lèi)設(shè)備專(zhuān)科性較強(qiáng)，只在大型綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院配置，基層醫(yī)院較少配備有關(guān)。本次調(diào)查未包含各類(lèi)牙科診所也是口腔攝影設(shè)備數(shù)量偏低的原因之一。

由于大型醫(yī)用設(shè)備，尤其是CT的普遍應(yīng)用，放射診療人次呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)。2009—2018年，全球平均醫(yī)療照射檢查頻率574人次/千人口。其中，高收入國(guó)家1 612人次/千人口，中等收入國(guó)家362～457人次/千人口[18]。2014年歐洲國(guó)家X射線(xiàn)診斷頻率300～2 130人次/千人口，平均1 100人次/千人口[19]。聯(lián)合國(guó)原子輻射影響科學(xué)委員會(huì)2010年報(bào)告將世界所有國(guó)家劃分為四類(lèi)醫(yī)療保健水平，每千人口中至少有一名醫(yī)師者定義為Ⅰ類(lèi)保健水平，其X射線(xiàn)診斷頻率為1 332人次/千人口；Ⅱ類(lèi)醫(yī)療保健水平國(guó)家332人次/千人口[20]。

國(guó)內(nèi)牛亞婷等估算2016年全國(guó)放射診療總?cè)舜渭s為5.89～7.8億人次，每千人口424～562人次[21]。我國(guó)屬于Ⅰ級(jí)保健水平國(guó)家[22]，但X射線(xiàn)診斷的頻率只能達(dá)到Ⅱ級(jí)醫(yī)療保健國(guó)家水平。

青島市2021年X射線(xiàn)診斷頻率688人次/千人口，高于全國(guó)平均水平，但低于上海市和南京市的水平。在國(guó)際上屬于Ⅱ類(lèi)保健國(guó)家水平和中等收入國(guó)家水平，但遠(yuǎn)低于高收入國(guó)家水平。

在各類(lèi)X射線(xiàn)診斷設(shè)備中，青島市CT設(shè)備數(shù)量占比22.69%。但CT檢查頻率卻占所有X射線(xiàn)診斷檢查頻率的52.65%，尤以三級(jí)醫(yī)院最高。這一數(shù)據(jù)也高于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)。Ⅰ類(lèi)保健水平國(guó)家CT檢查人次僅占所有放射診療人次的9.6%，卻貢獻(xiàn)了集體有效劑量的61.6%[1]。據(jù)此推算，青島市CT檢查對(duì)醫(yī)療照射總有效劑量的貢獻(xiàn)率應(yīng)遠(yuǎn)高于以上數(shù)值，應(yīng)引起足夠的重視，在CT檢查過(guò)程中重視對(duì)受檢者的防護(hù)，以減少集體有效劑量。