何 玲，高藝瑩，王 捷

(1.四川省省疾病預(yù)防控制中心，成都 610041；2.四川省腫瘤醫(yī)院，成都 610041)

職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施國(guó)家職業(yè)病防治法規(guī)和政策的重要技術(shù)支撐文件，其所規(guī)定的技術(shù)條款是診斷醫(yī)師診斷職業(yè)病應(yīng)共同遵守的準(zhǔn)則和依據(jù)[1-3]，其執(zhí)行情況和存在的問(wèn)題將決定標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施效果和診斷質(zhì)量，為保證和提高標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、規(guī)范性和時(shí)效性，國(guó)家衛(wèi)生健康委法規(guī)司將5個(gè)常見(jiàn)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)列入2020年公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)追蹤項(xiàng)目(編號(hào)：20202105)，本項(xiàng)目組于2021年在部分省市職業(yè)病診斷醫(yī)師中對(duì)其開(kāi)展了標(biāo)準(zhǔn)追蹤評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)使用單位和個(gè)人，追蹤調(diào)查了天津、四川、河南、江蘇、內(nèi)蒙、山東和核工業(yè)系統(tǒng)中6省一集團(tuán)，取得職業(yè)性放射性疾病診斷資質(zhì)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的職業(yè)病診斷醫(yī)師。

1.2 方法和內(nèi)容

采用文獻(xiàn)調(diào)研和德?tīng)柗茖＜艺{(diào)查法制定標(biāo)準(zhǔn)追蹤評(píng)價(jià)調(diào)查表，對(duì)《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》(GBZ 104—2017)、《職業(yè)性外照射慢性放射病診斷》(GBZ 105—2017)、《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》(GBZ 95—2014)、《職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷》(GBZ 106—2016)、《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》(GBZ 97—2017)5個(gè)常見(jiàn)放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施狀況和實(shí)施的效果進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 質(zhì)量控制

項(xiàng)目組先后收集和學(xué)習(xí)了國(guó)內(nèi)相關(guān)資料[1-13]，制定了標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評(píng)估工作方案，分別設(shè)計(jì)了調(diào)查表和評(píng)分體系的征求意見(jiàn)稿、開(kāi)展了預(yù)調(diào)查、修訂和確定了《常見(jiàn)放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評(píng)估》診斷醫(yī)師調(diào)查表，采用調(diào)查對(duì)象網(wǎng)上問(wèn)卷答題上傳數(shù)據(jù)，建立調(diào)查分析數(shù)據(jù)庫(kù)，負(fù)責(zé)人審核、剔除、修訂數(shù)據(jù)后鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)，保證分析數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，調(diào)查結(jié)果以均數(shù)、率或/和構(gòu)成比加以描述，采用卡方檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共調(diào)查了87名6省一集團(tuán)31家職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師，其地區(qū)和單位分布見(jiàn)表1。其中男性42名，女性45名，平均年齡(48.3±9.2)歲；學(xué)歷構(gòu)成：博士2.3%(2/87)、碩士19.5%(17/87)、本科74.7%(65/87)、大專及以下3.5%(3/87)；職稱構(gòu)成：主任醫(yī)師26.4%(23/87)、副主任醫(yī)師41.4%(36/87)、主治醫(yī)師32.2%(28/87)；所學(xué)專業(yè)構(gòu)成：放射醫(yī)學(xué)16.1%(14/87)、臨床醫(yī)學(xué)47.1%(41/87)、預(yù)防醫(yī)學(xué)34.5%(30/87)、中醫(yī)和衛(wèi)生管理各占1.1%(1/87)；從事職業(yè)性放射性疾病診斷工作的平均年限(15.4±11.9)年，診斷工作各年限構(gòu)成見(jiàn)表2。

表1 常見(jiàn)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施追蹤評(píng)價(jià)各地區(qū)和單位診斷醫(yī)師構(gòu)成分布

表2 87名診斷醫(yī)師從事職業(yè)性放射性疾病診斷工作年限構(gòu)成

2.2 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施狀況

2.2.1標(biāo)準(zhǔn)的掌握、培訓(xùn)與應(yīng)用

87名診斷醫(yī)師對(duì)各常見(jiàn)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握、培訓(xùn)與采用情況見(jiàn)表3，各標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)組織部門構(gòu)成見(jiàn)表4。

表3 87名診斷醫(yī)師常見(jiàn)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握、培訓(xùn)和采用構(gòu)成分布

表4 87名診斷醫(yī)師常見(jiàn)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)組織部門構(gòu)成分布

表3顯示：87名診斷醫(yī)師對(duì)5個(gè)常見(jiàn)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握率、培訓(xùn)率和應(yīng)用率的范圍分別為82.8%～88.5%、73.6%～85.1%和46%～70.1%；對(duì)各標(biāo)準(zhǔn)掌握率和培訓(xùn)率分析比較，χ2值均小于3.84，p>0.05,兩者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)各標(biāo)準(zhǔn)掌握率和培訓(xùn)率分別采用率分析比較，χ2值均大于3.84，p<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表4顯示：各級(jí)部門各標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)率均低于66%，除職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)外，衛(wèi)生部門國(guó)家和省級(jí)的培訓(xùn)率高于市級(jí)和本單位，經(jīng)分析比較，χ2值均大于3.84，p<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)部門構(gòu)成比中衛(wèi)生部門40%～67.1%、環(huán)保部門0.6%～6.4%、安監(jiān)部門8.7%～51.5%、本單位2.8%～23.6%，各標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生和安監(jiān)部門的占比高于環(huán)保，經(jīng)分析p<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2標(biāo)準(zhǔn)的組織和管理

對(duì)87名診斷醫(yī)師所在診斷機(jī)構(gòu)各制度建設(shè)、診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題反饋部門、 專項(xiàng)管理經(jīng)費(fèi)配套的調(diào)查結(jié)果分別見(jiàn)表5、表6和表7。

表5 87名診斷醫(yī)師各職業(yè)病診斷制度建立人員分布

表7 87名診斷醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)配套和專項(xiàng)管理經(jīng)費(fèi)配套人員分布

87名診斷醫(yī)師所在診斷機(jī)構(gòu)5個(gè)管理制度建立率范圍為51.7～92%，其建立率質(zhì)量管理體系或制度>診斷醫(yī)生培訓(xùn)制度>診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)更新、檢查及替代制度>診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)制度>診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的反饋制度；本單位是標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題反饋率最高的部門為79.3%，其次是衛(wèi)生行政部門為40.2%，最低是衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)為24.1%；專項(xiàng)管理經(jīng)費(fèi)配套占51.7%，專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)配套率范圍為25.3%～47.1%，其中診斷醫(yī)師資質(zhì)培訓(xùn)>診斷技術(shù)人員標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)>標(biāo)準(zhǔn)宣傳>標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施效果

2.3.1標(biāo)準(zhǔn)的可行性

87名診斷醫(yī)師對(duì)各常見(jiàn)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)條款可行性調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表8。

表8 87名診斷醫(yī)師對(duì)各常見(jiàn)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)條款可行性判斷分布

表中40項(xiàng)技術(shù)條款可行率中33項(xiàng)大于95%，6項(xiàng)大于90%，1項(xiàng)為88.5%；7項(xiàng)可行率小于95%技術(shù)條款分布在三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中，職業(yè)性外照射慢性放射病標(biāo)準(zhǔn)占2項(xiàng)，分別為“劑量閾值”90.8%和“癥狀及體征”94.3%。職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)占4項(xiàng)，分別為“眼晶體劑量閾值”88.5%、“經(jīng)過(guò)一定潛伏期，在晶體的后極后囊下的皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)渾濁，逐漸發(fā)展為具有放射性白內(nèi)障的形態(tài)特點(diǎn)”93.1%、“分為四期”90.8% 、“處理原則”93.1%。職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范占1項(xiàng)，是“氡致肺癌超額相對(duì)危險(xiǎn)的計(jì)算(附錄D)”。

2.3.2標(biāo)準(zhǔn)與法規(guī)的一致性

87名診斷醫(yī)師對(duì)各常見(jiàn)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的技術(shù)條款與法規(guī)的一致性調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表9。

表9 診斷醫(yī)師對(duì)各常見(jiàn)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與法規(guī)一致性判斷及不一致的理由和建議

2.3.3問(wèn)題及制修訂建議

5個(gè)常見(jiàn)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)使用中的主要問(wèn)題及制修訂建議見(jiàn)表10。

表10 常見(jiàn)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)使用中的主要問(wèn)題及修訂建議

3 討論

3.1 調(diào)查對(duì)象的代表性

作為本項(xiàng)目調(diào)查對(duì)象的87名診斷醫(yī)師，均來(lái)自具備職業(yè)性放射性疾病診斷的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)，6省一集團(tuán)的地域集中了全國(guó)各類放射工作單位和工作人員，其所在的各級(jí)醫(yī)院、職業(yè)病防治院、疾病預(yù)防控制中心和研究所全覆蓋了國(guó)家職業(yè)性放射性疾病診斷機(jī)構(gòu)所有類型，其性別、學(xué)歷、職稱、所學(xué)專業(yè)和工作年限的構(gòu)成，均真實(shí)反映了目前職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師隊(duì)伍的組織結(jié)構(gòu)、知識(shí)構(gòu)成、工作經(jīng)驗(yàn)和診斷能力，具有廣泛的代表性。結(jié)果顯示：診斷機(jī)構(gòu)類型構(gòu)成中，醫(yī)院與職防院人員占比均大于1/3，疾控中心人員占12.6%，研究所占3.4%；診斷工作年限構(gòu)成比中小于5年和10年的各占18.4%和41.4%；所學(xué)專業(yè)構(gòu)成中臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)人員占比大于3/4,放射醫(yī)學(xué)人員占比小于1/4，說(shuō)明目前我國(guó)的職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師隊(duì)伍主要集中在醫(yī)院、職業(yè)病防治院和疾病預(yù)防控制中心，由臨床醫(yī)師和公衛(wèi)醫(yī)師構(gòu)成，職業(yè)性放射性疾病診斷所需要的有關(guān)核物理、放射化學(xué)、輻射劑量學(xué)、放射毒理學(xué)、放射衛(wèi)生學(xué)、放射損傷學(xué)、輻射遺傳學(xué)等放射醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、工作經(jīng)驗(yàn)和診斷能力還有待儲(chǔ)備、累積和提高。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施能力

職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施有賴于職業(yè)病診斷醫(yī)師職業(yè)病診斷實(shí)踐，有賴于職業(yè)病診斷醫(yī)師在實(shí)踐中正確履行國(guó)家職業(yè)病防治相關(guān)法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的能力。醫(yī)師的診斷能力主要體現(xiàn)在對(duì)國(guó)家相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的深刻理解、技術(shù)掌握和正確應(yīng)用。政府部門的標(biāo)準(zhǔn)宣貫與培訓(xùn)、診斷機(jī)構(gòu)制度建設(shè)，各部門相關(guān)經(jīng)費(fèi)保障是提升整體診斷醫(yī)師的診斷能力根本保證。本次調(diào)查顯示：①診斷醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)率與標(biāo)準(zhǔn)的掌握率均低于86%，且具有一致性，說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)的掌握來(lái)源于標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；②標(biāo)準(zhǔn)的采用率低于標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)率和掌握率，這可能與職業(yè)病診斷的病例數(shù)量和疾病種類有關(guān)；③衛(wèi)生、環(huán)保、安監(jiān)和本單位是國(guó)家職業(yè)性放射性疾病標(biāo)準(zhǔn)的宣貫和培訓(xùn)主要組織部門，且各級(jí)部門對(duì)5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的人員培訓(xùn)率均低于66%，部門構(gòu)成比中衛(wèi)生<68%、環(huán)保<6.5%、安監(jiān)<52%、本單位<24%，提示各部門對(duì)診斷醫(yī)師衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的宣貫與培訓(xùn)還有待加強(qiáng)；④診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的反饋制度是衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)制度建設(shè)中最薄弱的環(huán)節(jié)，反映在負(fù)責(zé)制修訂衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)是問(wèn)題反饋率最低的部門，僅為24.1%，如何加強(qiáng)這一制度建設(shè)，制訂反饋路徑、使標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題能反饋到有效解決的部門和個(gè)人，還值得進(jìn)一步研究和探討；⑤衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)配套保障是困擾職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)提高診斷質(zhì)量，提升診斷醫(yī)師診斷能力急需解決的問(wèn)題，各相關(guān)部門應(yīng)加大對(duì)診斷醫(yī)師資質(zhì)培訓(xùn)、診斷技術(shù)人員標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理和標(biāo)準(zhǔn)宣傳專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入和配套。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量

職業(yè)病診斷醫(yī)師對(duì)5個(gè)常用職業(yè)性放射性疾病標(biāo)準(zhǔn)各技術(shù)條款可行性判斷，除“眼晶體的劑量閾值”外，可行率均高于90%，與法規(guī)一致率的判斷均高于95%，說(shuō)明5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量較高。標(biāo)準(zhǔn)使用中的問(wèn)題主要集中在劑量估算與腫瘤病因概率計(jì)算難度大、疾病診斷閾劑量難以達(dá)到、疾病臨床分期不易掌握等方面。建議：①加強(qiáng)劑量估算方法標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)；②通過(guò)職業(yè)體檢大數(shù)據(jù)或流調(diào)，制訂疾病診斷的閾劑量；③開(kāi)展多地區(qū)案例討論；④加強(qiáng)全國(guó)信息化標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)和案例分析。