謝亦棟，吉玲玲

1.丹陽(yáng)市婦幼保健院麻醉科，江蘇鎮(zhèn)江 212300；2.丹陽(yáng)市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇鎮(zhèn)江 212300

在產(chǎn)婦自然分娩中，疼痛為主要感受，且初產(chǎn)婦極易出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒，在分娩時(shí)因緊張心理、疼痛刺激極易釋放兒茶酚胺，影響生產(chǎn)順利進(jìn)行，且對(duì)產(chǎn)后泌乳也產(chǎn)生影響[1-2]。隨著臨床研究的深入，鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)應(yīng)用于臨床，為解決自然分娩疼痛提供思路。臨床常見(jiàn)鎮(zhèn)痛分娩方法有經(jīng)皮電刺激、心理干預(yù)、椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛、全身藥物鎮(zhèn)痛等[3-4]。受到醫(yī)療設(shè)施、產(chǎn)婦身體狀況等客觀條件影響，產(chǎn)婦選擇鎮(zhèn)痛分娩方式也不同。椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，常見(jiàn)的有硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉，其中硬膜外麻醉起效時(shí)間較長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛時(shí)間短[5-6]。腰硬聯(lián)合麻醉的起效迅速，可減少麻醉藥物劑量，保障鎮(zhèn)痛效果與質(zhì)量。本研究選取2020年1—12月丹陽(yáng)市婦幼保健院收治的100例初產(chǎn)婦為對(duì)象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的100例自然分娩產(chǎn)婦為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，每組50例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡25～37歲，平均年齡（28.82±2.45）歲；孕周37～41周，平均（39.10±1.10）周；體質(zhì)量56～78 kg，平均（70.18±4.54）kg。觀察組產(chǎn)婦年齡24～38歲，平均年齡（28.78±2.67）歲；孕周38～42周，平均（40.00±1.20）周；體質(zhì)量58～79 kg，平均（70.93±4.65）kg。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)丹陽(yáng)市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦選擇自然分娩，宮口開(kāi)1～3 cm；②頭位；③宮縮正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板小于8萬(wàn)者；②妊娠合并癥者；③依從性差者；④藥物過(guò)敏者。

1.3 方法

所有產(chǎn)婦在入院以后加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，在第一產(chǎn)程中，完善有關(guān)檢查，關(guān)注產(chǎn)婦體征變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征指標(biāo)，詢問(wèn)產(chǎn)婦子宮收縮持續(xù)時(shí)間、收縮強(qiáng)度、陰道出水和流血情況，在發(fā)現(xiàn)異常時(shí)需及時(shí)告知醫(yī)師。在第二產(chǎn)程中，做好無(wú)菌準(zhǔn)備，保護(hù)會(huì)陰，胎兒娩出后需做好新生兒護(hù)理與產(chǎn)婦護(hù)理。在第三產(chǎn)程中，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦出血量，陰道裂傷者需及時(shí)縫補(bǔ)，在無(wú)異常情況以后，2 h后送回病房。

對(duì)照組應(yīng)用硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛：選擇L2～3或L3～4間隙，嚴(yán)格按照椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范進(jìn)行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm。排除硬膜外置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔后，注入首劑量。本院首劑量為0.15%的羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173193；規(guī)格：20 mL:150 mg）+舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172；規(guī)格：2 mL:100 μg）0.4 μg/mL共10 mg。首劑量后，接患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled epidural analgesia，PCEA），維持劑量為0.08%的羅哌卡因和0.4%的舒芬太尼共90 mL，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置8～10 mL/h，追加量8 mL，鎖定時(shí)間15～30 min。根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況個(gè)性化給藥，在宮口開(kāi)全以后，若產(chǎn)婦感覺(jué)到腿部麻木，停止使用鎮(zhèn)痛泵；若產(chǎn)婦無(wú)腿部麻木，則繼續(xù)使用。

觀察組應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉：選擇L2～3或L3～4間隙，穿刺成功后，取細(xì)長(zhǎng)空芯腰針（25G）刺入蛛網(wǎng)膜下腔，取0.1%羅哌卡因2.5 mg緩慢向頭端注入，硬膜外腔置管，30 min后與硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵連接，劑量同對(duì)照組維持量，即0.08%的羅哌卡因和0.4%的舒芬太尼共90 mL，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置8 mL/h，追加量8 mL，鎖定時(shí)間15～30 min。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間與疼痛程度比較。鎮(zhèn)痛起效時(shí)間于注藥后開(kāi)始計(jì)時(shí)，采用冰棉簽測(cè)試，感覺(jué)減輕即為鎮(zhèn)痛起效。疼痛程度采用視覺(jué)模擬法（Visual Analogue Scale,VAS）評(píng)價(jià)，分值0～10分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重，疼痛評(píng)估時(shí)間為麻醉前、麻醉后5、10、30、60 min。

兩組產(chǎn)程所需時(shí)間比較。對(duì)比第一、第二、第三產(chǎn)程。

兩組順產(chǎn)率比較。包括剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、順產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及疼痛程度比較

觀察組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組產(chǎn)婦麻醉后5、10、30、60 min的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與麻醉前比較，兩組患者疼痛評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及疼痛程度比較Table 1 Comparison of onset time and pain degree of analgesia in two groups of parturients

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及疼痛程度比較Table 1 Comparison of onset time and pain degree of analgesia in two groups of parturients

注：與麻醉前比較，*P＜0.05

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值鎮(zhèn)痛起效時(shí)間（min）3.55±0.58 6.70±1.12 17.660＜0.001疼痛程度（分）麻醉前8.43±0.73 8.28±0.68 1.063＜0.001麻醉后5 min 4.12±0.42 5.23±0.41 13.373＜0.001 10 min 3.18±0.31 4.37±0.28 20.144＜0.001 30 min 1.45±0.34 2.45±0.31 15.368＜0.001 60 min 1.38±0.19 2.53±0.23 27.258＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程所需時(shí)間比較

觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組第三產(chǎn)程對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程所需時(shí)間比較[()，h]Table 2 Comparison of time required for labor process between two groups[(s)，h]

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程所需時(shí)間比較[()，h]Table 2 Comparison of time required for labor process between two groups[(s)，h]

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值第一產(chǎn)程5.94±1.47 7.45±1.35 5.350＜0.001第二產(chǎn)程0.68±0.27 1.23±0.48 7.062＜0.001第三產(chǎn)程0.25±0.09 0.28±0.10 1.577 0.118

2.3 兩組產(chǎn)婦順產(chǎn)率比較

觀察組順產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦順產(chǎn)率比較[n(%)]Table 3 Comparison of spontaneous labor rate between two groups[n(%)]

3 討論

無(wú)痛分娩為臨床常見(jiàn)助產(chǎn)技術(shù)之一，臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)100年，使用頻率高，在美國(guó)無(wú)痛分娩使用率超過(guò)85%，在英國(guó)無(wú)痛分娩使用率超過(guò)90%[7-8]。無(wú)痛分娩技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)單，我國(guó)很多衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均引入了無(wú)痛分娩，取得顯著效果[9]。硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛為臨床有效鎮(zhèn)痛方式之一，具有顯著鎮(zhèn)痛效果。相比于其他麻醉方式，適量硬膜外麻醉不僅可滿足產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求，減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，還不會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯，特別是不會(huì)影響正常行走功能[10-11]。此外，硬膜外麻醉能夠保留盆底肌末梢神經(jīng)與陰道中胎兒頭部感覺(jué)，分娩過(guò)程可順利進(jìn)行，因此，硬膜外麻醉為臨床常用分娩鎮(zhèn)痛方式，使用的鎮(zhèn)痛藥物包括小劑量阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、酰胺類(lèi)局麻藥[12-13]。然而，布比卡因存在運(yùn)動(dòng)阻滯、心臟毒性等缺點(diǎn)，逐漸被羅哌卡因、左旋布比卡因等取代，兩種麻醉藥物具有相似的鎮(zhèn)痛效果，其中羅帕卡因不良反應(yīng)小，廣泛應(yīng)用于臨床。硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛可有效緩解產(chǎn)婦疼痛，促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)行，繼而預(yù)防會(huì)陰側(cè)切，對(duì)產(chǎn)婦具有重要意義[14-15]。腰硬聯(lián)合麻醉是通過(guò)取蛛網(wǎng)膜下腔部位，將藥物注入，直接作用于脊神經(jīng)，使得麻醉平面更易控制，減少對(duì)循環(huán)系統(tǒng)所產(chǎn)生的影響，同時(shí)發(fā)揮血供對(duì)重要臟器的保護(hù)作用，維持時(shí)間較長(zhǎng)，有助于避免發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床實(shí)踐表明，在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，鎮(zhèn)痛起效更快，鎮(zhèn)痛效果顯著，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)小，可穩(wěn)定麻醉期的血流動(dòng)力，且具有較高安全性。

本次研究觀察組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間（3.55±0.58）min，短于對(duì)照組；麻醉后5、10、30、60 min疼痛評(píng)分分別為（4.12±0.42）分、（3.18±0.31）分、（1.45±0.34）分、（1.38±0.19）分，低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉能夠縮短鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果理想。楊莉[16]的研究中，觀察組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間（3.14±1.24）min，短于對(duì)照組；給藥后10、30、60 minVAS評(píng)分為（3.27±0.24）分、（1.57±0.16）分、（1.45±0.11）分，均小于對(duì)照組（P＜0.05），也證實(shí)了腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)提高鎮(zhèn)痛效果的作用。而本研究觀察組第一、第二產(chǎn)程分別為（5.94±1.47）、（0.68±0.27）h，均短于對(duì)照組（P＜0.05），則說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉有利于產(chǎn)程的推進(jìn)。陳秀蘭等[17]的研究中，觀察組第一、第二產(chǎn)程時(shí)間為（70.45±12.76）、（60.32±19.63）min，均短于對(duì)照組（P＜0.05），也說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉可推進(jìn)產(chǎn)程。而本研究觀察組順產(chǎn)率高于對(duì)照組（96.00% vs 84.00%）（P＜0.05），則說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉能提高自然分娩率。李永霞[18]的研究中，觀察組腰硬聯(lián)合麻醉下自然分娩率為92.68%，高于對(duì)照組的75.61%（P＜0.05），也佐證了該麻醉方案對(duì)提高自然分娩率的價(jià)值。

綜上所述，在鎮(zhèn)痛分娩中采用腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛起效迅速且效果更好，初期可使VAS評(píng)分顯著降低，有助于緩解疼痛，可促進(jìn)產(chǎn)程的推進(jìn)，且可提高 自然分娩率。