李衛(wèi)偉, 李亞男

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 急診內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation, AF)是臨床上較為常見(jiàn)的難治性心律失常之一[1]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，年齡超過(guò)60歲的人群中AF的發(fā)病率約為1%，且發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)[2]。近年來(lái)，射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation, RFA)已成為治療AF的重要方法之一，RFA可以改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，但其缺點(diǎn)為復(fù)發(fā)率高，缺乏有效的RFA術(shù)后AF再?gòu)?fù)發(fā)評(píng)估指標(biāo)[3]。

左房容積指數(shù)(left atrial volume index, LAVI)作為經(jīng)體表面積校正的衡量左心房大小的可靠參數(shù)，有研究報(bào)道其與AF復(fù)發(fā)相關(guān)聯(lián)[4]。但目前兩者關(guān)系的研究數(shù)量較少，且缺乏統(tǒng)一證據(jù)。本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)當(dāng)下發(fā)表的LAVI與RFA后AF復(fù)發(fā)率的相關(guān)研究進(jìn)行meta分析，旨在為臨床評(píng)估RFA后AF復(fù)發(fā)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP database)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)開(kāi)始至2020年5月31日。查找LAVI用于預(yù)測(cè)AF患者RFA后復(fù)發(fā)的相關(guān)文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法，語(yǔ)言僅限于中文和英文。英文檢索詞包括：“atrial fibrillation ablation”, “atrial fibrillation”，“recurrence post ablation”，“l(fā)eft atrial volume”“l(fā)eft atrial volume index”等。中文檢索詞包括：射頻消融、射頻消融后復(fù)發(fā)、左室容積指數(shù)。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為病例對(duì)照研究；②報(bào)告了LAVI與RFA后AF復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)；③研究中明確報(bào)道了LAVI與AF的復(fù)發(fā)率；④納入的文獻(xiàn)全文可獲取，且發(fā)表語(yǔ)言為中文或者英語(yǔ)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)關(guān)文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③綜述、摘要、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

1.3文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 由2名研究者按照預(yù)定好的納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)與第3方商議后決定。首先閱讀題目及摘要進(jìn)行排除和納入，其次閱讀全文進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。納入研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入預(yù)先設(shè)計(jì)好的Excle表格，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：(1)基本資料：作者、發(fā)表年限、國(guó)家或地區(qū)、樣本量、隨訪時(shí)間、AF類型、AF復(fù)發(fā)檢查方法、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病)、AF類型等；(2)臨床結(jié)局指標(biāo)包括：LAVI、LAV/LAVI、AF復(fù)發(fā)率等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Newcastle-Ottawa quality assessment scale(NOS)評(píng)分表[5]，主要內(nèi)容為：(1)選擇偏倚(1～4分)，可比性(1～2分)，和利益沖突(1～3分)。納入的文獻(xiàn)NOS評(píng)分最高為9分，得分大于7分的文獻(xiàn)被認(rèn)為質(zhì)量較高，否則為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用STATA 12.0軟件進(jìn)行meta分析。對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2<50%或P>0.05被認(rèn)為研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；若I2>50%或P<0.05采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。對(duì)研究中報(bào)道的OR或RR值進(jìn)行合并，并根據(jù)合并值及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)判斷LAVI與AF復(fù)發(fā)率的關(guān)系。同時(shí)采用漏斗圖評(píng)估納入研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 按照文獻(xiàn)檢索策略，對(duì)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行全面檢索，共檢索文獻(xiàn)1273篇，采用Endnote X6進(jìn)行文獻(xiàn)去重648篇，閱讀題目及摘要排除495篇，調(diào)閱全文后排除117篇，最終納入13項(xiàng)研究[4，6-17]進(jìn)行meta分析。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征 納入的研究發(fā)表時(shí)間在2007-2019年?；仡櫺匝芯?篇，前瞻性研究6篇。來(lái)自亞洲的研究6篇，歐洲5篇，北美2篇。隨訪時(shí)間在6～36個(gè)月不等，多數(shù)研究采用超聲心動(dòng)圖的方法對(duì)AF進(jìn)行確診，RFA均采用環(huán)靜脈消融術(shù)，復(fù)發(fā)檢測(cè)方法采用Holter的研究有10篇，采用心電圖的有3篇。納入的研究NOS評(píng)分在8～9分之間，提示納入的研究質(zhì)量普遍較高。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3納入患者的基本特征 本研究共納入AF患者1519例，患者平均年齡在51.2～65.06歲，僅有1篇研究納入了長(zhǎng)期持續(xù)性AF的患者，其他研究均為陣發(fā)性或持續(xù)性AF的患者。部分研究未明確報(bào)道AF患者合并疾病，大部分研究納入的患者均合并有高血壓、糖尿病及冠心病。納入患者的基本特征見(jiàn)表2。

表2 納入患者的基本特征

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1LAVI的meta分析 納入的研究均報(bào)道了AF患者行RFA后LAVI值，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示I2=95.7%，P=0.000，提示研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示與RFA后未復(fù)發(fā)患者相比，復(fù)發(fā)患者平均LAVI更高(SMD=2.51, 95%CI: 1.61～3.41,P=0.001)，見(jiàn)圖2。

圖2 RFA后未復(fù)發(fā)患者與復(fù)發(fā)患者LAVI的meta分析

2.4.2LAV/LAVI的meta分析 納入的研究中6項(xiàng)報(bào)告了兩組LAV/LAVI的比值，研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示I2=21.9%，P=0.269，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，RFA后未復(fù)發(fā)患者與復(fù)發(fā)患者LAV/LAVI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.88, 95%CI: 2.68～3.10,P=0.001)，見(jiàn)圖3。

圖3 RFA后未復(fù)發(fā)患者與復(fù)發(fā)患者LAV/LAVI的meta分析

2.4.3發(fā)表偏倚評(píng)估 對(duì)納入的研究采用漏斗圖評(píng)價(jià)其發(fā)表偏倚，結(jié)果提示漏斗圖向尖端匯聚，提示本meta分析納入的研究不存在發(fā)表偏倚，即不存在陰性結(jié)果未被發(fā)表的情況，見(jiàn)圖4。

圖4 漏斗圖

3 討 論

AF是一種較為常見(jiàn)的心律失常，其極易導(dǎo)致心力衰竭等。AF發(fā)生后患者的血流動(dòng)力學(xué)明顯發(fā)生改變，心房?jī)?nèi)血液流動(dòng)緩慢并呈高凝狀態(tài)，進(jìn)而較易形成附壁血栓，脫落后可導(dǎo)致全身各個(gè)臟器的栓塞等嚴(yán)重后果[18]。采用藥物治療AF不良反應(yīng)大，療效一般[19]。自1998年Ha?ssaguerre等[20]發(fā)現(xiàn)肺靜脈異位興奮灶后，RFA治療AF被廣泛應(yīng)用于臨床，成為臨床電生理研究的熱點(diǎn)。研究證實(shí)，RFA治療AF可明顯改善患者生活質(zhì)量，提高生存率，臨床成功率可達(dá)80%[21]。然而研究結(jié)果表明，AF患者接受RFA后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，因此探索用于預(yù)測(cè)AF患者RFA后復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)指標(biāo)尤為重要。

近年來(lái)有研究報(bào)道顯示，LAVI可作為預(yù)測(cè)AF患者RFA后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，但研究結(jié)論尚不統(tǒng)一。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)納入的13項(xiàng)研究，1519例AF患者接受RFA后LAVI進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示與RFA后未復(fù)發(fā)患者相比，復(fù)發(fā)患者平均LAVI更高(SMD=2.51, 95%CI: 1.61～3.41,P=0.001)，同時(shí)RFA后未復(fù)發(fā)患者與復(fù)發(fā)患者LAV/LAVI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.88, 95%CI: 2.68～3.10,P=0.001)，提示AF患者接受RFA后密切監(jiān)測(cè)LAVI變化可有效評(píng)估其術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。RFA有助于改善AF患者心肌結(jié)構(gòu)，術(shù)后采用藥物干預(yù)可有效控制復(fù)發(fā)。LAVI可通過(guò)心臟彩色超聲簡(jiǎn)單易得，是衡量左房容積的可靠指標(biāo)，可作為評(píng)估RFA后AF復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)。AF患者左心房的收縮節(jié)律發(fā)生明顯的紊亂，主要表現(xiàn)為心房順應(yīng)性增加及心房收縮功能喪失，同時(shí)左心房出現(xiàn)組織重構(gòu)、電重構(gòu)和離子通道重構(gòu)等，心房肌不應(yīng)期進(jìn)行性縮短，心房不同區(qū)域的激動(dòng)傳導(dǎo)減慢，正常心肌不應(yīng)期適應(yīng)性調(diào)節(jié)喪失，使AF更容易維持和誘發(fā)[4，22]。左心房增大，LAVI發(fā)生明顯變化，RFA后AF復(fù)發(fā)率增加，這是二者相關(guān)性的內(nèi)在原因。

盡管本研究采用meta分析的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，但依舊存在以下局限性：(1)本meta分析納入的研究中基于前瞻性設(shè)計(jì)的較少，未來(lái)研究應(yīng)開(kāi)展更多大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)本研究?jī)H納入了英文和中文發(fā)表的研究，其他語(yǔ)言發(fā)表的文獻(xiàn)未被納入，可能存在部分研究結(jié)果未被納入的可能；(3)本meta分析納入的研究對(duì)于RFA采用的具體方法、復(fù)查間隔時(shí)間未明確報(bào)道，這些因素可能會(huì)對(duì)LAVI判斷AF患者RFA后復(fù)發(fā)準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。

綜上所述，與AF患者RFA后未復(fù)發(fā)的患者相比，復(fù)發(fā)的患者平均LAVI更高，其可作為評(píng)估AF患者接受RFA后復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)。結(jié)論仍需更多多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。