劉麗芳，王曉彤，李 卓，楊 儒，劉 華

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(甘肅省人民醫(yī)院)， 甘肅 蘭州 730000； 2. 張掖市第二人民醫(yī)院 普外二科，甘肅 張掖 734000；3. 甘肅省人民醫(yī)院 呼吸與急危重癥科，甘肅 蘭州 730000)

布氏桿菌病是由布氏桿菌感染引起的一種人畜共患的傳染性疾病，在我國具有區(qū)域聚集性，西北地區(qū)多見，尤其在牧區(qū)。全世界每年報(bào)告的布氏桿菌病病例超過50萬例，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2014-2016年布氏桿菌病發(fā)病率平均為36.01/10萬[1]，好發(fā)于40歲以上男性[2]。牛、羊、豬為主要傳染源，侵犯骨骼可引起布氏桿菌病性脊柱炎(brucellar spondylitis，BS)，常侵及脊柱、椎間盤、椎旁組織，并以腰椎受累最為常見。BS的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、腰背痛、肢體麻木、乏力等，極易漏診、誤診，需盡早明確診斷，以免影響預(yù)后。本文回顧性分析甘肅省人民醫(yī)院2015—2022年收治的13例BS患者的臨床資料、治療及預(yù)后，旨在提高早期診斷率，減少誤診。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2015-2022年就診于甘肅省人民醫(yī)院的BS患者13例，其中男性9例(78.5%), 女性4例(11.5%)，年齡28～83歲, 平均56歲。所有患者均符合BS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①布氏桿菌病流行病學(xué)史；②臨床表現(xiàn)：布氏桿菌病全身中毒表現(xiàn)及BS局部癥狀；③影像學(xué)檢查脊柱受累；④?？茖?shí)驗(yàn)室檢查：一項(xiàng)或多項(xiàng)陽性；符合以上4條即可診斷BS。

1.2方法 回顧性分析13例患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室資料(白介素-6、紅細(xì)胞沉降率、抗體檢測等)、病理學(xué)資料、治療及其預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn)及病程 13例BS患者中腰背部疼痛13例(100.0%)，發(fā)熱8例(61.5%)，肢體麻木5例(38.5%)，出汗3例(23.1%)，疲勞1例(0.08%)；四肢放射性疼痛8例(下肢放射痛8例，上肢放射痛1例)。從癥狀出現(xiàn)到明確診斷時(shí)間為4天～2年。見表1。

表1 納入患者的臨床表現(xiàn)及病程

2.2實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)資料 13例BS患者中紅細(xì)胞沉降率升高13例(100.0%)，白介素-6升高13例(100.0%)，血培養(yǎng)陽性2例(15.4%)。所有患者均行磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)檢查，結(jié)果顯示，受累部位為腰椎13例，頸椎1例，胸椎1例。見表2。

表2 納入患者的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)資料

2.3治療及預(yù)后 參照2018版布氏桿菌病診療專家共識(shí)[4]，11例患者對(duì)癥給予內(nèi)科保守治療，2例給予外科手術(shù)+術(shù)后藥物聯(lián)合治療。預(yù)后好轉(zhuǎn)12例，復(fù)發(fā)1例，見表3。

表3 納入患者的治療及預(yù)后

3 討 論

布氏桿菌病，又稱為波狀熱，是一種人畜共患傳染性疾病，于1932 年由 Kulowski和 Vinke 首次提到[5]。病因主要是食用感染布氏桿菌的牛羊豬等動(dòng)物，以及服用未經(jīng)消毒的牛奶，也可經(jīng)呼吸道和結(jié)膜、破損的皮膚以及吸入含有病原菌的空氣而感染，在極少數(shù)情況下，可通過性接觸在人與人之間傳播。脊柱是布氏桿菌感染最常受累的部位，發(fā)生率為2%～54%[6], 主要發(fā)生在腰椎, 若不及時(shí)診治，可導(dǎo)致癱瘓。BS發(fā)病率逐年增加，已成為影響人類健康的主要問題之一。

BS常見臨床表現(xiàn)為肌肉、骨骼關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、盜汗、乏力。國內(nèi)某研究對(duì)120例BS患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)疼痛率高達(dá)94.2%[7]。本研究共納入BS患者13例，所有患者均出現(xiàn)腰背部疼痛，與上述研究結(jié)果基本一致。輔助檢查主要包括實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，一般實(shí)驗(yàn)室檢查包括紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及白介素-6, 但均缺乏特異性。BS特異性相關(guān)血清學(xué)檢查常用虎紅平板凝集試驗(yàn)(rose-bengal plate test, RBPT)和試管凝集試驗(yàn)(standard tube agglutination test，SAT)，上述兩種試驗(yàn)出現(xiàn)一種及以上陽性可提示布氏桿菌病，可作為大面積篩查手段，但是不能作為確診依據(jù)。國內(nèi)外大量研究證實(shí)，MRI在診斷、協(xié)助診治BS方面具有重要參考價(jià)值[8], 其敏感度、特異度均較高，且可直觀反映早期脊柱、椎旁軟組織病變[9]。早期脊柱、椎旁軟組織病主要為椎體破壞，椎間隙變窄或消失，周圍軟組織損傷, 形成椎旁膿腫；T1加權(quán)成像序列上椎體信號(hào)強(qiáng)度降低、終板清晰度喪失，T2加權(quán)成像序列上椎體、椎間盤信號(hào)增加[5]。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，MRI對(duì)BS的早期影像學(xué)檢查比X線、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)具有明顯優(yōu)勢[10]。BS病程較長, 39.64%病程在1年以上, 部分患者病程在2～3年以上[11]，本研究中病程最短4天，考慮患者可能早期對(duì)不適癥狀未予以重視。

BS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀及體征、血清學(xué)檢查及影像學(xué)檢查, 以進(jìn)一步提高診斷率[12]。培養(yǎng)出病原菌是診斷布氏桿菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，但易受多因素干擾，本文血培養(yǎng)陽性僅2例，考慮與采血前使用抗生素、培養(yǎng)時(shí)間較短有關(guān)。紅細(xì)胞沉降率、白介素-6對(duì)BS的診斷無特異性，可用于評(píng)估病情及協(xié)助診治。布氏桿菌感染機(jī)體后，最先感染的椎體為供血豐富的椎體終板，因此脊柱MRI極為重要[13]。BS極易誤診，本研究中多例患者既往于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷脊柱結(jié)核或于甘肅省人民醫(yī)院初步診斷考慮脊柱結(jié)核，因此需與以下疾病相鑒別：(1)脊柱結(jié)核：發(fā)熱多為午后低熱，常伴盜汗，椎體骨質(zhì)及椎間盤破壞嚴(yán)重，膿腫形成，呈“寒性膿腫”，壁薄而光滑，缺乏紅腫熱痛等急性炎癥表現(xiàn)，病灶病理可見大量干酪樣壞死、結(jié)核性肉芽腫性炎，椎旁肌疼痛攣縮較輕[14]；(2)化膿性脊柱炎：常見病因?yàn)榻瘘S色葡萄球菌感染，椎間盤嚴(yán)重破壞；多為脊柱單節(jié)段病變，以椎間盤破壞為主，膿腫表現(xiàn)為局限性，壁厚且不規(guī)則[15]。BS的治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程。世界衛(wèi)生組織建議多西環(huán)素聯(lián)合鏈霉素或多西環(huán)素聯(lián)合利福平治療6周[16]。針對(duì)累及鄰近組織、形成椎旁膿腫和硬膜外間隙的復(fù)雜BS患者，國外學(xué)者建議對(duì)BS合并椎旁膿腫患者長期給予三聯(lián)抗生素治療方案，至少24周，此方案治愈率高、較少復(fù)發(fā)[17]。BS療程應(yīng)長于無脊柱病變的患者，指南推薦至少3個(gè)月，但具體療程仍存在爭議。本研究治療方案多采用多西環(huán)素聯(lián)合利福平，療程多為4～6個(gè)月，半年隨訪只有1例復(fù)發(fā)。當(dāng)患者出現(xiàn)內(nèi)科治療無效、脊髓受壓、膿腫形成時(shí)可考慮手術(shù)治療，本研究中行外科手術(shù)治療2例，術(shù)后常規(guī)口服二聯(lián)藥物，恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。

在臨床工作中，針對(duì)長期腰背部不適患者需考慮BS，布氏桿菌可侵及全身組織、器官，且病情進(jìn)展迅速、破壞力強(qiáng)、致殘率高[3]。此外，BS極易誤診，因此對(duì)于類似BS臨床表現(xiàn)的患者，尤其是在布氏桿菌病流行地區(qū)，應(yīng)盡早采用血清學(xué)試驗(yàn)篩查布氏桿菌以及行MRI檢查，以免延誤治療，避免病情進(jìn)一步進(jìn)展。