王小欽，周有峰，林濱榕

(福建省婦幼保健院 兒科，福建 福州 350001)

急性腦炎是由于腦實質(zhì)直接感染等引起的腦部炎癥，而腦病是指伴有或不伴有腦組織炎癥的精神狀態(tài)改變的臨床狀態(tài)。因病毒感染引起的急性腦炎與急性腦病臨床癥狀存在重疊，常表現(xiàn)為發(fā)熱、持續(xù)性抽搐、意識障礙等，臨床上有時鑒別困難，導(dǎo)致診斷混淆。急性腦炎/腦病(acute encephalitis/encephalopathy，AE)包含了這兩種狀態(tài)，而無需行侵入性病理學(xué)檢查[1]，即包括各種病毒性腦炎及病毒感染相關(guān)的腦病，如流感相關(guān)腦病、急性壞死性腦病等。AE患兒病情輕重不等，預(yù)后亦存在差異，輕者多預(yù)后良好，重者則可導(dǎo)致癲癇、肢體癱瘓、聽力和(或)視力障礙、意識狀態(tài)異常等，甚至死亡。在AE患兒中，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和死亡常在感染癥狀出現(xiàn)后的早期發(fā)生。因此，AE的及時診斷和干預(yù)是必不可少、十分重要的。

目前與AE相關(guān)的常見病原體為單純皰疹病毒、流感病毒，其他病原體還包括腸道病毒71型、人類皰疹病毒6/7型、諾如病毒、輪狀病毒和腺病毒等[2-3]。既往研究表明，約50%的AE患者的病原體未知[4]。然而，無論是否有已證實的病原體，影響AE預(yù)后的早期因素仍尚未完全明確。本研究通過分析福建省婦幼保健院兒科住院治療臨床確診為AE患兒的臨床資料，探究影響AE患兒預(yù)后的因素，旨在早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良高風(fēng)險患兒并采取干預(yù)措施，以改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究為回顧性研究，納入2018年6月1日至2021年5月30日于福建省婦幼保健院兒科住院治療臨床確診為AE的患兒105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)以下ICD-10 編碼確定AE[3]：A86.X00(病毒性腦炎)、B00.400(皰疹病毒性腦炎)、A85.00(腸病毒性腦炎)、A85.100(腺病毒性腦炎)、B25.801(巨細(xì)胞病毒性腦炎)、J10.800(流行性感冒性腦炎)、F05.902(急性腦病綜合征)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時年齡小于1個月，以避免患有無法識別的先天性疾病(例如代謝紊亂)者；②從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院資料不全的患者；③入院后7天內(nèi)轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院，臨床結(jié)局難以判斷。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦病為精神意識狀態(tài)改變持續(xù)>24 h，包括意識水平下降或改變、嗜睡或人格改變，排除外傷性、代謝性、腫瘤、乙醇濫用、膿毒癥及其他非感染性原因[5]。

腦炎采用國際腦炎協(xié)作組的標(biāo)準(zhǔn)[6]，主要標(biāo)準(zhǔn)(必須有)：(腦病表現(xiàn))持續(xù)24 h以上的意識障礙。次要標(biāo)準(zhǔn)：①明確記錄的發(fā)熱，體溫≥38 ℃：起病前或后72 h內(nèi)；②全面性或局灶性癲癇發(fā)作：不能用既往已存在的發(fā)作性疾病完全解釋；③新出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；④腦脊液(CSF)：有核細(xì)胞計數(shù)>5×106/L；⑤神經(jīng)影像學(xué)檢查：新發(fā)腦實質(zhì)異常[4]；⑥腦電圖(EEG)：符合腦炎改變，且無其他可解釋的原因；⑦除外各種腦病。以上有2條為可能腦炎；≥3條為很可能腦炎；確診需要有病原學(xué)證據(jù)。

1.3預(yù)后 預(yù)后不良為出現(xiàn)以下情況：①住院死亡；②住院期間需要進(jìn)行氣管切開；③出院時需進(jìn)行胃腸內(nèi)管飼；④需要在出院后進(jìn)行身體康復(fù)治療；⑤難治性癲癇：正確服用兩種及以上抗癲癇藥物仍不能維持無發(fā)作。預(yù)后良好：無上述不良結(jié)局。

1.4方法 收集患兒的臨床資料，依據(jù)預(yù)后分為預(yù)后不良組(n=34)和預(yù)后良好組(n=71)。采用多因素Logistic回歸分析影響AE不良預(yù)后的因素。

2 結(jié) 果

2.1患兒臨床表現(xiàn) 共納入AE患兒105例，男性66例，女性39例，年齡為6個月～15歲，中位年齡為3.3歲?；純号R床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、頭痛、驚厥、意識障礙、嘔吐、精神行為異常等癥狀，見表1。

表1 患兒臨床表現(xiàn)

2.2預(yù)后 105例AE患兒中預(yù)后不良34例(32.4%)，其中院內(nèi)死亡5例(4.8%)，出院時需氣管切開、胃腸內(nèi)管飼、需要康復(fù)治療或需口服2種及以上抗癲癇藥的難治性癲癇共29例；預(yù)后良好患兒71例(67.6%)。經(jīng)病原學(xué)檢查證實感染病原以皰疹病毒和流感病毒為主，其中單純皰疹病毒17例(16.2%)，流感病毒12例(11.4%)，人皰疹病毒6/7型9例(8.6%)，腸道病毒8例(7.6%)，水痘帶狀皰疹病毒2例(1.9%)，巨細(xì)胞病毒1例(0.9%)，56例(53.3%)病原未明確。

2.3影響AE患兒預(yù)后的單因素分析 兩組入住PICU、發(fā)熱持續(xù)時間、驚厥發(fā)作次數(shù)、呼吸衰竭及臟器功能損傷差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 影響 AE患兒預(yù)后的單因素分析[例(%)]

2.4影響AE患兒預(yù)后的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，預(yù)后是否良好作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：發(fā)熱持續(xù)時間>5天、驚厥發(fā)作≥3次、合并呼吸衰竭及臟器功能損傷是影響AE不良預(yù)后的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 影響AE患兒預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

AE是以精神和意識障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致神經(jīng)元損害及神經(jīng)組織病變，嚴(yán)重病例可并發(fā)休克、多器官功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等，甚至危及生命。AE多以兒童為主，在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率和病死率，不同地區(qū)AE的病原體也不同[7]，生活方式、生態(tài)環(huán)境、免疫接種、檢測方法等均是影響AE的流行病學(xué)因素[8]。

AE患兒早期常表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咽痛、頭痛、嘔吐、精神障礙、運動障礙、意識障礙等，嬰兒可出現(xiàn)前囟隆起，由于受致病強度、受累部位的不同等多種因素的影響，即使是同種病毒所引起的感染臨床表現(xiàn)也不完全一樣，且容易與其他疾病相混淆[9]。本研究中多數(shù)患兒表現(xiàn)出發(fā)熱、頭痛、驚厥、意識障礙及嘔吐等癥狀。當(dāng)臨床上患兒以發(fā)熱、抽搐及迅速出現(xiàn)的意識障礙為主要表現(xiàn)時應(yīng)需高度警惕AE，尤其是流感相關(guān)性腦病的可能[10]，但具體的診斷還需結(jié)合相關(guān)實驗室指標(biāo)及檢查、排除其他原因腦病。

AE常見的病原體包括皰疹病毒、流感病毒、人類腸道病毒等，其中病毒性腦炎以單純皰疹病毒、腸道病毒最常見[11]，而急性壞死性腦病最常見病毒為流感病毒、人皰疹病毒6型[12]。本研究中最常見的病原體是單純皰疹病毒，其次是流感病毒，人皰疹病毒6/7型，腸道病毒，但仍有53.3%病原體未明，無法進(jìn)一步探究病原體與預(yù)后的關(guān)系。既往研究結(jié)果表示，約50%的AE沒有明確的病原體[4]，與本研究結(jié)果基本一致，病原體識別率可能與實驗室檢測方法的差異有關(guān)。雖然病原體具有差異性，但兒童的免疫力較差，病毒可較輕易地從呼吸道和胃腸道進(jìn)入機(jī)體，再透過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而對腦實質(zhì)造成損害，有些病毒具有進(jìn)入大腦并對腦實質(zhì)造成直接損傷的能力，而有的病毒則激活攻擊中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥細(xì)胞[13]。

本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，32.4%的AE患兒有不良結(jié)局，4.8%的AE患兒死亡，均高于既往研究中的數(shù)據(jù)[不良結(jié)局(21.6%)、死亡率(2.6%)][1]，分析可能與不良預(yù)后的定義、納入標(biāo)準(zhǔn)、樣本量不同有關(guān)。在這種情況下，我們分析了幾個可用于評估預(yù)后的因素：入住PICU、發(fā)熱持續(xù)時間、驚厥發(fā)作次數(shù)、合并呼吸衰竭及臟器功能損傷。預(yù)后不佳的AE患兒可能存在嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或驚厥持續(xù)狀態(tài)或伴有呼吸障礙導(dǎo)致入住PICU的風(fēng)險增高。本研究結(jié)果顯示，發(fā)熱持續(xù)時間>5天為影響AE預(yù)后不良的獨立危險因素之一，如果炎癥損傷丘腦下部，可能會出現(xiàn)超高熱等體溫調(diào)節(jié)障礙的表現(xiàn)，但由于退熱藥物的應(yīng)用，對熱峰尚不能明確。癲癇發(fā)作頻繁，AE預(yù)后不良發(fā)生率越高。此外，呼吸衰竭、臟器功能損傷同樣是影響AE預(yù)后不良的獨立危險因素, 與胡文靜等[14]、張方方[15]研究結(jié)果相似。因此，盡早控制患兒驚厥、糾正呼吸衰竭及保護(hù)臟器功能有利于患兒預(yù)后，并減少后遺癥的發(fā)生。

綜上，AE患兒預(yù)后不良與發(fā)熱持續(xù)時間長、驚厥次數(shù)多、合并呼吸衰竭及臟器功能損傷密切相關(guān)，臨床早期發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險患兒并及時給予針對性干預(yù)措施可改善患兒的預(yù)后。