張燕姍，王君霞，唐玥，羅昌玉，潘靚，黃仕瓊

(1.中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科，四川 成都 610000；2.西昌市人民醫(yī)院兒科，四川 西昌 615000)

肺炎支原體是小兒呼吸道感染常見病原體。支原體肺炎在學(xué)齡兒童中并不少見[1-4]，輕癥預(yù)后良好，但重癥病情進(jìn)展迅速，除了引起肺部急性炎癥外，還會(huì)影響心血管、消化、泌尿等系統(tǒng)的功能。其中，心肌損傷的發(fā)生率較高，尋找支原體肺炎患兒心肌損傷的影響因素及標(biāo)志物是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[5-9]。P-選擇素(P-selectin，PS)屬黏附分子家族，主要功能是介導(dǎo)炎癥細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞表面的滾動(dòng)及與血小板的黏附，參與了體內(nèi)炎癥、血栓形成、免疫反應(yīng)等多個(gè)病理生理過程[10-12]。本研究旨在探討小兒支原體肺炎血清P-選擇素(PS)水平與心肌損害的相關(guān)性，分析其對(duì)支原體肺炎患兒合并心肌損害的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的100例支原體肺炎患兒為研究對(duì)象，根據(jù)疾病進(jìn)程分為心肌損害組(n=25)與無心肌損害組(n=75)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X片、支原體抗體等確診為支原體肺炎，符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版[13]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院1周內(nèi)未發(fā)現(xiàn)其他病原體感染；(2)年齡≤12歲；(3)既往無反復(fù)呼吸道感染、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾??；(4)臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)支原體肺炎處于恢復(fù)期時(shí)入院；(2)支原體肺炎發(fā)生前已有先天性心臟病、心力衰竭、心肌炎等心血管系統(tǒng)疾病；(3)入院前已接受過保護(hù)心肌的相關(guān)治療；(4)合并消化、血液、泌尿等其他系統(tǒng)嚴(yán)重的原發(fā)疾病。

1.2 方法

1.2.1 心肌損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)活動(dòng)后有胸痛、胸悶、乏力等不適；(2)血心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)或心肌肌鈣蛋白I(cTnI)等心肌酶譜升高；(3)以R 波為主，且≥兩個(gè)主要導(dǎo)聯(lián)的ST-T段改變持續(xù)至少3 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)支原體肺炎患兒臨床特征：包括性別、年齡、住院天數(shù)及血清學(xué)指標(biāo)[PS、cTnI、CK-MB、白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)]；(2)患兒臨床特征指標(biāo)對(duì)心肌損害發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值；(3)影響支原體肺炎患兒心肌損害發(fā)生的因素；(4)患兒臨床特征指標(biāo)與患兒心肌損害發(fā)生的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床特征比較

心肌損害組患兒血清PS、CK-MB、cTnI、CRP、PCT水平、住院天數(shù)高于無心肌損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床特征比較

2.2 患兒臨床指標(biāo)對(duì)心肌損害發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示，cTnI對(duì)心肌損害發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，其次是PS、CK-MB、CRP、PCT，年齡與WBC的診斷價(jià)值最低。見表2。

表2 患兒臨床特征指標(biāo)對(duì)心肌損害發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.3 影響支原體肺炎患兒心肌損害發(fā)生的因素分析

以全部患兒是否發(fā)生心肌損害為因變量，回歸分析顯示，PS、PCT是支原體肺炎患兒并發(fā)心肌損害的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

2.4 患兒臨床指標(biāo)與患兒心肌損害發(fā)生的關(guān)系

相關(guān)性分析顯示，支原體肺炎患兒住院天數(shù)及血清PS水平與心肌損害發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05)。

3 討論

支原體肺炎是一種由肺炎支原體引起的急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病。支原體是在非典型性肺炎中較為常見，約占全部肺炎的1/10，尤其在兒童肺炎中多見。多數(shù)支原體感染為自限性，積極治療后效果理想，但也有少數(shù)嚴(yán)重的支原體肺炎可引起心肌損傷等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。心肌損傷是支原體肺炎患兒的嚴(yán)重合并癥之一，發(fā)生機(jī)制截至目前仍不確定，可能與自身免疫功能紊亂有關(guān)。支原體侵入呼吸系統(tǒng)的同時(shí)也可能活化了一系列自身抗體，并與心肌細(xì)胞內(nèi)的抗原相互作用，導(dǎo)致心肌損傷。目前臨床上主要通過臨床癥狀體征、心電圖、心肌酶譜等進(jìn)行綜合評(píng)估，但缺乏早期的預(yù)警指標(biāo)。近年來較多研究在尋找新的心肌損害標(biāo)志物，以幫助早期防治[14-16]。何桂華等[15]研究表明，合并心肌損害的支原體肺炎患兒血清超敏C反應(yīng)蛋白水平明顯高于心肌無損害者，提示其可作為評(píng)估支原體肺炎并發(fā)心肌損害及其預(yù)后的參考指標(biāo)。

黏附分子是介導(dǎo)細(xì)胞之間及細(xì)胞與細(xì)胞基質(zhì)之間相互結(jié)合的重要細(xì)胞表面受體，包括選擇素、整合素等多個(gè)家族，前者主要介導(dǎo)中性粒細(xì)胞在血管內(nèi)皮細(xì)胞上的滾動(dòng)，從而參與了中性粒細(xì)胞在炎癥部位的黏附、移行及聚集。PS是選擇素家族中研究較多的成員[17-21]，主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)，與過度炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答、高凝狀態(tài)等有關(guān)，在重癥支原體肺炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。首都兒科研究所近期一項(xiàng)納入87例支原體肺炎患兒的研究[22]表明，PS在重癥支原體肺炎患兒過度炎癥反應(yīng)過程中可能發(fā)揮重要作用，對(duì)早期識(shí)別有較好提示價(jià)值。近年來也有研究[23]發(fā)現(xiàn)，PS與心肌缺血有關(guān)，急性心肌梗死患者的血清PS水平與PCI后TIMI血流分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，對(duì)術(shù)后主要不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較好的預(yù)測(cè)效能(AUC=0.819)，有望輔助臨床制定針對(duì)性防治方案。本研究結(jié)果顯示，支原體肺炎患兒心肌損害發(fā)生率達(dá)26.0%；與無心肌損害者相比，心肌損害患兒血清PS水平更高(P<0.05)，對(duì)心肌損害具有較高的診斷價(jià)值。回歸分析結(jié)果顯示，PS、PCT是支原體肺炎患兒發(fā)生心肌損害的獨(dú)立影響因素(P<0.05)；相關(guān)性分析顯示，血清PS水平與心肌損害呈正相關(guān)(P<0.05)，原因可能是PS在心肌缺血、炎癥反應(yīng)等刺激下，迅速移行到血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面，介導(dǎo)了中性粒細(xì)胞的滾動(dòng)、黏附并活化，活化的中性粒細(xì)胞釋放了超氧陰離子、TXA2、彈性蛋白酶等引起心肌損傷。

綜上，支原體肺炎患兒血清PS水平對(duì)心肌損害的發(fā)生有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床應(yīng)加強(qiáng)其水平的監(jiān)測(cè)。