劉麗，夏明月，劉靈，黃偉，李明麗

(秦皇島市第一醫(yī)院兒科，河北 秦皇島 066600)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)在兒童時(shí)期較為常見，是全世界導(dǎo)致兒童死亡的重要原因[1-2]。CAP為肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)部位急性感染，可引起機(jī)體發(fā)生不同程度缺氧及感染中毒等癥狀，易引發(fā)低氧血癥等并發(fā)癥，從而加重患者病情，且部分重癥患兒易發(fā)生慢性氣道疾病，嚴(yán)重影響患兒生命質(zhì)量及安全。CAP可由多種微生物引起，其中以病毒及細(xì)菌感染最為常見[3]。但感染原因會(huì)隨季節(jié)等因素而有所變化，若不確定患兒發(fā)病原因，則會(huì)造成抗菌藥物使用不正確或不合理，影響治療療效，增加治療成本。因此，需對CAP患兒發(fā)病原因進(jìn)行了解，明確重癥高危因素，從而做到合理治療及預(yù)防[4]。雖然CAP已是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，但現(xiàn)階段對本地區(qū)CAP患兒不同季節(jié)發(fā)病臨床特征的研究甚少。本研究旨在探討本地區(qū)兒童CAP的發(fā)病特點(diǎn)及導(dǎo)致重癥的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月1日至2020年1月31日秦皇島市第一醫(yī)院收治的480例CAP患兒為研究對象，根據(jù)發(fā)病季節(jié)不同分為春季發(fā)病組(n=156)、夏季發(fā)病組(n=72)、秋季發(fā)病組(n=92)及冬季發(fā)病組(n=160)。春季發(fā)病組中，男性80例，女性76例；年齡(4.68±2.18)歲；病程(3.49±1.11) d。夏季發(fā)病組中，男性34例，女性38例；年齡(4.42±2.27)歲；病程(3.28±1.23)d。秋季發(fā)病組中，男性44例，女性48例；年齡(4.10±2.37)歲；病程(3.28±1.20)d。冬季發(fā)病組中，男性80例，女性80例；年齡(4.59±2.21)歲；病程(3.38±1.14)d。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。4組患兒性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒家屬知情同意；(2)患兒年齡<15歲；(3)患兒治療依從性較好；(4)符合兒童社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒免疫缺陷病患者；(2)患有癲癇及腦性癱瘓者；(3)合并支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥者；(4)未行病原學(xué)檢查者。

1.2 方法

CAP診斷參考《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》[5]標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀：患兒以發(fā)熱、咳嗽和(或)伴有喘息為主要表現(xiàn)；(2)患兒以呼吸增快及濕性啰音為主要體征，可伴隨支氣管肺炎無啰音；患兒呼吸增快，且隨著患兒病情加重，可出現(xiàn)鼻扇及呼吸淺快等體征；(3)影像學(xué)檢查：進(jìn)行胸片檢測，若胸片結(jié)果與臨床癥狀不一致，則需行CT檢測，此外，當(dāng)患兒疑似肺部腫瘤或畸形等，則需行胸部增強(qiáng)CT檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)患兒年齡分布。(2)各組患兒病原學(xué)特征及不同年齡患兒病原學(xué)分布特征：包含肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡塔莫拉菌及其他細(xì)菌；流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒及其他病毒；非典型微生物感染為肺炎支原體。(3)各組患兒炎性因子水平：抽取患兒入院時(shí)靜脈血3 mL，靜置后離心，取上清液測定C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及白細(xì)胞(WBC)。CRP測定試劑盒(上?？道噬锟萍加邢薰?，貨號：KL-CRP-Hu)；PCT測定試劑盒(武漢菲恩生物科技有限公司，貨號：EH0341)；全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(艾康生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))。(4)影響患兒癥狀程度的因素：包括單因素及多因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組患兒年齡分布比較

各組患兒年齡分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患兒年齡分布比較(例)

2.2 不同年齡患兒病原學(xué)分布特征

不同年齡患兒病原學(xué)分布特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同年齡患兒病原學(xué)分布特征比較(株)

2.3 各組患兒病原學(xué)特征比較

冬季發(fā)病組患兒肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌檢出率高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；春季發(fā)病組患兒黏膜炎莫拉菌檢出率高于其他3組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他種類病毒及細(xì)菌檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患兒病原學(xué)特征比較(株)

2.4 各組患兒炎性因子水平比較

各組患兒CRP、PCT及WBC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組患兒炎性因子水平比較

2.5 影響患兒癥狀程度的單因素分析

480例患兒中，輕癥184例，重癥296例。單因素分析結(jié)果顯示，輕癥患兒與重癥患兒性別、是否貧血、是否營養(yǎng)不良、是否有既往感染史、是否為早產(chǎn)、父母是否吸煙、是否有住院史、CRP、PCT及WBC水平等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 影響患兒癥狀程度的單因素分析

2.6 影響患兒癥狀程度的多因素分析

以患者癥狀程度作為因變量，進(jìn)行賦值：輕癥為0，重癥為1；以性別、是否貧血、是否營養(yǎng)不良、是否有既往感染史、是否為早產(chǎn)、父母是否吸煙、是否有住院史、CRP、PCT及WBC水平作為協(xié)變量，進(jìn)行賦值：男性為1，女性為0；不貧血為0，貧血為1；營養(yǎng)正常為0，營養(yǎng)不良為1；無既往感染史為0，有既往感染史為1；非早產(chǎn)為0，早產(chǎn)為1；父母不吸煙為0，父母吸煙為1；無既往住院史為0，有既往住院史為1?；貧w分析結(jié)果顯示，CRP、PCT、WBC、是否貧血、是否營養(yǎng)不良、是否有既往感染史、是否為早產(chǎn)、父母是否吸煙及是否有住院史是影響患兒癥狀程度的主要因素(P<0.05)。見表6。

表6 影響患兒癥狀程度的多因素分析

3 討論

CAP可由多種病原微生物引起，其中以細(xì)菌、病毒和支原體最為常見，但因地域、經(jīng)濟(jì)、發(fā)病季節(jié)、文化以及衛(wèi)生環(huán)境等存在較大差異[6]。早期判斷識別髙?；純?，并及時(shí)治療，對改善預(yù)后有重要意義。

有研究[7]表明，CRP、PCT及WBC等水平會(huì)在重癥患兒體內(nèi)大量升高。CRP為判斷患兒病情輕重及治療反應(yīng)中較常用指標(biāo)，其在患兒發(fā)病1～3 d內(nèi)升高，則可提示患病原因與細(xì)菌感染有關(guān)，此外其水平升高程度與患兒病程程度相關(guān)[8-9]。PCT為實(shí)驗(yàn)室經(jīng)典炎癥指標(biāo)，其水平升高，意味著機(jī)體處于炎癥狀態(tài)。陳婧等[10]研究表明，PCT在病毒感染時(shí)，其水平升高不明顯，故在判斷是否為病毒感染方面有一定價(jià)值。有多項(xiàng)研究[11-12]表明，機(jī)體內(nèi)WBC水平會(huì)隨患者病癥程度加深而升高。此外，其在細(xì)菌感染患兒機(jī)體內(nèi)水平更高。

郭曉蘅等[13]研究表明，1歲以下兒童CAP患病率較高，與本研究結(jié)果相悖，原因可能為納入對象例數(shù)較少，結(jié)果可能存在偏倚，亦或是本地區(qū)新生兒較少。另外，各年齡患兒病原學(xué)特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明各年齡患兒感染原因大致相同。其次，冬季發(fā)病組患兒肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌檢出率較其他3組高(P<0.05)；春季發(fā)病組患兒黏膜炎莫拉菌檢出率較其他3組高(P<0.05)，其他病毒及細(xì)菌檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及黏膜炎莫拉菌為CAP主要感染原因。黃海等[14]研究結(jié)果亦證實(shí)肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌為主要感染原因，故在春季收治患兒時(shí)，應(yīng)注重黏膜炎莫拉菌檢測，冬季時(shí)應(yīng)注重肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌檢測，從而提高檢測效率。此外，各組患兒CRP、PCT及WBC水平差異無明顯意義CAP，但重癥患者該類指標(biāo)水平更高，原因可能為各季節(jié)患者包含病毒感染及細(xì)菌感染，亦包含輕癥患兒及重癥患兒，故結(jié)果對比不明顯，而重癥患兒機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)程度高，故刺激大量炎性介質(zhì)釋放，從而造成CRP、PCT及WBC水平更高。Logistics分析結(jié)果顯示，CRP、PCT、WBC、是否貧血、是否營養(yǎng)不良、是否有既往感染史、是否為早產(chǎn)、父母是否吸煙及是否有住院史是影響患兒癥狀程度的主要因素，與倪鑫[5]研究結(jié)果相似，原因可能為貧血、營養(yǎng)不良患兒及早產(chǎn)患兒機(jī)體抵抗力較差，故感染后更易導(dǎo)致病癥程度加深，同時(shí)兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，故有既往感染史及住院史患兒，因反復(fù)發(fā)作對機(jī)體損害較大，則更易加深病癥程度，而CRP、PCT及WBC水平較高，則提示患兒機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)劇烈，從而將造成機(jī)體受損程度進(jìn)一步加深，此外患兒父母吸煙，將促使患兒吸入過多二手煙，從而對患兒肺部造成進(jìn)一步損害，故對于該類患兒，需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行針對性治療。

綜上，兒童CAP冬春季主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、黏膜炎莫拉菌；夏秋季肺炎支原體有上升趨勢且部分合并細(xì)菌感染；兒童重癥CAP主要病原體為肺炎支原體及肺炎鏈球菌，且機(jī)體內(nèi)炎性因子水平較高；貧血、營養(yǎng)不良、有既往感染史、早產(chǎn)、有住院史及各炎性因子水平較高是導(dǎo)致CAP患兒出現(xiàn)重癥的主要因素，臨床需對該類患兒進(jìn)行針對預(yù)防和治療。